Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Cerebrala aneurysm, icke rupturerade
Författare Professor , Neurokirurgiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Professor , Neuroradiologiska kliniken/AZ Groeninge, Belgien
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-09-26
Specialitet Neurokirurgi
Skriv ut
annons



FAKTARUTA

Bakgrund Cerebrala aneurysm (pulsåderbråck) utgörs av utbuktningar på hjärnans artärer. Ofta sitter dessa aneurysm där artärer delar sig eller där grenar avgår. De är inte medfödda utan utvecklas senare i livet och upptäcks oftast i medelåldern. Kända riskfaktorer är rökning, hypertoni, kvinnligt kön samt ett antal medfödda bindvävssjukdomar. Sannolikt finns dock en ärftlig predisposition, selektiv svaghet i kärlträdet, hos samtliga aneurysmpatienter. Aneurysmets vägg saknar muskellager och är därmed betydligt tunnare och skörare jämfört med normala artärer. På grund av den tunnare väggen och det arteriella blodtrycket föreligger risk för ruptur och arteriell blödning ut i subaraknoidalrummet även om de flesta aneurysm som bildas sannolikt aldrig rupturerar. Fynd av cerebrala aneurysm bör alltid föranleda remiss till neurokirurgisk klinik för diskussion kring ev behandling.
SymtomIcke rupturerade pulsåderbråck orsakar sällan neurologiska symtom. I undantagsfall blir dock aneurysmen stora och kan då trycka mot omgivande strukturer, vilket t ex kan påverka kranialnerver. Aneurysm kan även förorsaka turbulent blodflöde, vilket undantagsvis kan leda till tromboemboliska komplikationer distalt om aneurysmet.
Aneurysm som rupturerar (se behandlingsöversikt subaraknoidalblödning) orsakar livshotande blödning med förhöjt intrakraniellt tryck och, beroende på graden av blödning, sjunkande medvetande eller plötslig död. Samtliga icke rupturerade aneurysm bör bli föremål för diskussion kring risker avseende behandling kontra risker med expektans.
UtredningAneurysm i hjärnan utreds som regel initialt med CT-angiografi efter att de har upptäckts en passant i samband med CT- eller MR-undersökning av annan orsak. Även MR-angiografi är en fullgod initial undersökning för de flesta aneurysm som även kan användas för screening. Vid fynd av icke rupturerade aneurysm i hjärnan remitteras patienterna till neurokirurgisk klinik för ev fortsatt elektiv utredning och behandling. Som regel kan ett behandlingsbeslut tas baserat på en CT-angiografi av god kvalitet. I mer komplexa fall genomförs konventionell angiografi med 3D-rotationssekvenser för mer detaljerad anatomisk kartläggning. Utöver ovanstående radiologiska utredning genomgår patienterna noggrann neurologisk undersökning, framför allt med avseende på kranialnervsfunktioner.
BehandlingIcke rupturerade aneurysm kan som regel behandlas elektivt antingen med öppen kirurgi, sk stjälkligatur, eller med endovaskulär behandling. Behandlingen i dessa fall syftar till att eliminera risken för framtida blödningar. I vissa fall med stora aneurysm kan behandlingsmålet vara att dekomprimera omgivande strukturer, t ex syn- eller annan kranialnerv. Rupturerade pulsåderbråck ger upphov till subaraknoidalblödning och/eller intracerebralt hematom och behandlas akut på neurokirurgisk klinik i nära samarbete med neuroradiolog/neurointerventionist och neuroanestesiolog (se behandlingsöversikt subaraknoidalblödning).




BAKGRUND
 

Cerebrala aneurysm kan uppstå i anslutning till vilken artär som helst intrakraniellt även om det finns en predisposition för vissa lokalisationer. Den vanligaste formen av aneurysm är belägen där en artär delar sig eller där en mindre gren avgår. Dessa aneurysm är ofta förhållandevis små och runda med relativt smal hals, s k sackulära aneurysm eller ”berry” aneurysm1-3.

Morfologiskt beskrivs aneurysmen ofta utifrån deras hals eller bas och topp (den s k domen), vilka kan ha olika storlek, riktning och anatomiskt utseende. Anatomin kan variera med flera separata lober s k multilobära aneurysm, men även till storlek och form3. Bredbasiga aneurysm är som regel mer svårbehandlade. Aneurysm som omfattar ett helt kärlsegment kallas för fusiforma aneurysm och är särskilt komplexa ur behandlingssynpunkt. En speciell form utgörs av de mykotiska aneurysmen som anses uppstå till följd av septisk spridning av bakterier från en perifer infektion, t ex endokardit. Prevalensen för cerebrala aneurysm varierar i litteraturen, men är runt 5 %4.

 

Patofysiologi
 

Den exakta patofysiologin bakom varför aneurysm utvecklas i hjärnan är till stora delar oklar. Kärlen i hjärnan har dock ett något mindre antal elastiska fibrer i tunica media och tunica adventitia jämfört med kärl i kroppen. Även muskellagret i hjärnans artärer är något tunnare. Aneurysm förekommer framför allt på kärl i subaraknoidalrummet, där det finns mindre omgivande stödjande vävnad i form av bindväv. Sammantaget anses dessa faktorer predisponera för utveckling av aneurysm i hjärnan.

Till skillnad från vad många tror är intrakraniella aneurysm inte medfödda. De påträffas aldrig hos nyfödda eller små barn utan utvecklas senare i livet och upptäcks tidigast hos äldre barn men oftast i medelåldern. Kända riskfaktorer är rökning, dåligt kontrollerad hypertoni, uttalad arterioskleros, kvinnligt kön samt ett antal medfödda bindvävssjukdomar med defekter i blodkärlens väggar, vilket predisponerar för tidig utveckling av aneurysm1. De mest kända av dessa är:

  • Polycystisk njursjukdom
  • Fibromuskulär dysplasi
  • Bindvävssjukdomar, såsom Ehlers-Danlos och Marfans syndrom
Sannolikt finns dock en ärftlig predisposition, selektiv svaghet i kärlträdet, hos samtliga aneurysmpatienter.

Emboliska aneurysm förekommer vid förmaksmyxom och choriocarcinom. Traumatiska aneurysm utvecklas sekundärt till allvarligare skallskador och mykotiska aneurysm utvecklas sekundärt till bakteriell infektion med septisk spridning till hjärnans artärer.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Icke rupturerade aneurysm orsakar sällan neurologiska symtom1 utan upptäcks oftast i samband med neuroradiologisk utredning av andra, orelaterade symtom. Stora aneurysm kan dock påverka omgivande strukturer, t ex synnerven (med synfältsbortfall som följd). Karotisaneurysm i sinus cavernosus kan ge upphov till diverse kranialnervsdefekter som framför allt påverkar ögonen, ibland med smärta som strålar ut mot ögat. Aneurysm i anslutning till bakre kommunikanten (bakre kommunikantaneurysm) kan ligga an mot oculomotoriusnerven och ge upphov till en partiell eller komplett oculomotoriuspares.

Smärta, huvudvärk och yrsel kan förekomma, men är ofta svåra att korrelera till förekomsten av icke rupturerade aneurysm5.

Episoder med tidigare huvudvärk av plötsligt påkommen karaktär är ett observandum, då det kan vara tecken på mindre läckageblödningar, s k ”warning leaks”.

I övrigt orsakar intrakraniella aneurysm symtom först i samband med ruptur och därav följande subaraknoidalblödning eller intracerebralt hematom.


 

UTREDNING
 

Vid symtom:
 

Anamnes
 

  • Plötsligt påkomna symtom?
  • När i tiden debuterade besvären?
  • Har patienten haft episoder med plötslig huvudvärk som gått spontant i regress?
  • Kranialnervssymtom?
  • Riskfaktorer, t ex medicinering som påverkar blödning (Waran, antiaggregantia, NSAID-preparat etc), rökning, alkoholkonsumtion, hypertoni, känd kardiovaskulär sjukdom?
  • Förekomst av associerade syndrom (t ex Ehlers-Danlos och Marfans syndrom)?

Status
 

  • Gradering av vakenhetsgrad enligt GCS (Glasgow Coma Scale), se nedan, eller RLS (Reaction Level Scale).
     
  • Grov kraft i extremiteter: Patienten uppmanas att samtidigt krama undersökande doktors händer så hårt som möjligt. Grov kraft i benen testas bedside genom att patienten lyfter omväxlande höger respektive vänster ben från underlaget.
     
  • Grassets test: Patienten ligger på rygg, blundar och sträcker samtidigt båda armar med fingrarna rakt upp mot taket. Armarna/fingrarna hålls kvar i denna position under cirka 20-30 sekunder. Positivt fynd innebär att ena armen eller handens fingrar har en falltendens som tecken på kontralateral lesion i hjärnan.
     
  • Förenklat kranialnervsstatus:

      a. N. II: Fråga patienten om förekomst av synpåverkan, ev utförs Donders test om patienten kan medverka till detta.

      b. N. III, IV, VI: Föreligger tecken till påverkan på ögonmotorik? Dubbelseende? Be patienten följa undersökarens finger i alla plan. Kontrollera pupiller, jämför sidor och ljusreflex.

      c. N. V: Har patienten normal känsel i ansiktet? Undersökaren berör med finger bilateralt i ansiktet under förutsättning att patienten kan medverka till undersökningen.

      d. N. VII: Finns tecken till ansiktsförlamning? Patienten rynkar pannan, stänger ögonen och lyfter mungiporna.

      e. N. VIII: Fråga patienten efter nytillkommen hörselnedsättning.


Glascow coma scale (GCS) score, gradering av medvetandegrad

Högsta poäng: 6+5+4=15, d v s helt vaken patient.
Lägsta poäng: 1+1+1=3, d v s avsaknad av hjärnfunktioner.

I status bedöms således bästa ögonreaktion, språk och motorisk respons i extremiteter på uppmaning eller smärtstimuli enligt tabell nedan. Smärtreaktion testas genom tryck inom trigeminusinnerverat område, t ex tryck med finger, relativt hårt över margo supraorbitales.
 

PoängBästa ögonresponsBästa verbala responsBästa motoriska respons
6--Medverkar
5-OrienteradLokaliserar smärta
4Öppnar ögonen spontantPratar, men förvirradUndandragande
3Öppnar ögonen vid tilltalObegripliga ordBöjer vid smärta
2Öppnar ögonen vid smärtaGrymtar vid smärtaSträcker vid smärta
1Ingen reaktionIngen reaktionIngen reaktion




RADIOLOGI
 

Vid misstanke om rupturerat aneurysm i hjärnan med subaraknoidalblödning eller intracerebralt hematom så utförs akut CT skalle följt av CT-angiografi (se PM subaraknoidalblödning)10. Vid misstanke om cerebralt aneurysm som upptäcks incidentellt under elektiva former, d v s hos en patient som inte har en akut hjärnblödning, inleds utredningen vanligtvis med CT-angiografi som första steg1-3, 6. Exempel på detta kan vara patienter som genomgår CT- eller MR-hjärna av annat skäl med bifynd av suspekt aneurysm. Andra tillfällen när intrakraniella aneurysm kan upptäckas är om man genomfört screening på grund av familjär anhopning av patienter med aneurysm. Nationella riktlinjer för screening av cerebrala aneurysm finns inte och kan därmed variera mellan olika sjukhus i landet. Vid Karolinska Universitetssjukhuset diskuteras screening vid förekomst av aneurysm hos minst två förstagradssläktingar. Screening genomförs i så fall med MR- eller CT-angiografi vid ett tillfälle. När bilderna har granskats av neuroradiolog i samråd med neurokirurg (eller motsvarande expertis) kan utredningen vid positivt fynd kompletteras med konventionell angiografi inklusive 3D-rotationssekvenser för mer detaljerad anatomisk kartläggning.

MR-angiografi ger också god kartläggning av hjärnans kärl och ev förekomst av aneurysm. Fördelen är undvikandet av joniserande röntgenstrålning och att undersökningen kan utföras utan kontrastmedel vilket gör metoden särskilt lämplig för screening. MR-angiografi är också relativt vanlig som uppföljningsundersökning efter i första hand endovaskulärt behandlade aneurysm. CT-angiografi ger mycket bra bildkvalitet och är snabb varför den metoden oftast används i det akuta utredningsskedet.


 

BEHANDLING
 

Beslut gällande behandling av cerebralt aneurysm tas i samråd mellan neurokirurg och neurointerventionist efter analys av radiologiska fynd. Flera faktorer påverkar beslutet, varav de viktigaste är:
 

  1. Patientens önskan och medicinska status.
  2. Aneurysmets anatomiska läge (bakre respektive främre cirkulationen, intra- respektive extraduralt), storlek och form.
  3. Eventuella storleks- eller formförändringar i ett aneurysm som man har följt under en period.

Val av behandlingsmetod (öppen kirurgi7 med stjälkligatur, eller endovaskulär behandling8) baseras på de anatomiska förutsättningarna. Båda teknikerna medger möjligheter såväl som begränsningar och även om val av teknik blir alltmer synkroniserad på nationell nivå varierar det något mellan olika klinikers lokala erfarenheter och riktlinjer. Patienter som behandlats framgångsrikt endovaskulärt har oftast kortare vårdtid jämfört med öppen kirurgi vilket motiverar att denna teknik som regel diskuteras som förstahandsval. Det finns dock ett antal situationer där endovaskulär teknik lämpar sig mindre väl jämfört med öppen kirurgi, t ex för större bredbasiga, multiloberade aneurysm, partiellt trombotiserade aneurysm, utbredd arterioskleros i halsens kärl eller andra kärlanomalier som försvårar kateteriseringen. På samma sätt finns det situationer där öppen kirurgi är mindre bra jämfört med endovaskulär teknik, t ex för aneurysm i bakre cirkulationen, d v s efter det intrakraniella inträdet av de båda vertebralartärerna och basilaris-regionen. Oavsett val av teknik är detta komplicerade behandlingar där den preoperativa utredningen ska skötas genom ett högspecialiserat neurovaskulärt team bestående av både neurokirurger och neuroradiologer med endovaskulär inriktning. Behandling syftar till att eliminera eller minska risken för framtida blödningar.

Aneurysm mindre än 5 mm följs som regel konservativt. Detta baseras på resultaten från ISUIA-studien9 som visade att risken för ruptur under dessa förutsättningar är nära noll. Aneurysm större eller lika med 5 mm blir dock ofta föremål för diskussion kring behandling. Aneurysm mindre än 5 mm som följs och där formförändring eller storleksökning påvisas blir som regel också föremål för diskussion om behandling.

I undantagsfall kombineras öppen kirurgi med endovaskulär behandling för mer komplicerade aneurysm. Stora intrakraniella aneurysm som omfattar ett betydande kärlsegment och som är mindre lämpliga för konventionell endovaskulär teknik kan även bli föremål för täta stentar s k flödesavledare (”flow diverter”) eller bypass-kirurgi. Flödesavledare kan också användas för fusiforma aneurysm och vid rebehandlingar efter såväl öppen kirurgisk som konventionell endovaskulär behandling. De är, liksom vanliga intrakraniella stentar, mindre lämpliga för akut behandling efter aneurysmruptur på grund av behovet av antiaggregantia vilket komplicerar och försvårar intensivvården.


Postoperativ vård
 

  • Patienter som behandlats för icke rupturerat intracerebralt aneurysm med öppen kirurgi eller endovaskulärt mobiliseras tidigt efter ingreppet.
     
  • Radiologisk undersökning utförs postoperativt vid behov, t ex om det råder osäkerhet kring behandlingen.
     
  • Aneurysm som kräver en mer avancerad endovaskulär behandling med intrakraniellt stent eller flödesavledare insätts postoperativt på klopidogrel (Plavix 75 mg x 1) p.o. i 3 månader samt acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1) p.o. i minst 6 månader.
     
  • Efter öppen kirurgi med coiling utan stent behandlas patienterna med antikoagulantia i form av injektion enoxaparinnatrium (Klexane) fram till mobilisering till uppegående.


UPPFÖLJNING
 

Den radiologiska uppföljningen varierar mellan olika kliniker i landet beroende på lokala erfarenheter och rutiner. Följande riktlinjer används vid Karolinska universitetssjukhuset:
 

  • Patienter som behandlas för aneurysm med öppen kirurgi kontrolleras kliniskt efter 3 månader och därefter med konventionell angiografi 1 år efter operationen. Påföljande kontroller utförs oftast med CT angiografi 3, 5, 10 år efter behandling och sedan vart 5 år.
     
  • Uppföljningen efter endovaskulär behandling följer samma mönster som efter operation med stjälkligatur, d v s med en ettårskontroll med konventionell angiografi. Patienter som behandlats endovaskulärt kontrolleras dock därefter i första hand med MR-angiografi.3.


ICD-10

Cerebralt aneurysm, icke brustet I67.1
Subaraknoidalblödning, ospecificerad I60.9

 

Referenser
 

  1. Youmans. Neurological surgery. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1990.
     
  2. Schmidek. Operative Neurosurgical Techniques. In: H SW, ed. 1st ed. New York: Grune and Stratton; 1982.
     
  3. Yasargil. Microneurosurgery. New York: Thieme-Stratton Inc; 1985.
     
  4. Wiebers DO, Whisnant JP, Sundt TM, O'Fallon WM. The significance of unruptured intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg. Jan 1987;66(1):23-29. Länk
     
  5. Ojemann RG. Management of the unruptured intracranial aneurysm. N Engl J Med. Mar 1981;304(12):725-726. Länk
     
  6. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. Vol Two. Fourth edition ed. Florida: Greenberg Graphics Inc; 1997.
     
  7. Wirth FP. Surgical treatment of incidental intracranial aneurysms. Clin Neurosurg. 1986;33:125-135. Länk
     
  8. Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiler G, et al. Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms by electrothrombosis using electrically detachable coils. J Neurosurg. Oct 1992;77(4):515-524. Länk
     
  9. Wiebers DO. Unruptured intracranial aneurysms: natural history and clinical management. Update on the international study of unruptured intracranial aneurysms. Neuroimaging Clin N Am. Aug 2006;16(3):383-390, vii. Länk
     
  10. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005 Sep 3-9 2005;366(9488):809-817. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5299

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Cerebrala aneurysm, icke rupturerade

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


60 ST- läkare
Västerbotten


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons