Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Diabetesgastropares
Författare Docent , Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
PhD, leg dietist , Diabetescentrum /Sahlgrenska Universitetssjukhus
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-11-25
Specialitet Diabetes, Gastroenterologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Fördröjd magsäckstömning utan mekaniska hinder kallas gastropares. Gastropares utgör en frekvent och kliniskt betydelsefull - och behandlingsbar - komplikation till diabetes typ 1 och typ 2.

Orsakerna till fördröjd magsäckstömning vid diabetes är inte helt klarlagda, men en faktor är gastrointestinal autonom neuropati. Gastropares vid diabetes räknas till mikroangiopati-komplikationerna.

R W Rundle beskrev diabetisk neuropati redan 1945. P Kassander myntade begreppet "gastroparesis diabeticorum" 1958. Han konstaterade att 22 % av de individer som hade diabetes typ 1 hade gastropares utan gastrointestinala symtom. Under de senaste 25 åren har en mängd studier ökat kunskapen om gastropares.


Prevalens

10 års diabetesduration är tillräcklig tid för att utveckla gastropares. Den exakta prevalensen är svår att fastställa då mörkertalet är stort. En del patienter har inte några gastrointestinala symtom utan bara blodsockersvängningar. Vid normala blodsockervärden och diabetes typ I hade 40 % en patologiskt fördröjd magsäckstömning av fast föda och 36 % av flytande kost. Prevalensen var 30 % vid diabetes typ 2.

Moldovan et al kunde konstatera att 51 % av diabetiker med dyspepsi hade gastropares.


Metabol kontroll

Blodsockernivån i sig reglerar motoriken i magtarmkanalen. Motoriken är fördröjd redan vid ett blodsocker på 8 mmol/L eller högre. Vid extremt låga blodsockernivåer (2 mmol/L) är motoriken snabbare än vid 4 mmol/L. Detta är ett uttryck för att magsäcken försöker påskynda upptaget av kolhydrater i tunntarmen.

Med termen brittle diabetes (skör diabetes) avses insulinberoende diabetes med instabil sjukdom, påtagligt sänkt livskvalitet och frekvent vårdkontakt. Tillståndet drabbar främst unga kvinnor med diabetes. Brittle diabetes förknippas ofta med gastropares. Patienterna kan uppvisa helt ologiskt låga blodsocker efter måltid. Dessa hypoglykemier är svåra att häva och kräver mycket glukos, ibland motsvarande måltidens kolhydratmängd.

Hyperglykemi med fördröjd magsäckstömning har större inverkan på motoriken än vad motorikstimulerande medicin, som numera sällan används, kan påverka. Gastropares är viktigt att diagnostisera för att kunna förebygga insulinkänningar (hypoglykemier) och ge en god metabol kontroll, vilket i sin tur förebygger diabeteskomplikationer.

Gastropares kan medföra sämre absorption av läkemedel.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND


Gastrointestinala symtom
 

  • Aptitlöshet
  • Illamående
  • Kräkningar – så pass mycket att patienten till och med kräks mat på fastande mage och också utan att patienten har något i sin magsäck
  • Tidig mättnadskänsla - mätt på en liten portion mat
  • Uppkördhet
  • Uppstötningar – kan smaka ruttet, svavel eller surt
  • Uppblåsthet
  • Buksvullnad
  • Fyllnadskänsla
  • Gasfyllda diarréer – beror på bakteriell överväxt och/eller svampinfektion
  • Svår förstoppning sekundärt till gastropares – nedsatt motorik i kolon
  • Avföringsinkontinens – nedsatt tonus i rektums slutmuskel


Psykiska symtom
 

  • De gastrointestinala symtomen medför ett psykiskt sänkt stämningsläge. Patienter med gastrointestinala symtom har ofta mer ångest och är mer depressionsbenägna. Viktigt att ta psykiska symtom på allvar.
     
  • De gastrointestinala symtomen och svängande blodsocker resulterar sekundärt i sämre livskvalitet.


Nutritionsstatus

Sämre nutritionsstatus förekommer på grund av:
 

  • Aptitlöshet
  • Tidig mättnadskänsla
  • Kräkningar
  • Diarréer
  • Hyperglykemi


Kännetecken för gastropares
 

  • Patienten har låga insulindoser, t ex 0,2-0,5 E/kg kroppsvikt vid typ 1-diabetes.
     
  • Patienten anger att "det är svårt att andas – få luft" i samband med måltid p g a att magsäcken är överfylld och trycker upp mot mellangärdet.
     
  • När patienten böjer sig ner mot golvet med sträckta ben så kan det kännas som om maten kommer upp i matstrupen p g a låg tonus i övre magmunnen.
     
  • Måltidsrelaterad hosta eller hicka.
     
  • Svårbehandlad förstoppning p g a nedsatt motorik i kolon.
     
  • Svårigheter att uppnå adekvat energi- och näringsintag.



DIFFERENTIALDIAGNOSER


UTREDNING
 

  • Gastroskopi - för att utesluta malignitet. Matrester i ventrikeln efter 12 timmars fasta stöder indirekt diagnosen gastropares - bevis för att fastemotorikens fas 3 inte fungerar.
     
  • Vid gastroskopin tas en biopsi för att utesluta celiaki.
     
  • Ventrikelskintigrafi med technetiummärkt pannkaka anses världen över vara "gold standard".


Alternativa utredningsmetoder:
 

  • Vätgastest
    - En isotopmärkt måltid intas och isotopen metaboliseras i levern. Utandningen innehåller då 13CO2, som analyseras med spektrometri.
  • Smart pills


Fysiologisk motilitet hos frisk individ:
 

  • Födomotoriken startar när patienten börjar äta, och när matpartiklarna är 1-2 mm stora börjar tömningen av ventrikeln. Födomotoriken fortsätter tills magsäcken i princip är tom. Svårdigererad mat (matpartiklar > 2mm) är dock kvar. Då växlar motorikmönstret om till fastemotorik.
     
  • Fastemotoriken startar när magsäcken i princip är tom.
     
  • Fastemotoriken består av 3 faser. Första fasen är en tyst fas utan aktivitet, fas 2 är svaga oregelbundna kontraktioner och i fas 3 är pylorus helt öppen och magsäcken töms under kraftiga kontraktioner, starkare kontraktioner än under födomotoriken. Detta leder till att magsäcken töms helt på mat. MMC (Motor Migrating Complex), fastemotorikens fas 3, uteblir ofta vid gastropares, vilket betyder att matpartiklar > 2 mm är kvar i magsäcken.
     
  • Svårsmält mat, eller defekt smältning av mat, leder till att magsäcken aldrig blir tom, vilket kan leda till bakteriell överväxt och/eller svampinfektion.


BEHANDLING
 

  • Dietist ger kostbehandling med gastropareskost.
     
  • Bästa möjliga metabola kontroll med så bra HbA1c som möjligt eftersträvas för att upprätthålla motiliteten och undvika temporär försämring av motoriken på grund av hyperglykemi.
     
  • Vid förstoppning ökar mag-tarmsymtomens svårighetsgrad. Det är därför viktigt att patienten har regelbundna avföringar (var eller varannan dag), vilket kan erhållas med en individuellt utprovad daglig dos av laxermedel med osmolär effekt, t ex Movicol. Laxermedel som orsakar gasbildning (t ex Laktulos) är olämpliga, då patienten ofta redan har mycket gaser.
     
  • Gaserna kan hos vissa patienter minskas genom att de tar 1 tsk äppelcidervinäger i 1 glas vatten 3 ggr/dag till maten.
     
  • Remiss till gastroenterolog vid behov för utredning och ställande av definitiv diagnos, samt insättning av motorikstimulerande läkemedel, såsom erytromycin (Ery-Max) under några veckor peroralt. I vissa fall ges domperidon (Domperidon). Generellt undviks dock detta preparat p g a potentiella kardiella biverkningar.
     
  • I enstaka fall kan gastrisk pacemaker opereras in laparoskopiskt vid kvarstående kraftigt illamående, kräkningar och uppkördhet trots kost- och medicinsk behandling (utförs vid Huddinge och Sahlgrenska Universitetssjukhuset).

Gastropareskost

Mat som ingår i gastropareskost är "den mat som faller isär som en kokt potatis om man mosar den med en gaffel".

Ventrikelpassagen blir mer normal om maten är i, eller lätt omvandlas till, små partiklar. Då uteblir de svåra insulinkänningarna 0,5-4 timmar efter måltid. Om känningar förekommer efter korrekt kostregimändring så beror de på att insulindosen är felbedömd, p g a uteblivit mellanmål eller på utökad fysisk aktivitet. Oftast kan insulinkänning hävas med 2-4 druvsockertabletter.

På grund av att MMC fas 3 oftast uteblir hos gastroparespatienten töms inte magsäcken på följande livsmedel:
 

  • Citrusfruktens hinnor
  • Skal (ärtor, majs, tomat)
  • Trådiga livsmedel (rabarber, ananas, stjälkar)
  • Fasta partiklar (råkost, ris, pasta, kött, skaldjur, bröd med hela korn)
  • Färskt vitt bröd

Ovanstående livsmedel behöver därför prepareras för att få en liten partikelstorlek för att kunna ingå i gastropareskosten. Fibrerna i små partiklar medför inga problem för magsäckstömningen, men bulkmängden ökas och förstoppning kan förebyggas eller minskas. Fibermängden kan vara 3 gram/MJ, vilket innebär vanlig fibermängd. Gastropareskosten kan innehålla 30 energiprocent fett utan att orsaka problem med magsäckstömning under förutsättning att partikelstorleken är liten. Rekommenderad fettmängd innebär ett tunt lager av margarin på smörgåsen och 2 tsk fett vid tillagningen av 1 portion varmrätt till lunch respektive middag samt att undvika feta maträtter.

Mellanmål stabiliserar blodsockret och gör att patienten lättare uppnår adekvat näringsintag.


Exempel på rätter i gastropareskost:
 

  • Fiskgratäng, ugnsstekt plattfisk, fiskpaté, fisksufflé, fiskbullar, fiskgryta med rotfrukter
  • Köttfärslimpa, köttkorv, fläskkorv, Shepherd´s pie, kalvsylta
  • Ugnsomelett
  • Kokta rotfrukter
  • Kokt övre del av blomkål och broccoli
  • Grönsakspaté
  • Rotmos, potatismos
  • Kokt, bakad och pressad potatis
  • Mogen banan, skalat poröst äpple, skalat saftigt päron, kiwi
  • Mjukt eller hårt bröd bakat på finmalet fullkornsmjöl
  • Bredbart pålägg


Förslag till måltidsordning:
 

  • Frukost: 2 mjuka eller 3 hårda smörgåsar med bredbara pålägg, kaffe eller te.
  • Mellanmål fm/em: 1 frukt och/eller 1 smörgås, ev kaffe eller te.
  • Lunch: fiskgratäng med kokta rotfrukter.
  • Middag: köttkorv med rotmos.
  • Kvällsmellanmål: se frukost.

Insulinbehandling

Den optimala insulinbehandlingen för både typ 1 och typ 2-diabetes är insulinpump med fördröjd måltidsdos där bolus ges upp till 4-5 timmar efter måltid. Fördröjningen av måltidsinsulinet kan skräddarsys så att den matchar magsäckstömningen och upptaget av kolhydrater. Mixinsulin är olämpligt då patienten kanske inte orkar äta tillräckligt mycket för att svara mot den givna insulineffekten.

När gastropares uppstår vid diabetes typ 2 står patienten oftast redan på insulinbehandling. Patienter med diabetes typ 2 som har kunnat sluta med insulinbehandling kräver reflektion över vad detta kan bero på; är det ökad fysisk aktivitet, lägre energiintag, viktnedgång eller långsammare magsäckströmning = gastropares?

Vid typ 1-diabetes är patienten insulinkänslig och därför kan humant insulin (Actrapid) s.c. via penna vara det bästa alternativet. Vid frukost tas Actrapid 30 minuter före måltid på grund av den av gryningsfenomenet (hormonellt orsakad hyperglykemi på morgonen) orsakade insulinresistensen. Vid de övriga måltiderna tas insulinet i direkt anslutning till måltiden.

Till insulinresistenta patienter med typ 2-diabetes används direktverkande insulin (Humalog, Novorapid, Apidra) med fördel. Höga insulinnivåer har visats förorsaka minskad motorik, vilket är negativt. Patienterna brukar ha lägre dos av direktverkande insulin än av humant insulin, vilket är positivt vid diabetes typ 2.

 

Mer praktisk information om diabetes gastropares
 

Diabetes-dietist Eva Olausson har sedan många år tjänstgjort vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhus i Göteborg och har tagit fram en praktisk vägledning kring kost vid diabetes och gastropares. Denna specialkost fungerar väl och är dokumenterad i en randomiserad studie som ingår i avhandling. Mer information finns på hemsidan www.evaolausson.se, där man även kan köpa material om gastropares till självkostnadspris. Patientboken "Rätt på rätt sätt" (finns även som talbok), handledning om gastropares och gastropareskost till vårdgivaren samt en power point-presentation med tillhörande CD-skiva med text till respektive bild går att köpa på hemsidan.


 

ICD-10

Andra specificerade sjukdomar i magsäcken och tolvfingertarmen K31.8

 

Referenser


Moldovan C, Dumitrascu DL, Demian L, Brisc C, Vatca L, Magheru S. Gastroparesis in diabetes mellitus: an ultrasonographic study. Rom J Gastroenterol. 2005;14(1):19-22. Epub 2005/04/01.

Jones KL, Russo A, Stevens JE, Wishart JM, Berry MK, Horowitz M. Predictors of delayed gastric emptying in diabetes. Diabetes Care. 2001;24(7):1264-9.

Jones KL, Berry M, Kong MF, Kwiatek MA, Samsom M, Horowitz M. Hyperglycemia attenuates the gastrokinetic effect of erythromycin and affects the perception of postprandial hunger in normal subjects. Diabetes Care. 1999;22(2):339-44. Epub 1999/05/20.

Cherian D, Sachdeva P, Fisher RS, Parkman HP. Abdominal pain is a frequent symptom of gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol.8(8):676-81. Epub 2010/05/18.

Yung BC, Sostre S. Lag phase in solid gastric emptying: comparison of quantification by physiological and mathematical definitions. J Nucl Med. 1993;34(10):1701-5. Epub 1993/10/01.

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5328

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diabetesgastropares

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vi förbättrar vårdsverige Vill du vara med?
Pelmatic söker läkare och sjuksköterskor för uppdrag i Skåne, Örebro, VG-Region och Norrland.


ST-läkare,
Klinisk kemi


Lediga tjänster på hel- eller deltid. I Sverige och i Mali
Försvarsmakten


Regionala ST-tjänster i klinisk kemi och mikrobiologi
NU-sjukvården, Område III, Laboratoriemedicin


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral