Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Huntingtons sjukdom
Författare Med dr , Neurologkliniken/Akademiska sjukhuset
Överläkare , Neurologiska kliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-10-08
Specialitet Neurologi, Psykiatri
Skriv ut
Patientbroschyr
Huntingtons sjukdom


BAKGRUND


Huntingtons sjukdom (HS) är en autosomalt dominant ärftlig neurodegenerativ sjukdom som orsakas av en mutation i Huntingtin (HTT)-genen på kromosom 4p. Symtomdebuten sker företrädesvis i 30-50-årsåldern, men kan ses i andra åldrar, inklusive barnaåren. Kardinalsymtomet, som givit sjukdomen dess tidigare namn, är chorea - ofrivilliga rörelser, men även andra neurologiska manifestationer, psykiatriska besvär och kognitiv påverkan ingår i sjukdomsbilden.

Patofysiologin är inte fullständigt klarlagd, men ackumulation av det muterade huntingtin-proteinet påverkar intracellulär transport, transkriptionell reglering, samt energiomsättningen i celler och leder till celldöd. De områden i hjärnan som drabbas tydligast initialt är nucleus caudatus och globus pallidus, men senare i förloppet ses även generell atrofi. Den relativt selektiva nedbrytningen leder till obalans i dopaminerga bansystem, vilket är en förklaringsmodell till symtomatologin. Hormonella faktorer, med bland annat störd orexinfrisättning, tros också spela en roll i sjukdomsprocessen.

Prevalensen av HS är högst (5-7/100 000) i befolkningar av europeiskt ursprung. Sjukdomen förekommer dock över hela världen.


Genetik

Mutationen vid HS är en så kallad triplettexpansion, bestående av en repetitiv CAG-sekvens (kodar för aminosyran glutamin). Hos friska individer är denna sekvens mellan 10-35 repetitioner lång medan personer med HS har en allel med >39 repetitioner. Intervallet 36-39 brukar anges som reducerad penetrans allel – individer med sådan uppsättning kommer inte med säkerhet att utveckla symtom. Antalet repetitioner korrelerar omvänt med åldern vid symtomdebut, men kan inte användas för att förutsäga förloppet hos den enskilda patienten. Flera andra faktorer spelar in, såsom andra genetiska faktorer, livsstil och miljöfaktorer.

Antecipation förekommer, det vill säga att expansionen kan öka i längd till följande generation. Detta sker oftast om anlaget ärvs från fadern och kan leda till tidigare symtomdebut.

Sedan mutationen beskrevs 1993 finns ett tillförlitligt PCR-baserat gentest, vilket bör erbjudas potentiella anlagsbärare. Presymtomatisk testning ska undantagslöst ske vid centra med erfarenhet av sådan, vilket finns vid de flesta universitetskliniker. Testprotokollet som personen genomgår är utformat i samråd mellan forskare, kliniker och patientorganisationer. Några punkter som är viktiga att notera är:
 

  • Sjukdomen bör vara genetiskt verifierad i familjen. Fenokopior förekommer - d v s sjukdomar som är kliniskt oskiljaktliga från HS, men har annan genetisk orsak.
     
  • Initiativet till testning måste komma från individen själv.
     
  • Personen som testas måste vara myndig (innebär också att föräldrar inte har rätt att testa sina barn).
     
  • Minst en månad bör gå mellan första besök hos genetisk rådgivare och provtagningen.
     
  • Uppföljning efter testet, oavsett resultat, måste erbjudas. Även personer som får besked om icke-bärarskap löper stor risk (omkring 20 %) att drabbas av depressiva reaktioner i efterförloppet.

Fosterdiagnostik finns tillgänglig. Även preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) är möjlig. Med PGD kan man även utan att ta reda på sitt eget anlagsstatus säkerställa att anlaget ej förs vidare.


 

SYMTOM


Symtomen på HS kan delas in i tre grupper: motoriska, psykiatriska och kognitiva. Sjukdomen kan debutera med vilken kombination av dessa symtom som helst, även om de motoriska symtomen anses som mest kännetecknande.


1. Motoriska symtom
 

  • Chorea (ofrivilliga, snabba, ryckiga, oregelbundna rörelser med till synes slumpmässig distribution) är det mest kända symtomet. De flesta patienter drabbas av chorea i någon utsträckning under sjukdomsförloppet, men undantag finns. Initialt kan choreatiska rörelser ofta ”maskeras” till viljemässiga rörelser, ex lägga håret tillrätta, plocka upp ett föremål och liknande. Chorea kan debutera i en viss del av kroppen, men ofta manifesterar den sig snabbt i flera extremiteter och även i bålen och orofacialt.
     
  • I senare fas dominerar ofta rigiditet (stelhet, tonusökning vid passiva rörelser) och bradykinesi (förlångsamning med sjunkande amplitud och frekvens vid upprepade rörelser). Detta ger bland annat nedsatt finmotorik.
     
  • Dystoni är ett relativt vanligt symtom som består av ofrivilliga muskelkontraktioner som leder till oönskade kroppsställningar eller repetitiva rörelser i ett givet mönster. Det kan drabba hela kroppen inklusive nacke, bål, ansikte, och extremiteter.
     
  • Svårigheter att uppehålla förlängd muskelkontraktion, så kallad ”motor impersistance” eller negativ chorea, kan leda till exempelvis knäande gång eller vid test svårigheter att hålla tungan utsträckt en längre tid
     
  • Balansstörning, är ett viktigt och vanligt symtom som medför fallrisk.
     
  • Oralmotoriska störningar såsom dysartri och sväljningssvårigheter drabbar undantagslöst patienten någon gång under förloppet.
     
  • Andra symtom är tics och myoklonier.


2. Psykiatriska symtom
 

  • Depression drabbar en stor del av patienterna med HS, men kan också sammanblandas med apati och passivitet, som snarare utgör del i den kognitiva funktionsnedsättningen.
     
  • Bipolär sjukdom kan vara en sjukdomsmanifestation.
     
  • Risken för suicidhandlingar är hög hos patienter med HS.
     
  • Irritabilitet, nedsatt sjukdomsinsikt och personlighetsförändring är mycket vanligt förekommande.
     
  • Psykos förekommer hos några procent av patienterna medan psykosnära symtom såsom misstänksamhet och isolering är vanligare.
     
  • Tvångssyndrom har ansetts vanliga hos patienter med HS, men det är oftare uttryck för perseveration, upprepade beteendemönster, än äkta tvång.
     
  • Sömnsvårigheter med dygnsrytmstörning förekommer hos över hälften av patienterna.


3. Kognitiva symtom

De tidigaste tecknen på HS ligger ofta på det kognitiva planet. Studier har visat störningar i emotionell perception (igenkänning av ansiktsuttryck) hos personer med mutationen långt innan andra symtom uppträder. Också tidsuppfattningen kan drabbas.

Tydligare tecken på den kognitiva funktionsnedsättningen är:
 

  • dysexekutivitet
  • uppmärksamhetsstörning
  • svårighet att planera aktiviteter såsom matlagning, städning m m
  • passivitet (vanligt)
  • apraxi (viljemässig handlingsoförmåga) i varierande grad förekommer hos de flesta med HS

Långtidsminnet är däremot ofta bibehållet långt in i förloppet.


Juvenil form

Vid den juvenila formen av HS, med symtomdebut innan 20 års ålder, är symtombilden annorlunda. Den motoriska störningen karakteriseras oftare av stelhet och bradykinesi. Myoklonier och generaliserade epileptiska anfall förekommer hos omkring 25% av patienterna med juvenil HS.


 

KLINISKA FYND


Den kliniska bedömningen av ovanstående symtom är grundstenen för diagnosen, men flera andra utredningsmetoder kan vara till hjälp:
 

  • MRT-undersökning kan påvisa atrofi av nucleus caudatus och putamen.
     
  • Vid PET-undersökning kan nedsatt metabolism i dessa områden ofta visualiseras.
     
  • Uttalat lågamplitudigt EEG finns beskrivet i litteraturen.
     
  • I CSF ses höjda nivåer av neuronskademarkörer som tau och neurofilament. Inget av dessa fynd är dock specifika för diagnosen.

De motoriska fynden kan vara såväl diskreta som atypiska (med företrädesvis stelhet och bradykinesi), vilket kan försvåra diagnostiken.

Om undersökningsfynd gör att diagnosen misstänks bör genetisk diagnostik utföras. Klinisk testning utförs som rutin; hänsyn till de riktlinjer som gäller för presymtomatisk testning behöver ej tas. Om diagnosen ställts är det viktigt att anhöriga i möjligaste mån informeras och erbjuds kontakt med erfaren klinik.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Vanliga felaktiga diagnoser inkluderar:

Vid omisskännlig chorea är det vid avsaknad av positiv familjehistoria viktigt att utesluta andra orsaker till rörelsestörningen. Sekundär chorea förekommer vid ett flertal tillstånd. Bland dessa märks:
 

  • stroke i basala ganglierna (kan ge kraftig kontralateral chorea som ofta är relativt snabbt övergående)
  • postinfektiösa autoimmuna centralnervösa sjukdomar (PANDAS)
  • systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • antifosfolipidsyndrom
  • thyreotoxikos

Som angivits förekommer fenokopior, sjukdomar som är oskiljaktiga från Huntington’s sjukdom men har annan genetisk orsak. Gruppen av genetiska sjukdomar som kan imitera HS inkluderar bland andra:
 

  • C9orf72-mutation (möjligen den vanligaste fenokopian)
  • vissa spinocerebellära ataxier (SCA), som SCA 1, 3, 6 och 17
  • neuroacanthocytos
  • dentatorubro-pallidoluysiansk atrofi (DRPLA)
  • Wilson’s sjukdom
  • neurodegenerativa sjukdomar med järninlagringar (NBIA)
  • benign hereditär chorea

Chorea-liknande manifestationer förekommer också som läkemedelsbiverkan. Mest känt är sannolikt tardiv dyskinesi orsakad av neuroleptika och L-dopaorsakade hyperkinesier, men också antiepileptika, benzodiazepiner, CNS-stimulantia, litium och dopaminagonister kan i ovanliga fall ge chorea.


 

BEHANDLING


Grunden i behandlingen av HS är kontakt med multidisciplinära team, vilket finns vid de flesta universitetskliniker. Dessa bör erbjuda kontakt med relevanta specialistläkare (neurolog, psykiater, klinisk genetiker, geriatriker), psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist, logoped, kurator och teamsköterska. Former för samarbete med tandvården bör finnas.


Läkemedelsbehandling

Behandling av HS bör i första hand skötas av specialinriktad läkare. Läkemedelsbehandling av symtom ska erbjudas. Evidensläget är dock skralt och förutom för behandling av chorea förlitar man sig i nuläget på klinisk erfarenhet. Nedan kommenteras den symtomatiska behandlingen i detalj.


Chorea
 

  • Tetrabenazin (Tetmodis, Xenazine) är en evidensbaserad behandling mot chorea som nu ingår i läkemedelsförmånen. Behandlingen ska trappas upp till effektiv dos från initialt 12,5 mg 2 gånger dagligen med ökningstakt på 12,5 mg var tredje/fjärde dag till effektiv dos. Maximal dos är 200 mg/dag. Försiktighet måste iakttas då depression är en vanlig biverkan. Hos patienter som kräver höga doser kan det vara meningsfullt att genotypa CYP2D6.
     
  • Neuroleptika har en dämpande effekt på chorea och kan användas i låga doser. Äldre typer av neuroleptika såsom haloperidol (Haldol) anses generellt vara effektivare mot chorea än de nyare mer receptorspecifika preparaten, vilka dock kan ha andra fördelar när det gäller övriga symtom och biverkningsprofil. Quetiapin (Seroquel) och klozapin (Clozapine) anses inte effektiva mot chorea då de inte har affinitet för dopamin D2-receptorer.


Stelhet, rigiditet, bradykinesi

Läkemedel som används mot Parkinsons sjukdom kan prövas, i första hand amantadin (licenspreparat som också kan lindra chorea) eller levodopa (Madopark, Sinemet, Stalevo). Patienter som utvecklar dystoni kan försöksvis ges botulinumtoxinbehandling. Baklofen (Baklofen) eller benzodiazepiner kan förbättra stelheten i vissa fall.


Nedstämdhet och depression
 

  • SSRI-preparat (t ex citalopram, sertralin). Ofta behövs höga doser, alternativt byte till SNRI-preparat (t ex venlafaxin). Följsamheten till behandling är viktig. En tumregel vid framgångsrik depressionsbehandling vid HS är att denna bör vara livslång - utsättningsförsök kan leda till suicidhandlingar.
     
  • Mirtazapin(lågdos, 3.75-7.5 mg) eller propavan kan ges till patienter med sömnsvårigheter.


Apati, tanketröghet

Det är viktigt att utesluta att dessa symtom uppstått sekundärt till depression. I händelse av depression behandlas sådan enligt ovan. Låga doser risperidon (Risperdal), t ex 0,5-1 mg, har erfarenhetsmässigt visat sig kunna ha en stimulerande effekt vid apati och tanketröghet. Bupropion (Voxra), ett antidepressivum med viss dopaminerg effekt, kan ha en roll i behandlingen av depression med uttalad apati. Centralstimulantia kan prövas med försiktighet.


Irritabilitet och aggressivitet

  • Irritabilitet och aggressivitet kan ibland svara på antidepressiv behandling, vilket bör prövas i första hand.
     
  • Neuroleptika, företrädesvis nyare preparat såsom olanzapin (Zyprexa), kan bli nödvändigt. Patienterna svarar ofta på inledningsdos på 5-10 mg dagligen.
     
  • Viss försiktighet bör vid irritabilitet och aggressivitet iakttas vid användning av risperidon (se ovan), då sådan erfarenhetsmässigt gett upphov till en stimulerande effekt.
     
  • Valproat (Ergenyl, Absenor) kan prövas. Initial dosering som vid epilepsi, 300 mg två gånger dagligen. Dosökning med en tablett var tredje till sjunde dag till effektiv dos, vid dåligt svar kan serumkoncentrationsbestämning vara av värde.
     
  • Benzodiazepiner kan vara effektiva på kort sikt. Tillvänjningsrisk.

Hos patienter i sen sjukdomsfas är det av yttersta vikt att i möjligaste mån försöka undvika läkemedelsbehandling mot irritabilitet och aggressivitet. Uteslutande av smärta eller annan organisk åkomma, samt anpassning av vårdinsatser och vårdmiljö bör vidtas innan läkemedelsbehandling insätts.

Vid insättande av läkemedelsbehandling mot symtom vid HS kan inte symtomen bedömas var för sig. En terapi riktad mot ett visst symtom kan förvärra andra yttringar, medan synergieffekter kan uppnås i en del fall (exempelvis kan neuroleptika mot psykosnära symtom eller aggressivitet förvärra stelhet och rigiditet, men minska chorea).

Någon bromsande eller botande behandling mot HS finns inte i nuläget. Ett flertal kliniska studier pågår för närvarande såväl av symtomlindrande behandlingar och förloppspåverkande behandlingar som av mer avancerade genetiska behandlingsstrategier.


Övrig behandling
 

  • Sjukgymnastik och neurologisk rehabilitering har på kort sikt visat sig ha god effekt och bör erbjudas alla patienter.
     
  • Munhälsan påverkas av sjukdomen, Regelbunden tandvård är mycket viktig – ett nationellt resurscentrum finns i Västra Götaland (Mun-H-Center).
     
  • Viktnedgång är ett vanligt problem i senare faser av sjukdomen och kan i viss mån förebyggas med näringsberikad kost. Patienter bör i ett tidigt skede av sjukdomen ta ställning till eventuell kommande gastrostomi. Anhöriga instrueras i Heimlichs manöver.
     
  • Kognitiva hjälpmedel och strukturering av tillvaron kan vara till stor hjälp. På grund av passiviteten och den ofta störda sjukdomsinsikten bör man vara proaktiv med stödinsatser.

Förmågan att köra bil bör kontinuerligt utvärderas, liksom eventuellt vapeninnehav.


 

PROGNOS


HS indelas ofta i tre faser:
 

  • Den tidiga fasen kännetecknas av en individ som i stort sett kan fungera som vanligt. Symtomen är milda och kan hanteras med hjälpmedel och medicinering, eller behöver inte behandlas alls.
     
  • I mellanfasen börjar funktionsnedsättning påverka arbetsförmåga, bilkörning och även komplex ADL. Sväljningssvårigheter och viktnedgång uppstår. Fallolyckor kan ske.
     
  • I den sena fasen behöver individen hjälp med all ADL och är rullstolsbunden eller sängliggande. Svår chorea förekommer, men oftare karakteriseras motoriken av stelhet. Förmågan att kommunicera kan gå helt förlorad. Den sena fasen kan pågå i många (>10) år.

Någon skarp skiljelinje mellan de olika faserna går inte att dra. Nyare forskning visar också att subtila kognitiva förändringar kan iakttas långt före patienten eller anhöriga upplever några symptom överhuvudtaget.
Överlevnaden vid HS anges i litteraturen ofta till 15-20 år efter symtomdebut, men man bör ha i åtanke att dessa siffror till viss del baseras på äldre material. I dagsläget har vi mer kunskap om tidiga sjukdomstecken och också möjligheter till bättre omhändertagande i senare faser av sjukdomen. Vanliga dödsorsaker vid HS är pneumoni, kakexi, suicid och olyckor (inkluderande intracerebrala blödningar).


 

ICD-10

Huntingtons sjukdom G10.9

 

Referenser


Socialstyrelsens databas för ovanliga diagnoser Länk

Nance M, Paulsen JS, Rosenblatt A, Wheelock, V. A Physician's Guide to the Management of Huntington's Disease. 3D edition. Huntington's Disease Society of America. 2011.

Macleod R, Tibben A, Frontali M, Evers-Kiebooms G, Jones A, Martinez-Descales A, Roos R; Editorial Committee; Working Group ‘Genetic Testing Counselling’ of the European Huntington Disease Network. Recommendations for the predictive genetic test in Huntington's disease. Clin Genet. 2012 May 29.

Wild EJ, Tabrizi SJ. The differential diagnosis of chorea.
Pract neurol 2007 Nov;7(6):360-73. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5258

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Huntingtons sjukdom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons