Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Cystisk fibros
Författare Med dr , Göteborg CF-center/Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-02-01
Specialitet Pediatrik, Lungmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Cystisk fibros (CF) är en av de vanligaste svåra ärftliga sjukdomarna i den kaukasiska populationen. I Sverige föds ungefär 15–20 barn per år med CF, d v s cirka 1:5 500 nyfödda. Incidensen varierar inom Europa. Högst incidens, cirka 1:2 500, ses i den anglosaxiska befolkningen. Ungefär 1 av 35 bär på anlaget i Sverige. Sjukdomen är autosomalt recessivt ärftlig.


Mutationen
 

  • CF-mutationen lokaliserades 1989 till en gen på den långa armen på kromosom 7. Genen kodar för en kloridkanal och har fått namnet cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR).
     
  • För tillfället är mer än 1 700 olika mutationer som kan orsaka CF kända. Endast ett fåtal förekommer i högre frekvens än 1 %.
     
  • Den vanligaste mutationen kallas delta F508.
     
  • Beroende på var mutationen sitter på genen och vad den innebär för uttrycket av genprodukten kan resultatet vara olika:

    - Inget uttryck av mRNA eller CFTR (klass I)
    - Defekt konfiguration av proteinet (klass II)
    - Defekt funktion hos proteinet (klass III)
    - Nedsatt funktion hos proteinet (klass IV)
    - Färre CFTR uttrycks på det apikala membranet (klass V)
     
  • Typen av mutation avgör om patienten får en kvarstående pankreasfunktion (typ IV och V). Dessa kallas för lindriga mutationer (ca 15 % av patienterna har en sådan mutation, se nedan).


ORSAKER


Kloridkanalen CFTRs funktion är framför allt att transportera kloridjoner, men även bikarbonat och ATP, över cellmembranet. CFTR uttrycks i:
 

  • Epitelceller i både övre och nedre luftvägarna
  • Submukösa körtlar i lungorna
  • Svettkörtlar
  • Pankreas
  • Lever
  • Sädesledare
  • Cervix

Man tror att den icke-fungerande kloridkanalen vid CF bidrar till ett segare sekret eller slem som påverkar det aktuella organet, t ex genom stopp i utförsgångarna (pankreas).

Det finns mycket som talar för att CFTR sänker höjden på det vätskeskikt i lungorna som omger luftvägarnas cilier (airway surface liquid, ASL). Man tror att detta påverkar ciliernas rörlighet och därmed deras förmåga att transportera bort mukus. Risken för recidiverande och kroniska infektioner i lungorna ökar då.

Det verkar dessutom som om både det adaptiva och medfödda immunförsvaret är påverkat på olika sätt vid CF med en uppreglering av det inflammatoriska svaret. Den kroniska infektionen/inflammationen förstör successivt lungparenkymet. Respiratorisk insufficiens är den vanligaste dödsorsaken vid CF (95%).

CFTR uttrycks i pankreas utförsgångar, vilket orsakar ett sämre utflöde av pankreassaft och natriumbikarbonat, samt en progressiv destruktion av pankreas. I många fall är pankreasfunktionen kraftigt nedsatt redan under neonatalperioden, medan den hos andra avtar under det första levnadsåret.

Cirka 10–15 % av patienterna har en "lindrig" eller atypisk CF som definieras av en viss kvarvarande funktion av pankreas (mutation klass IV eller V). De insjuknar senare i lunginfektioner och får ofta sin diagnos först i tonåren eller i vuxen ålder, då de inte drabbas av pankreasinsufficiens ledande till dålig viktökning. Prognosen för denna grupp är bättre.


 

SYMTOM


Vanliga debutsymtom är:
 

  • Mekoniumileus under det första levnadsdygnet (10-15 %)
  • Diarré eller stora, lösa, illaluktande avföringar
  • Dålig viktuppgång
  • Rektalprolaps
  • Leverpåverkan
  • Recidiverande eller kroniska luftvägsinfektioner
  • Kronisk hosta
  • Recidiverande otiter och sinuiter
  • Näspolyper
  • Bronkiektasier
  • Pankreatit (ev recidiverande)
  • Azoospermi hos vuxna

Vid ett eller flera av ovanstående symtom bör CF utredas. Det är viktigt att komma ihåg att patienter med CF kan vara odiagnostiserade högt upp i åldrarna och att alla inte har lungsymtom eller dålig viktutveckling.


 

DIAGNOS


För diagnos krävs två svettest som är patologiska och/eller detektion av två kända mutationer, samt symtom på CF. När misstanke om CF föreligger är det lämpligt att börja med ett svettest. Om detta ligger i "gråzonen" (40-60 mmol klorid/l) bör det göras om. Alternativt remitteras patienten till (eller diskuteras med) ett CF-center. Om svettestet är positivt (> 60 mmol klorid/l) ska patienten alltid remitteras direkt till ett CF-center för att få diagnosen konfirmerad.

Om lös avföring eller dålig viktutveckling föreligger är det bra att komplettera med feces-elastas. Ett normalt feces-elastas utesluter inte CF, men indikerar att pankreasinsufficiens troligen inte föreligger.


Diagnoskriterier
 

  • Ett eller flera typiska symtom, eller hereditet (t ex syskon)

    plus
     
  • Patologiskt svettest som tecken på att CFTR inte fungerar

    eller
     
  • Två kända mutationer vid genotypning


Medianåldern vid diagnos är i dag 12 månader. I många länder i Europa, Australien samt USA finns nu neonatal screening för CF och diagnosen kan då ställas vid 1–2 månaders ålder, oftast innan symtomdebuten. Införande av eventuell screening i Sverige utreds nu av Socialstyrelsen utsedd expertgrupp och beslut om screening kommer troligen under 2016.

Trots screening kommer enstaka patienter att missas, framför allt de med sjukdom av lindrigare karaktär, varför det måste finnas en kunskap om att sjukdomen fortfarande kan vara aktuell som differentialdiagnos på barnmottagningar, vårdcentraler och lungmottagningar. Dessutom kommer det att finnas patienter födda före screeningens införande som ännu ej fått CF-diagnos.


 

BEHANDLING


Majoriteten av CF-patienterna bor i närheten av de fyra svenska CF-centra; Göteborg, Stockholm, Lund och Uppsala. Patienterna kontrolleras där var 4-6:e vecka. Vid varje centrum finns läkare (barnläkare och lungläkare), sjukgymnast, sköterska, dietist samt kurator och psykolog.

Övriga kontrolleras på sitt lokala sjukhus, där man försöker koncentrera mottagningarna till 1-2 läkare då skötsel av CF-patienter kräver mycket erfarenhet. Det är viktigt att även sjukgymnast och sköterska har CF-erfarenhet. Alla patienter ska kontrolleras på ett CF-center minst årligen (oftare vid behov.)
 

  • Mekoniumileus behandlas med lavemang och/eller kirurgi.
     
  • Pankreasinsufficiens medför framför allt malabsorption av fett och fettlösliga vitaminer (A, D, E och K). Behandlingen utgörs av substitution med pankreasenzymer till varje måltid som innehåller fett, samt dagligt intag av fettlösliga vitaminer. Målsättningen är att berika maten med fett upp till cirka 40 % för att öka energiintaget.

    Målet med behandlingen är att patienten skall ha en normal viktutveckling och normala nivåer av fettlösliga vitaminer. Behandlingen kontrolleras genom att följa viktutvecklingen, avföringens konsistens och frekvens, samt att nivåerna av fettlösliga vitaminer i blod är normala.
     
  • God nutrition är en förutsättning för ett bra immunförsvar och utgör därför en mycket viktig del av grundbehandlingen vid CF.
     
  • Vid kraftigt nedsatt lungfunktion är energibehovet avsevärt förhöjt p g a ökat andningsarbete, samtidigt som aptiten är nedsatt. Perkutan gastrostomi kan därför ofta bli nödvändigt.
     
  • Behandlingen av lungorna består av inhalation av slemlösande och bronkvidgande läkemedel, oftast två gånger per dag, samt därefter andningsgymnastik för att mobilisera slem från lungan. Behandlingen utförs av patienten i hemmet, är tidskrävande (1–2 timmar) och varierar med ålder, lungfunktion och vilken typ av infektion patienten har. Fysisk aktivitet eller träning som innebär ökad andningsfrekvens och djupare andetag är en viktig del i behandlingen och patienten stimuleras därför från barnaåren att vara så fysiskt aktiv som möjligt.


Antibiotikabehandling

Perorala antibiotika ges vid virusutlösta övre luftvägsinfektioner för att motverka sekundära bakteriella infektioner. Barn är ofta infekterade med Staphylococcus aureus eller Hemophilus influenzae. Lite längre upp i åldrarna blir gramnegativa bakterier såsom Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia samt Burkholderia cepacia vanligare.

Målet är att hålla lungorna fria från kronisk infektion. Modern lungbehandling är därför inriktad på att tidigt hitta och eradikera de bakterier som orsakar infektion. Patienterna blir då ofta fria från kronisk kolonisation långt upp i åldrarna, ibland upp till vuxen ålder. De vanligaste bakterierna som orsakar kronisk infektion är S. aureus och P. aeruginosa.

Antibiotikabehandling kan ges oralt, som inhalation eller intravenöst, beroende på typen av bakterier och sjukdomsgrad. Intravenös antibiotikabehandling sköts numera oftast av patienten eller föräldrarna i hemmet med hjälp av förfyllda infusionspumpar (Homepump eller Intermate).

Trots, eller kanske på grund av, effektivare behandlingar har nya patogener som är mer svårbehandlade börjat dyka upp. Den mest fruktade av dessa är Mycobacterium abscessus. Även svampinfektioner har blivit vanligare, samt allergisk aspergillos.


 

KOMPLIKATIONER


  • Lever - Trots tidig behandling med ursodeoxicholsyra (Ursofalk), som gör gallan mer lättflytande, utvecklar enstaka patienter med CF en allvarlig biliär cirros. Detta kan leda till att patienten måste genomgå levertransplantation i sena tonåren eller i ung vuxen ålder.
     
  • Diabetes mellitus - Vid 30 års ålder har cirka 25 % av CF-patienterna utvecklat insulinkrävande diabetes mellitus. Orsakerna anses vara nedsatt insulinproduktion på grund av destruerad pankreas, samt ett ökat insulinbehov och en nedsatt insulinkänslighet på grund av kronisk infektion/inflammation. Insulinbristen är dock inte total, varför patienterna (i motsats till typ 1-diabetikerna) inte utvecklar ketoacidos.
     
  • Öron, näsa och hals - Många patienter utvecklar kronisk sinuit och recidiverande näspolyper, vilka kan vara operationskrävande. Sinus maxillaris är ofta utfyllda med sekret och sinus frontalis/sphenoidalis är oftast underutvecklade. Operation (FESS) krävs hos många patienter.
     
  • Nedsatt fertilitet - I princip alla män med CF har nedsatt fertilitet på grund av att sädesledaren ej har öppet lumen. Spermieproduktionen i testikeln är dock normal. De flesta män med CF som önskar bli fäder kan nu bli det med hjälp av IVF-teknik. Många kvinnor med CF kan bli gravida på naturlig väg, men vissa kan behöva hjälp via fertilitetsmottagningar p g a segt cervixsekret.
     
  • Osteopeni och osteoporos - Många vuxna med CF har en nedsatt bentäthet och ökad risk för spontanfrakturer. Orsaken anses vara multifaktoriell; kronisk inflammation som hämmar nybildning av ben och stimulerar nedbrytning, kortisonbehandling, låg fysisk aktivitetsnivå, samt eventuellt brist på vitamin D. Med effektiv behandling kan alla dessa faktorer påverkas.


PROGNOS


De senaste 20–30 åren har livslängden för CF-patienterna stigit betydligt. Få blev vuxna på 1960-talet och 1986 var medellivslängden vid CF 26 år. Orsaken till förbättringen anses vara att:
 

  • Vården har centraliserats till CF-centra
  • Infektionerna behandlas tidigare och effektivare med nya typer av antibiotika
  • Nutritionen är bättre med nya "enteric-coated" pankreasenzymer som gör att fettet i maten kan tas upp effektivare. Maten kan då berikas på fett vilket ökar energitätheten i maten.
  • Sjukgymnastiken har utvecklats

I Sverige är nu medianöverlevnaden 45–50 år vid CF, vilket är bland de högsta i världen.

Det finns idag ca 670 patienter med CF i Sverige, varav majoriteten (60-65 %) är vuxna (> 18 år). Mycket få dör före vuxen ålder. Lungtransplantation är den behandling som kan erbjudas patienter med lungfunktion (FEV 1,0 - forcerad expiratorisk volym på 1 sekund) under 25–30 % av normalvärdet.


Framtida utveckling
 

  • Genterapi med inhalation av frisk gen. En studie är avslutad (2014) som var delvis framgångsrik men resultatet visade att det krävs att nya effektivare bärare av genen utvecklas. Denna utveckling pågår nu.
     
  • Flera nya läkemedel som är mutationsspecifika och som påverkar uttrycket av CFTR, transporten av CFTR ut till cellmembranet eller aktiverar andra kloridkanaler i cellmembranet testas för närvarande i kliniska prövningar. Två läkemedel är nu godkända i USA och Europa, dels ivacaftor (Kalydeco) som kan förskrivas till patienter som bär mutationen G551D och 7 andra sällsynta gating-mutationer samt lumacaftor/ivacaftor (Orkambi) som är ett kombinationsläkemedel för patienter som är homozygota för dF508 och som är över 12 år. Orkambi kan ännu ej förskrivas i Sverige men används i flera andra länder
     
  • Arbete med utveckling av nya antibiotika, samt förbättring av metoder för inhalation av antibiotika, pågår kontinuerligt.
     
  • Olika typer av läkemedel som kan minska graden av inflammation i lungan är också under utveckling.
     
  • När fler mutationsspecifika läkemedel godkänts och används kan man förvänta sig ytterligare ökning av medianöverlevnaden samtidigt som färre patienter behöver lungtransplanteras i ung ålder.


ICD-10

Cystisk fibros med lungmanifestationer E84.0
Cystisk fibros med intestinala manifestationer E84.1
Cystisk fibros med andra manifestationer E84.8
Cystisk fibros, ospecificerad E84.9

 

Referenser


Bush A, Alton EFWF, Davies JC, Griesenbach U, Jaffe A (Eds.). Cystic Fibrosis in the 21st century. Progress in Respiratory research. Vol. 34. Basel, Switzerland: Karger, 2006.

Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European consensus. J Cyst Fibros 2004; 3:67–91.
Guidelines for diagnosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report. J Pediatr 2008;153: S4–S14.

Guidelines on the early management of infants with cystic fibrosis diagnosed following newborn screening. J Cyst Fibros 2010;9:323–329.

Kliegman N. Textbook of Pediatrics. 18th ed. Sanders (An imprint of Elsvier) 2007.

Nutrition in patients with cystic fibrosis: A European consensus. J Cyst Fibros 2002;1:51–75.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5199

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Cystisk fibros

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Vik Underläkare
till hjärtmottagningen Gävle


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center