Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Nutritionsbehandling vid hemodialys
Författare , www.drf.nu/njurmedicin /
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-10-28
Specialitet Nefrologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Behandling med hemodialys (HD) 2-4 gånger per vecka påverkar både näringsintaget och näringsbehovet. Vid dialysstart ses vanligtvis en förbättring av nutritionsstatus (ökat intag, normaliserade nutritionsmarkörer och kroppssammansättning), men efterhand sker förändringar. Metabola störningar orsakade av njursvikten kompenseras inte fullt ut av hemodialysen; framför allt uppstår vätske- och elektrolytrubbningar. Dialysbehandlingen har en katabol inverkan på kroppen och energiförbrukningen ökar. Dessutom förloras aminosyror, peptider, kolhydrater, vitaminer och spårämnen.

Nutritionsbehandling vid HD syftar till att kompensera för dialysbehandlingens inverkan på näringsintag och näringsbehov. Nutritionsbehandling kan försvåras och dess effekt minska vid samtidig multisjuklighet, undernäring och inflammation.

Följande riktlinjer är generella för patienter med HD 2-4 ggr/vecka. Riktlinjerna kan behöva anpassas ytterligare för vissa patientgrupper, exempelvis diabetiker och patienter med hjärtsvikt.


 

BEHANDLING
 

Rekommendationer
 

Energi< 70 år: 30-35 kcal/kg/dygn
> 70 år och/eller låg fysisk aktivitet: 25-30 kcal/kg/dygn
(*inom normalviktsområde)
ProteinMål – 1,1 g/kg/dygn. Lägsta intag – 1,0 g/kg/dygn
(*inom normalviktsområde)
50 % HBV (protein av högt biologiskt värde)
Fosfor< 1400 mg/dygn
Kalium2000-2500 mg/dygn
NaCl5-6 g/dygn
Intradialytisk viktuppgångEj över 2-2,5 kg eller > 4-4,5 % av torrvikt
Nutritionsbedömning1:a dietistkontakt inom 1 månad efter dialysstart.
Uppföljning var 3:e till 6:e månad


*Normalviktsområde anses vara ett BMI inom angivna åldersrelaterade intervaller.
 

  • BMI 20-25 för personer < 70 år
     
  • BMI 22-27 för personer 70 år eller äldre

Justering vid övervikt och fetma: Utgå från en kroppsvikt som motsvarar övre BMI-gräns för åldern med tillägg av 25 % av den överskjutande vikten.

 

Energi och proteinbehov
 

Protein- och energibehovet ska i första hand tillgodoses via maten. En förutsättning för ett optimalt proteinutnyttjande är att energibehovet är tillgodosett. Beräkna protein- och energibehov och bedöm om något av dessa ska prioriteras. Vid övervikt ska proteinintaget prioriteras i första hand, eftersom energireserver finns. Vid undervikt ska fokus vara på energiintaget, för bästa proteinutnyttjande, eftersom energireserver saknas.
 

Mer än 50 % av proteinintaget ska vara protein av högt biologiskt värde (HBV), d v s av animaliskt ursprung.

Det finns likheter mellan konsekvenserna av en dialysbehandling och fysisk aktivitet. Att tillföra näring före, under och efter dialysbehandling (”timing av näringsintaget”) har visat sig positivt. Under en dialyssession på 3-4 timmar är det därför lämpligt att tillföra protein och kolhydrater för att minska graden av katabolism och muskelnedbrytning.

Vid otillräckligt intag per os ges nutritionsstöd i följande ordning:
 

  1. Kosttillägg – sjukdomsanpassade eller energi- och proteinrika
     
  2. Enteral nutrition – observera eventuella vätskerestriktioner och välj en energität sondnäring
     
  3. Intradialytisk parenteral nutrition (IDPN) och/eller parenteral nutrition (PN) – parenterala standardlösningar kan vanligtvis användas med tillsats av vattenlösliga vitaminer dagligen. Fettlösliga vitaminer och spårämnen tillsätts 1 gång/v. Vid total parenteral nutrition som ges under längre tid bör tillsats av fettlösliga vitaminer och spårämnen övervägas 2-3 ggr/vecka.

Fosfor
 

Ett intag på < 1400 mg fosfor/dygn anses vara en rimlig nivå för en patient i hemodialys. Målet är att fosfatvärdet skall ligga under 1,8 mmol/l om proteinintaget samtidigt ska upprätthållas på önskvärd nivå.

Efterhör patientens portionsstorlek och livsmedelsval. Uppmärksamma eventuell överkonsumtion. En ”normal” måltid, lagad på råvaror medför ett intag på ca 350-575 mg fosfor. Med många fosforrika komponenter kan dock fosforintaget lätt bli högre. Proteinrik mat innehåller mycket fosfor. I en kost som innehåller mycket hel- och halvfabrikat tillkommer fosfor via olika livsmedelstillsatser. I ekologisk mat är antalet tillåtna livsmedelstillsatser begränsat. Inga fosfatinnehållande tillsatser får förekomma förutom i bakverk.

Upptaget av fosfor varierar beroende av källa:
 

  • Fosfor från animaliska livsmedel absorberas till 70-80 %
  • Fosfor från vegetabilisk/fiberrik mat absorberas till 30-50 %.
  • Oorganiskt fosfor från tillsatser absorberas till närmare 100 %.

Trots ett minskat intag av fosfatrika livsmedel kan tillägg med fosfatbindande läkemedel vara nödvändigt t ex kalciumkarbonat, sevelamer, lantan, Kalciumacetat/magnesiumkarbonat.

 

Kalium
 

Rekommenderat intag av kalium för en patient i hemodialys är 2000-2500 mg/dygn. Intag av kaliumrika livsmedel under dialys rekommenderas inte då kaliumet inte hinner dialyseras bort. Var observant på att restriktionerna i kosten inte blir så omfattande att näringsinnehållet blir ofullständigt. Undvik förbud. Förklara varför det är viktigt att kaliumvärdet ligger bra. Informera om livsmedelsval och om hur val av tillagningsmetod kan påverka kaliumvärdet. Blötläggning, konservering och kokning minskar kaliuminnehållet i livsmedel. Exempel på kaliumrika livsmedel är: råstekt/friterad potatis, avokado, banan, torkad frukt, nötter, choklad, vindruvor och melon. För specifika råd, anpassade utifrån patientens behov och livsmedelsval, bör dietist kontaktas. Kontrollera att icke-dietära orsaker till förhöjt kalium inte föreligger.

Icke-dietära orsaker till höga kaliumvärden:
 

  • Acidos
  • Katabolism
  • Insulinbrist
  • Förstoppning
  • Otillräcklig dialys
  • Läkemedel

Natrium och vätska
 

  • 1 mmol natrium (Na) = 23 mg
  • 1 g salt (NaCl) = 17 mmol Na
  • 1 g Na = 2,5 g NaCl

En reduktion av saltintaget till 5-6 g/dag minskar törsten och ökar möjligheterna för patienterna i dialys att följa givna vätskerestriktioner. Genom att undvika att salta på maten kan intaget minskas med ca 30 %. Observera att kryddblandningar, mineral- och örtsalter kan innehålla mycket salt. Patienterna ska rådas att ej använda alternativ till salt, t ex Seltin, på grund av dess höga kaliuminnehåll. Ge förslag på annan kryddning än salt, t ex färska eller torkade örtkryddor, vitlök, ingefära, citron, senap och vin.

Uppmärksamma patienten på dolda källor till salt i maten, t ex hel- och halvfabrikat. Saltrestriktion får dock aldrig ske på bekostnad av patientens näringsintag.

Vägledning för bedömning av NaCl-innehållet i hel- och halvfabrikat enligt Livsmedelsverket:
 

  • Mycket salt = > 0,5 g Na/100 g mat eller 1,25 g NaCl/100 g mat
  • Lite salt = < 0,1 g Na/100 g mat eller 0,25 g NaCl/100 g mat

Rekommenderat vätskeintag är ca 500-1000 ml utöver den dagliga urinutsöndringen. Detta syftar till att nå en acceptabel viktuppgång mellan dialyserna. Målsättningen för viktuppgång mellan dialyserna är att inte överstiga 2-2,5 kg eller 4-4,5 % av torrvikten. Informera om att all vätska skall räknas in i det totala vätskeintaget, inte bara vatten.

 

Vitaminer
 

Det saknas konsensus angående behovet av supplementering med vitaminer vid hemodialys. Vid många dialysmottagningar väljer man dock att supplementera sina patienter med främst B-vitaminer t.ex. Tiamin (B1), Riboflavin (B2), Pyridoxin (B6), Folsyra och Kobalamin (B12). Vitaminstatus hos en individ beror av ålder, kön, intag, tidigare supplementering, dialysförluster, restfunktion, tid i och typ av dialys samt förändring av vitaminomsättningen. Patienter avråds från att köpa egna vitamin- och mineraltillskott på grund av risken för överdosering och ackumulering.


 

BEDÖMNING OCH UPPFÖLJNING AV NUTRITIONSSTATUS
 

Då patienter som behandlas med HD tillhör en riskgrupp för undernäring är det viktigt att regelbundet bedöma patientens nutritionsstatus. Observera att de föreslagna metoderna kan vara till hjälp, men ej ersätta noggrann multidisciplinär klinisk bedömning. Vid identifierad risk för eller redan utvecklad undernäring ska en strukturerad utredning göras för att bedöma undernäringens allvarlighetsgrad och identifiera de bakomliggande orsakerna.
 

  • En grundläggande nutritionsbedömning med dokumenterande av vikt, viktutveckling, BMI och ätsvårigheter är ofta tillräckligt i kombination med teamets erfarenheter.

    Kommuner och Landstings skrift ”Nationell satsning för ökad patientsäkerhet: Undernäring, åtgärder för att förebygga”

    Vissa laboratorieanalyser kan användas som komplement till bedömningsparametrarna, men ej ersätta bedömningen av nutritionsstatus. Kontrollera t ex S- eller P-Albumin, blodfetter (kolesterol, triglycerider) och CRP. Vid behov följs även fosfat, kalium, Hb, kreatinin, urea, standardbikarbonat. För diabetespatienter följ även blodglukos och HbA1c.
     
  • Bedöm energi- och proteinintaget, samt andelen högvärdigt protein. Använd kostanamnes, 24-h recall eller matdagbok.
     
  • nPNA (normalized protein equivalent of total nitrogen appearance) är ett mätvärde som anger det uppskattade proteinintaget per kg kroppsvikt beräknat utifrån ureabildningen (slutprodukten i proteinmetabolismen). Mätningen görs utifrån interdialytiska förändringar i urea-/kvävehalten i serum och urin. Värdet bör uppnå minst 1 g/kg/dygn. En förändring av nPNA över tid kan vara tecken på en förändring av protein-/energiintag.
     
  • Använd ett validerat instrument för bedömning av nutritionsstatus. Förslagsvis Subjective Global Assessment (SGA-länk) som rekommenderas vid HD och används i Svenskt Njurmedicinskt Register (SNR).
     
  • Som komplement till den ovan beskrivna bedömningen kan även andra antropometriska mått ingå, t ex hudveckstjocklek, armmuskelomkrets och handgreppsstyrka samt bedömning av kroppssammansättning med t ex bioimpedans eller DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry).

Uppföljning och fortsatt omhändertagande
 

Efter dialysstart bör patienten träffa dietist inom en månad för råd om nutrition vid hemodialys. Regelbunden uppföljning av nutritionsstatus rekommenderas:

  • Var tredje till sjätte månad
  • Oftare än ovan om det finns risk för undernäring eller om akut sjukdom föreligger
  • Om patienten ligger stabilt i sina värden och är välnutrierad är dietistkontakt inte nödvändig i samma omfattning efter genomförd bedömning
Utarbeta lokala vårdprogram för nutritionsbedömning och rutiner för uppföljning.

 

Referenser
 

Fouque D, Vennegor M, ter Wee P, Wanner C, Basci A, canoud B, Haage P, Konner K, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Tordoir J & Vanholder R (2007). EBPG: Guideline on Nutrition. Nephrology Dialalysis Transplantation vol.22 [Suppl 2], ss.45-87. Länk

Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, Frach H, Guarnieri G, Ikizler TA, Kaysen G, Lindholm B, Massy Z, Mitch W, Stenvinkel P, Treviño-Becerra A & Wanner C (2008). A pro¬posed nomenclature and diagnostic criteria for protein– energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International vol.73, ss.391-398. Länk

K/DOQI, National Kidney Foundation (2000). Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. American Journal of Kidney Diseases vol.35:2, ss.17-104
Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hovinga TK, Vastenburg G, Vos P, de Jong PE & Huisman RM (2004). Effect of prescribing a high protein diet and increasing the dose of dialysis on nutrition in stable chronic haemodialysis patients: a randomized, controlled trial. Nephrology Dialysis Transplantation vol.19, ss.1212-1223. Länk

Socialstyrelsen SOS. (2011). Näring för god vård och omsorg: en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Publikation. Stockholm, Socialstyrelsen. Tillgänglig på denna Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5412

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Nutritionsbehandling vid hemodialys

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum

annons
annons
annons