Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Akut buk hos barn, behandling
Författare Specialistläkare barn- & ungdomskirurgi , Barn- och ungdomskirurgiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-06-07
Specialitet Kirurgi, Pediatrik
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Drygt 90 % av de barn som söker med akut buksmärta har ospecifik buksmärta. Ofta är orsaken (viral) infektion eller obstipation, men även allvarligare orsaker, som appendicit, förekommer. Appendicit är den vanligaste orsak som kräver operativ åtgärd hos barn.

För information om utredning och differentialdiagnostik vid akut buk hos barn samt akut buk hos vuxna, var god se:
 

Akut buk hos barn, utredning och differentialdiagnostik

Akut buk hos vuxna



 

BEHANDLING


För doser av läkemedel, storlek på katetrar, sonder och uppvätskning, se slutet av dokumentet under rubriken Läkemedel.


Allmänt
 

  • Opåverkad patient och normala prover kan observeras i hemmet och återkomma för ompalpation efter ca ett halvt dygn.
     
  • Gynkonsult vid behov hos flickor post menarke och efter sexuell debut.
     
  • EMLA på två ställen för två möjliga infarter. Om barnet är dåligt sätts infarter utan bedövning och vid behov får intraosseös infart sättas!
     
  • Dåligt barn. Utvärdera om barnet uppvisar tecken till sviktande cirkulation, är uttalat dehydrerad, i pre-chock eller har sepsis.

Bedömning
 

  • Perifer cirkulation
    -temp, hypo- eller hypertermi
    -färg, blek och kall?
    -kapillär återfyllnad, normalt < 2 sek.
     
  • Vakenhet
    -Sänkt eller ändrad medvetandegrad?
     
  • Andningsfunktion
    -Andningsfrekvens, takypné?
    -Saturation
    -Indragningar
    -Sekretstagnation
     
  • Hjärtfrekvens
    -Takykardi?
     
  • Urinproduktion
    -Torra blöjor?
    -Inte kissat/varit på toa?
     
  • Blodtryck. Svårt att bedöma på barn < 15 kg. Hypotension föreligger inte alltid och är ett svårbedömt tecken. Palpation av perifera pulsar kan ge vägledning:
    -a. radialis, a. tibialis posterior el a. dorsalis pedis = ca 40 mmHg.
    -a. brachialis = ca 30 mmHg.
    -a. femoralis eller a. axillaris = ca 20-25 mmHg.
     
  • Behov av intensivvård?

Rapportera pat enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) till både avdelningssköterska och ansvarig läkare.
 

SBAR - Sveriges Kommuner och Landsting (extern länk)


Normala värden för vitala funktioner

Ålder ÅrVikt kgHärtfrekvens slag/minBlodtryck mmHgAndningsfrekvens andetag/minUrinproduktion ml/kg/h
0-10-10< 160> 60< 602,0
1-310-14< 150> 70< 401,5
3-514-18< 140> 75< 351,0
6-1218-36< 120> 80< 301,0
>1236-70< 100> 90< 300,5



Inneliggande bukobservation

För inneliggande bukobs gäller (börja redan på akuten):
 

  • Smärtlindra!
  • Påbörja uppvätskning
  • V-sond till barn med ileustillstånd
  • Kontroll av allmäntillstånd 1 gång/timme. Ev övervakning med t ex pulsoximeter (eller uppkopplad) beroende på allmäntillstånd.
  • Fasta
  • Temp, bukomfång och smärtskattning x 8/dygn
  • Urinmätning. Väg blöjorna eller sätt KAD och följ timdiures v b.
  • Vätskebalanslista. Mät förluster; kräkningar, feber, miktion, avföring.
  • Ompalpation var 3-4 timme i början. Ompalpera även om barnet sover!
  • Lab:
    - CRP och LPK var 4:e-6:e timme vid appendicitobs
    - Syra-basstatus 1-2 ggr/dygn vid stora förluster t ex vid ileus, kräkningar och diarré. Barn kan snabbt bli dehydrerade.
  • Antibiotika. Säkra odlingar från blod och urin hos septiska patienter och påbörja behandlingen så snart du har en infart. Patienter som skall opereras erhåller antibiotikat strax innan eller perioperativt.


Inflammatoriska tillstånd/appendicit

För mer utförlig information om handläggning och behandling, se översikt och algoritmen sist i PMet om appendicit som bygger på AIR-scoring. Två problem med AIR-score på barn är smärtvandring samt referensintervallet för leukocyter (barn < 8 år får ha leukocyter mellan 3,5 - 14).

Pediatric Appendicitis Score, PAS, är utvecklad för barn, men inte designad för barn < 4 år. Skalan går från 1 – 10, där barn med score > 6 troligen har appendicit. Dock är det osäkert mellan score 3 – 6 och då bör barnet undersökas eller observeras ytterligare. En score < 3 utesluter i princip appendicit vid undersökningstillfället.

Täta kontroller på avdelningen enligt ovan. Palpationsfynd med tilltagande muskelförsvar tillsammans med ökande inflammations- parametrar och feber är de viktigaste parametrarna i beslut om operation. Förnyad AIR-score var 3-4 timme kan ge vägledning inför operationsbeslut. Operationsbeslut tas alltid tillsammans med opererande jourlinje.

De flesta perforationer inträffar innan ankomst till sjukhus. Vid appendicitabscess, påbörja antibiotikabehandling och beställ ultraljud eller CT för att se om abscessen är dränerbar.


Passagehinder/ileus
 

  • Obstipation - Engångslavemang (t ex Klyx 120 ml för barn < 15 kg eller 240 ml) kan ges på vida indikationer om klinisk undersökning och utredning inte talar för annat än obstipation. Vid gott utbyte och varaktig förbättring har diagnos ställts och terapi givits på samma gång.

    Klyx är kontraindicerat vid peritonitstatus eller kraftig allmänpåverkan. Efterföljande medicinsk behandling 1–12 månader med t ex Movicol junior eller laktulos (Laktulos) rekommenderas (se även 1177.se).
     
  • Invagination - Inläggningsfall. Buköversikt (BÖS) kan inte utesluta invagination trots normal gasfördelning. Ultraljud kan säkerställa rätt diagnos alternativt diagnostisk och terapeutisk (vid ileocekal invagination) kolonröntgen jourtid om röntgenläkaren inte behärskar ultraljud. Smärtlindra och vätska upp barnet inför kolonröntgen! Barnet kan försämras i samband med och efter reponering, så se till att barnet har en fungerande i.v. infart innan reponeringsförsöket. Personal från akuten och även doktor bör följa med till röntgenavdelningen. Efter lyckad reponering bör barnet observeras inneliggande tills tillståndet är stabilt även om det är ovanligt med re-invagination.

    Reponeringsförsök är kontraindicerat om patienten är starkt allmänpåverkad eller har peritonitretning (= tarmgangränmisstanke). En ileo-ileal invagination botas alltid operativt. Peroperativt bör tunntarmen undersökas för att identifiera den ledande punkten som t ex kan utgöras av svullna körtlar i ileocekalvinkeln eller tunntarmspolyp. Ileocekalresektion bör undvikas om möjligt. Vid eventuell resektion skall barnet följas upp hos dietist.
     
  • Inklämt ljumsk-, navel- eller epigastricabråck - Smärtlindra och försök reponera på akuten i sedering med midazolam (Midazolam, Dormicum), v g se doser nedan. Misslyckas första försöket läggs barnet med ljumskbråck med en kudde under stjärten (högläge) och efter morfininjektion görs ett nytt försök. I princip behöver man inte vara rädd för att man reponerar gangränös tarm.

    Efter reponering av spädbarnsbråck tas kontakt med barnkirurgisk enhet för vidare handläggning. Barn > 3 år brukar kunna opereras lokalt några dygn senare när ödemet lagt sig.
     
  • Malrotation och volvulus - Kan ibland vara svårt att diagnostisera då bilden på BÖS kan vara ospecifik och ett högt hinder inte ger tydliga gas-vätskenivåer. Ultraljud buk kan påvisa ett onormalt förlopp av mesenterialkärlen. Passageröntgen med tidiga bilder kan påvisa ett avvikande förlopp av duodenum. På CT med kontrast i tarm och intravenöst ses avvikande duodenalt förlopp, avvikande läge av mesenterialkärlen samt avvikande läge av kolon.

    Vid volvulus ses på CT "whirlpool sign" som följd av den vridna mesenterialroten. Urakut operation vid misstänke om midgut-volvulus.
     
  • Adherensileus - Påbörja passageröntgen och följ patientens utveckling noga. Stora förluster i v-sond, dålig/utebliven progress av kontrast och försämring av allmäntillstånd stärker indikationen för operation. Beslut om operation tas tillsammans med opererande jourlinje.
     
  • Pylorusstenos– Kaskadkräkningarna leder till en hypokloremisk metabolisk alkalos och ibland uttalad dehydrering. Korrigera alkalosen och vätska upp barnet innan det opereras. V-sond och tät kontroll av syra-basstatus på avdelningen. Detta är inte en urakut operation och barnet mår bäst av att inte opereras förrän vätskebalansrubbningen är korrigerad. Normal preoperativ syra-bas är förutsättningen för en snabb postoperativ återhämtning där barnet oftast kan skrivas ut efter 2-3 dagar.
     
  • Mb Hirschsprung - Akut enterokolit är inläggningsfall p g a risk för perforation. Kontakta barnkirurgisk enhet då barnet kan behöva vårdas där med bl a frekventa BÖS, lavemang och antibiotika. En mjuk tarmsond i form av en Foley-kateter (utan fylld ballong) kan få ligga kvar något dygn och tejpas fast för att underlätta tarmsköljningarna för barnet. Likaså bör allvarligare fall med ileussymtom läggas in.

    Tidigare odiagnostiserat barn med lindrigt insjuknande och typisk anamnes kan utredas i lugnt skede, kontakta närmaste barnkirurgiska enhet för vidare utredningsgång.
     
  • Främmande kropp - Ett opåverkat barn behöver inte läggas in. Föräldrarna får kontrollera avföringen och återkomma efter ca 1 vecka om föremålet inte kommit ut. T ex batterier kan behöva plockas ut meddelst gastroskopi dagtid. Intag av två eller fler magneter innebär en risk för volvulus eller fistel och bör leda till endoskopiskt eller operativt borttagande.


Ischemisk smärta

Testistorsion, se Akut skrotum för handläggning. Ovarialtorsion är ovanligt hos barn, men förekommer även hos små flickor. Kontakta gynjour och ev kirurgjour då det kan bli aktuellt med diagnostisk laparoskopi.


Stensmärta

Smärtlindra med NSAID t ex diklofenak (Diklofenak, Voltaren). Utredning polikliniskt via remiss till barnmedicin vid smärtfrihet på akuten. Makroskopisk hematuri utreds av barnmedicin.


Gastrointestinal blödning

Sätt V-sond (vid övre GI-blödning), följ Hb x8 och ge blod vid behov. Ge esomeprazol (Nexium) i.v. Större blödningar är intensivvårdsfall.

Ultraljud buk vid misstänkt invagination eller malrotation. Meckelskint kan göras under vårdtiden om ockult blödning fortsätter. Gastroskopi kan utföras i lugnt skede. Utred ev blödningsrubbning.


Trauma

Trauma mot buken och misstanke om parenkymblödning utreds med akut CT med iv kontrast och handläggs enligt ATLS-konceptet (Advanced Trauma Life Support; A = Airway, B = Breathing, C = Circulation, D = Disability, E = Exposure). Påverkat barn tas till IVA för stabilisering. Individuell handläggning. Tidig kontakt med koagulationsjour vid stort transfusionsbehov och innan administration av faktorkoncentrat. Se Barntrauma – initialt omhändertagande


Anala besvär

  • Fissurer behandlas med supp och salva Xyloproct eller Scheriproct. Eftersom fissurer orsakas av förstoppning påbörjas behandling som motverkar detta (t ex Movicol junior) med behandlingstid på 1 – 12 månader, se obstipation ovan. Ge inte nitropreparat (såsom Rectogesic) till barn.
     
  • Perianalabscess behandlas som hos vuxna med inläggning för operation med dränage (se Analabscess).


Övrigt

Åtskilliga barnmedicinska åkommor orsakar buksmärta och/eller kräkningar. Magkatarr/dyspepsi och refluxsjukdom förekommer hos en del barn, framför allt från skolåldern. Om symtomen stämmer, prova att behandla med PPI (protonpumpshämmare) och följ upp polikliniskt.


Om fynden inte stämmer med någon akut barnkirurgisk diagnos kan barnet likaväl behöva läggas in som barnmedicinsk patient!


 

LÄKEMEDEL


Kom ihåg att dosera enligt kroppsvikt!

I traumarummet/akutrummet kan Broselow tape vara till stor hjälp i doseringar och val av storlek på utrustning.

För genomgång av olika smärtlindrande läkemedels verkningsmekanismer, effekten av vissa icke-farmakologiska metoder och lämpliga postoperativa doseringar, se Smärta hos barn och ungdomar - akut och procedurrelaterad .

 

Uppvätskning

Snåla aldrig med vätska! Ett hjärtfriskt barn kan kompensera och det är lättare att dra ner på infusionstakten när barnet hämtar sig än tvärt om. Ett barn som är dåligt uppvätskad inför operation får ett sämre peri- och postoperativt förlopp. Aggressiv vätskebehandling inledningsvis vid misstänkt sepsis eller chock.
 

  • Bolus vid dåligt barn:
    -Ringeracetat 10-20 ml/kg kroppsvikt, utvärdera omedelbart. Kan upprepas vid utebliven eller effekt ge albumin.
    -Albumin (Albumin) 50 mg/ml (5%), ge 10 ml/kg kroppsvikt över 10 min.
     
  • Ringeracetat 4 ml/kg kroppsvikt/timme tillgodoser basalbehovet. Barn som har kräkts och/eller har feber behöver ibland det dubbla initialt.
     
  • Ersätt förlusterna i V-sond med NaCl 0,9 % utöver den övriga ordinerade vätskan.
     
  • Timdiures. Diuresen och tillståndet styr vätskebehovet på avdelningen.


Paracetamol

Peroralt: (Alvedon, Panodil, Perfalgan). Ge laddningsdos, obs att andra doser gäller vid fortsatt smärtlindring.
Efter 3 dygn ska dygnsdosen reduceras med 25 %.

Laddningsdos per osUnderhållsdos
Prematura v 28 – 3220 mg/kg p.o./p.r15 mg/kg x 2 p.o/p.r
Prematura v 33 – 3620 - 30 mg/kg p.o./p.r20 mg/kg x 3 p.o /p.r
0 - 2 mån30 mg/kg p.o./p.r20-25 mg/kg x 3 p.o/p.r
> 2 mån30 - 40 mg/kg p.o./p.r25 mg/kg x 4 p.o/p.r


Vid peroral behandling ges en första laddningsdos av paracetamol 40 mg/kg för att uppnå teraputiska serumnivåer, till barn över 3 månader för att optimera den analgetiska effekten

Intravenöst: (Perfalgan). Laddningsdos används inte rutinmässigt men kan övervägas.

Prematura v 28 – 327,5 mg/kg x 3 i.v.
Prematura v 33 – 367,5 mg/kg x 4 i.v.
0 - 2 mån10-15 mg/kg x 4 i.v.
> 2 mån15-20 mg/kg x 4 i.v.


Rektalt: (ska endast användas då annan tillförsel inte är möjlig pga långsam och osäker absorptionsnivå)
10 – 15 mg/kg kroppsvikt x 4

 

NSAID

Ges rektalt eller som i.m. inj vid misstänkt stensmärta, men inte vid övriga bukobs som ileustillstånd eller misstänkt appendicit.
 

  • Diklofenak (Diklofenak, Voltaren).
    -> 6 år: 1 suppositorium à 25 mg diklofenak x 1-2. Riktvärde bör vara 2-3 mg/kg kroppsvikt och dag uppdelat i 2-3 doser.
    -> 50 kg ges vuxendos
     
  • Ibuprofen (Ipren). Ges 5-7,5 mg/kg kroppsvikt som enkeldos eller 20-30 mg/kg per dygn.
    -7 - 15 kg: ½ supp x 1-4
    -15 - 24 kg: 1 supp x 1-4
    -24 - 30 kg: 1 ½ supp x 1-4
    -30 - 42 kg: 2 supp x 1-4

Opioider

Vid smärtlindring med morfin skall barnet alltid övervakas. Doseringen titreras ut med hjälp av smärtskattning och övervakning. 
Morfin ska vid akuta smärttillstånd ges intravenöst för snabb effekt. Hos spädbarn skiljer sig elimineringstiden och kan vara förlängd, men efter 1-3 månaders ålder omsätter spädbarnet morfin så som hos äldre barn.
 

  • Titreras till smärtfrihet
     
  • Intravenöst, intermittent tillförsel morfin
    - under 3 mån: 25 - 50 mikrog/kg
    - 3 till 12 mån: 50 - 100 mikrog/kg
    - 1 till 5 år: 100 - 150 mikrog /kg
    - 5 till 16 år: 150-200 mikrog /kg
     
  • Peroralt: oxikodon (Oxynorm, Oxicontin);
    - 0,1 - 0,2 mg/kg kroppsvikt. 


Rektalt kodein
 

Rekommenderas inte längre till barn pga stor variation i metabolisering av kodein och flera inträffade dödsfall efter tonsillektomi.

 

Postoperativ smärtlindring

Var god se Smärta hos barn och ungdomar - akut och procedurrelaterad .


Bensodiazepiner

Framför allt midazolam (Midazolam, Dormicum). Barn under 6 år föredrar oftast att ta midazolam rektalt, över denna ålder är det oftast lättare peroralt. Kräver övervakning av barnet ca 30 min efteråt.
 

  • Rektalt 10 – 20 min före ingrepp: Använd Midazolam apoteksberedning för rektalt bruk, lösning 5 mg/ml eller rektalgel 3 mg/ml. 0,3 – 0,5 mg/kg (max 10 mg).
     
  • Oralt, 15 -30 min före ingrepp: Använd Midazolam apoteksberedning oral lösning 1 mg/ml. 0,5 mg/kg (max 15 mg).
     
  • Intravenöst, omedelbart före ingrepp: Använd Midazolam injektionsvätska, lösning 1 mg/ml.
    - 6 mån - 5 år: 0,05 – 0,1 mg/kg (maxdos < 2 mg brukar räcka, men enl FASS max 6 mg).
    - 6 – 12 år: 0,025 – 0.05 mg/kg (maxdos < 10 mg)

Syrahämmande

Vid GI-blödning initialt intravenöst, men övergång till peroralt preparat så snart barnet kan börja förtära.

Intravenöst: Esomeprazole (Nexium)

  • 1 -11 år: -< 20 kg: 10 mg en gång dagligen
    -≥20 kg: 10 mg eller 20 mg en gång dagligen
  • 12-18 år: 40 mg en gång dagligen

Peroralt: omeprazol (Omeprazole) eller esomeprazole (Nexium)

  • 1 -11 år: -< 20 kg: 10 mg en gång dagligen
    -≥20 kg: 10 mg eller 20 mg en gång dagligen
  • 12-18 år: 40 mg en gång dagligen

Vid gastroesofagal refluxsjukdom/GERD:

Omeprazol (Omeprazole)
 

  • ≥ 1 år (10-20 kg) 10 mg x 1, ev ökas till 20 mg x 1.
     
  • ≥ 2 år (> 20 kg) 20 mg x 1, ev ökas till 40 mg x 1


Behandling av duodenalsår orsakade av H. pylori. ≥ 4 år

ViktDosering
15-30 kgKombination med två antibiotika: Omeprazol 10 mg, amoxicillin 25 mg/kg kroppsvikt och klaritromycin 7,5 mg/kg kroppsvikt tas tillsammans två gånger dagligen under en vecka
31-40 kgKombination med två antibiotika: Omeprazol 20 mg, amoxicillin 750 mg och klaritromycin 7,5 mg/kg kroppsvikt tas tillsammans två gånger dagligen under en vecka
> 40 kgKombination med två antibiotika: Omeprazol 20 mg, amoxicillin 1 g och klaritromycin 500 mg tas tillsammans två gånger dagligen under en vecka



Antibiotikaprofylax

Antibiotikaprofylax inför bukkirurgi:
 


Antibiotikabehandling

Infektionsklinikerna vid respektive sjukhus har riktlinjer för vilka preparat som rekommenderas, följ lokala PM.

Förslagsvis, för perforerad appendicit/appendicitabscess:
 

  • > 1 år: Imipenem/cilastatin (Tienam) 15-25 mg/kg/dos var 6:e timme i 5 dygn. Övergång till p.o. antibiotika därefter vid behov.
     
  • < 1 år: Meropenem (Meronem) 10-20 mg/kg/dos var 8:e timme i 5 dygn. Övergång till p.o. antibiotika därefter vid behov.


KATETRAR


Katetrar, storlek i French/Charrière

ÅlderUrinkateterVentrikelsond
0-6 mån (3,5 kg)610
6-12 mån (7 kg)810
1-3 år (10-15 kg)8-1012
4-7 år (16-24 kg)1012
8-10 år (25-30 kg)1212




 

ICD-10

Andra och icke specificerade smärtor i buken R10.4
Annan och icke specificerad akut appendicit K35.8
Ileus, ospecificerad K56.7
Obstipation K59.0
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck utan inklämning eller gangrän K40.9
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck med inklämning, utan gangrän K40.3
Gastrointestinal blödning, ospecificerad K92.2
Invagination K56.1
Medfödd hypertrofisk pylorusstenos Q40.0
Främmande kropp i magsäcken T18.2

 

Referenser


Raman S, Peters MJ. Fluid management in the critically ill child. Pediatr Nephrol. 2013 Jan 30.

Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of Critical Care Medicine--pediatric advanced life support guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock: relevance to the emergency care clinician. Pediatr Emerg Care. 2010 Nov;26(11):867-9

Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002 Jun;37(6):877-81.PMID: 12037754

Ridefelt P. Et al. Referensintervall för barn för vanliga klinisk-kemiska analyser. Läkartidningen. 2013;110:CDZC

ATLS Student course manual, 7th edition 2004

Akut buk, Lars-Erik Hansson, Studentlitteratur 2002

Akut buk 3.0 – en sammanfattning, M. Lindsten & K. Ivarsson, Studentlitteratur

FASS

Kompendium i Barnkirurgi och barnortopedi, B. Frenckner & G. Hirsch, Karolinska University Press 2007

J.M Saito. Beyond appendicitis: evaluation and surgical treatment of pediatric acute abdominal pain. Curr Opin Pediatr 2012, 24:357 – 364.

Barnmedicin, Hugo Lagerkrantz & Tor Lindberg, Studentlitteratur 2006

Smärta hos barn och ungdomar - akut och procedurrelaterad

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5239

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Akut buk hos barn, behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Vik Underläkare
till hjärtmottagningen Gävle


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten