Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
AVK-behandling - självtestning och egenvård
Författare Professor, överläkare , Klinisk kemi/Universitetssjukhuset Linköping
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-06-03
Specialitet Koagulation
Skriv ut
annons



AVK står för antivitamin K-behandling, vilket avser behandling med olika kumarinderivat, där warfarin är den allra mest använda i dagsläget, som har en hämmande effekt på K-vitaminmetabolismen vilket medför nedsatt funktion av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer.


 

BAKGRUND


AVK-behandling med t ex warfarin (Waran, Warfarin Orion) ges för att motverka blodpropp på olika indikationer men de vanligaste diagnoserna är förmaksflimmer (ca 60 %), venös trombossjukdom (20 %) och mekanisk hjärtklaff (ca 10 %). Läkemedlet förlänger blodets koagulationstid och behandlingen kontrolleras med hjälp av blodprov för bestämning av INR (International Normalized Ratio) som anger hur många gånger koagulationstiden förlängts av behandlingen jämfört med normal tid (d v s utan behandling).

Man uppskattar att ca 200 000 (≈ 2 % av befolkningen) hade AVK-behandling i Sverige 2016. Nära 90 % av kontrollerna handläggs av specialiserade sjukhusanknutna antikoagulansmottagningar (AK-mottagningar). Övriga handläggs av primärvården eller har "egenvård" (< 2 %), d v s mäter INR hemma och sköter warfarindoseringen själva. NOAK (Non-vitamin K antagonist Orala AntiKoagulantia) får en allt större marknad i Sverige för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer och venös tromboembolism. AVK-läkemedel förväntas emellertid vara dominerande antikoagulantiabehandling de närmaste åren och är enda alternativ vid mekanisk klaffprotes.

INR-analysen görs vanligen på venöst prov av laboratoriepersonal på sjukhus eller primärvårdsanknutna laboratorier. Från mitten av 1990-talet finns emellertid små batteridrivna användarvänliga instrument framtagna för att användas av patienten själv. Efter lämplig utbildning kan patienter med AVK-behandling enkelt bestämma INR-värdet hemma och inom förbestämda gränser också justera läkemedlets dos.


Instrument

Erfarenheterna med självtestning/egenvård har i Europa i stor utsträckning gjorts enbart med instrumentet CoaguChek från Roche. Det finns emellertid andra användarvänliga instrument som är lämpliga för användning av patienterna själva. Ett sådant kan vara ”microINR” (Orion Diagnostica) som har utvärderats av SKUP 2015, rapport 109 (Scandinavian evaluation of laboratory equipment for primary health care). Ett annat är Exprecia Stride från Siemens som nyligen utvärderats av SKUP, rapport 110, se www.skup.nu.


Självtestning eller egenvård

Självtestning innebär att patienten kontrollerar INR och meddelar resultatet till sin mottagning som doserar läkemedlet och beslutar när nästa prov ska tas. Utbildning i hantering av instrument och provtagning tar ca 1-2 timmar men till denna tid kommer att patienten kan behöva öva mer hemma för att känna sig säker i provtagningssituationen.

Vid egenvård gör patienten både INR-test, doserar läkemedlet och beslutar själv när nästa prov skall tas. För detta krävs en mer omfattande utbildning inkluderande riktlinjer för höjning och sänkning av läkemedelsdosen, samt när kontakt ska tas med mottagning för råd/hjälp. Utbildningen innefattar samma moment som vid självtest kompletterad med en mer omfattande teoridel som tar ytterligare 2-3 timmar.

Oberoende av variant av utbildning får patienten också skriftligt material med hem.

I slutet av 2012 fanns globalt över 300 000 patienter som sköter sina INR-kontroller själva. Huvuddelen av dessa finns i Tyskland och Nederländerna där över 20 % respektive 18 % av alla som har AVK-behandling har egenvård. Andelen är hög där eftersom instrument för egenvård subventioneras i bägge länderna. Majoriteten av egenvårdspatienterna använder än så länge instrumentet CoaguChek från Roche som utvecklats för självtestning. En fördel för patienten är att analysen utförs på kapillärprov.

I Sverige startade patientutbildning för egentestning 1996, f.n. (april 2016) har ca 4000 patienter ett eget instrument. Huvuddelen av dessa har fått utbildning i egenvård. I Sverige har patienten själv fått stå för instrumentkostnaden (2013: 6500 SEK inkl moms). Från och med år 2013 får ca 2000 patienter i Stockholms läns landsting kostnadsfritt tillgång till instrument, på senare tid har även sex andra landsting beslutat att tillhandahålla instrument; Södermanland, Uppsala, Örebro, Kalmar, Värmland och Västerbotten. Fler är på gång. Förbrukningsartiklar (teststickor) är sedan tidigare kostnadsfria och kan hämtas på apotek med hjälpmedelskort.

 

PATIENTUTBILDNING


Patienter som är intresserade av att mäta INR själva kan remitteras till någon av de AK-mottagningar som har utbildningsprogram (f n 24 st) för fördjupad bedömning angående patientens möjligheter för självtest/egenvård och ev utbildning

Uppföljning: Kontakten med ordinarie AK-mottagning/vårdcentral följer sedan upp patienten 1-2 ggr/år. Oavsett om patienterna fått utbildning i självtestning eller egenvård, skall patienten alltid kontakta ordinarie mottagning för rådgivning inför ingrepp, vid avvikande INR-värden och medicinändringar.

Patienten instrueras också att kontakta ansvarig mottagning om warfarindosen behöver justeras uppåt eller nedåt av oklar anledning eftersom detta kan vara tecken på nytillkommen sjukdom eller felaktigt instrument.


Urval av patienter

Lämpliga:
 

  • Planerad långtidsbehandling med warfarin (barn och vuxna).
     
  • Svårighet att genomföra provtagning inom sjukvårdens ram t ex på grund av arbete eller långa perioder utomlands.
     
  • Möjlighet att ta kapillärt blodprov (själv eller medhjälpare).
     
  • Patienter som har svängande INR-värden trots god följsamhet.


Olämpliga:
 

  • Warfarin-behandlade patienter som har lupus antikoagulans i så hög titer att det kan ge falskt för höga analysresultatet med aktuellt patientnära instrument.
     
  • Patienter med högt (> 0,55) – lågt (< 0,25) EVF motsvarande Hb > 170 respektive < 90 g/L.
     
  • Patienter som p g a skador eller sjukdom har fingrar olämpliga för kapillärprovtagning.


Reagensskillnader

Alla instrument avsedda för användning av patienten själv har en annan reagenstyp än den som används inom laboratoriemedicinen i Norden. Dessutom utförs provet på helblod i patientnära instrument och på utspädd plasma på sjukhuslaboratorierna.

Spädningen av patientplasman innan INR-analysen medför att inverkan av andra läkemedel och eventuella antikroppar minskar eller elimineras helt. Detta kan orsaka skillnader i mätresultat vid jämförelse mellan patientens egen mätning och mätning vid lokalt laboratorium.

Trots skillnaderna har jämförelser som utförts på svenska patienter visat att det är färre än 2 % som har avvikande resultat vid jämförelse mellan mätning på CoaguChek och lokalt laboratorium. Patienter med konstant avvikande resultat vid jämförelse kan vara olämpliga för egenmätning av INR. De identifieras i samband med utbildningen genom att man när patienten har INR inom behandlingsområdet samtidigt analyserar kapillärprov på CoaguChek och venprov lokalt på laboratorium vid minst 2 tillfällen med någon veckas mellanrum. Vid bestående avvikelse mellan CoaguChek och lokalt laboratorium får man ta ställning till om patienten är olämplig för självtestning eller kan ges ett individuellt anpassat INR-intervall som gäller för CoaguChek.


 

BEHANDLINGSKVALITET


Extern evaluering av instrument och egenkontroll

CoaguChek XS (som använts sedan 2006) har utvärderats av SKUP (Scandinavian evaluation of laboratory equipment for primary health care) 2007/55, samt i en omfattande klinisk jämförelse mellan prov analyserat på CoaguChek XS och venprov analyserat på lokalt laboratorium i Malmö 2008. Testsystemet (CoaguChek XS) har visats vara pålitligt och ge mätresultat som är jämförbara med gängse analysmetod i Sverige.


Egenkontroll jämfört med konventionell kontroll

Warfarinbehandlingens kvalitet kan anges som tid inom behandlingsområdet (TTR = Time in Therapeutic Range). Eftersom nära 90 % av svenska warfarinpatienter är registrerade i något av de 2 dataprogram som används av AK-mottagningarna vet man att minst 70-85 % av AK-patienterna är välkontrollerade, vilket är den högsta andelen i världen. I studier där egenkontroll jämförts med konventionell behandling har man visat att egenkontroll också når en TTR > 70 %. Detta är bättre än den konventionella behandlingen i många utomnordiska länder. Risken för blödningskomplikationer och tromboskomplikationer vid warfarinbehandling är således likvärdig vid egenkontroll/självtestning som vid konventionell kontroll i Sverige.

En metaanalys av Henegan et al. 2011 visar att egenkontroll av warfarinbehandling är minst lika bra som konventionell behandling.


 

UPPFÖLJNING


Kvalitetskontroll av patientens instrument

När patienten/anhörig behärskar provtagningstekniken och warfarinbehandlingen är välinställd görs jämförelse vid två tillfällen med någon veckas intervall mellan INR-värde på lokalt laboratorium och CoaguChek på prover tagna samtidigt.

Medelskillnaden mellan proverna skall inte överstiga ± 0,3 INR. Är skillnaden större skall orsaken diskuteras mellan ansvarig läkare och lokalt laboratorium. Beslutet om att låta patienten använda CoaguChek omprövas.


Årskontroll

Kontroll av ovan nämnda typ bör också göras någon gång om året, samt vid misstanke om fel på instrument eller teststickor.

Observera att patientens INR-värde alltid måste vara inom 2-3,5 när jämförelse med annan analysmetod görs.


Kontroll vid byte av teststickebatch

Om möjligt bör patienten själv göra en kontroll vid byte av teststickebatch genom att analysera ett prov med den utgående batchen och omedelbart därefter analysera ett nytt prov med den nya teststickebatchen. Skillnaden i analysresultat bör vara inom området ± 0,3 INR.

Patienten skall också instrueras att kontakta ansvarig mottagning om warfarindosen behöver justeras uppåt eller nedåt av oklar anledning eftersom detta kan vara tecken på nytillkommen sjukdom eller felaktigt instrument.


 

SAMMANFATTNING


Självtestning/egenkontroll vid warfarinbehandling är lika säker som konventionell kontroll i Sverige. Överensstämmelse mellan laboratoriemetoderna är god hos över 98 % av patienterna. Det testsystem som används av majoriteten av patienterna nationellt och internationellt (CoaguChek) är användarvänligt och har hög funktionalitet och säkerhet.

Självtestning/egenkontroll förutsätter strukturerad patientutbildning och uppföljning av patienterna av kunnig sjukvårdspersonal. Den största vinsten för svenska patienter är ökad självständighet och frihet, samt säkrare behandling i samband med t ex utlandsresor. Vinsten är lika stor eller större för familjer där barn har warfarinbehandling. De slipper frånvaro från skola/arbete och kan styra behandlingen bättre eftersom dosbehovet varierar mer hos barn än vuxna, vilket kan fordra tätare provtagning.

 

Referenser


SKUP (Scandinavian evaluation of laboratory equipment for primary health care). CoaguChek XS 2007/55: "The main impression of the accuracy of CoaguChek XS is good. No systematic difference between the measurements on CoaguChek XS and the comparison comes forward."

SKUP- 2015/109 microINR “The quality goal for repeatability at PT (INR) level < 2,5 was most likely fulfilled. At PT (INR) level ≥2,5 the quality goal for the repeatability was not fulfilled. The quality goal for accuracy was fulfilled. The quality goal for user-friendliness was not fulfilled.”

SKUP- 2016/110 Xprecia Stride “The overall CV was just above 5%, and the quality goal for repeatability was not fulfilled. The quality goal for accuracy was not fulfilled. The quality goal for user-friendliness was fulfilled”

Wieloch M, Hillarp A, et al. Comparison and evaluation of a Point-of-care device (CoaguChek XS) to Owren-type prothrombin time assay for monitoring of oral anticoagulant therapy with warfarin. Thromb Res. 2009 Jul; 124(3):344-8. Epub 2009 May 6.

Henegan et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. The Lancet, Volume 379, Issue 9813, Pages 322 - 334, 28 January 2012.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5303

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: AVK-behandling - självtestning och egenvård

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration

annons
annons