Aortadissektion
Författare Docent, överläkare , Kärlkliniken /SUS Malmö
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-04-29
Specialitet Kärl, Kardiologi, Hypertoni
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Akut dissektion av aorta ses hos 3-4/100 000 invånare och år och är vanligare än rupturerade aortaaneurysm. Aortadissektion är vanligare bland män än bland kvinnor.

Aortadissektioner utgår från en skada i aortas innersta vägglager, intiman, som leder till uppkomst av ett dubbellumen i aorta med flöde i såväl det äkta som ett nyuppkommet falskt lumen. Dissektionerna indelas efter om den primära skadan skett proximalt, typ A, respektive distalt, typ B, om avgången av vänster subklavia-artär. Handläggningen vid typ A- och typ B-dissektion skiljer sig åt väsentligt. Korrekt diagnos är därför av stor vikt.

Vidare indelas dissektioner i:
 

  • Akuta (< 14 dagar symtom)
  • Kroniska (> 14 dagar symtom)

Aktuell forskning talar för att ytterligare en subindelning i akut (> 14 dagar), subakut (14 - 90 dagar) samt kronisk (> 90 dagar) kan vara relevant avseende tidpunkt för invasiv behandling. Typ B-dissektioner indelas även i okomplicerade och komplicerade varianter. De sistnämnda definieras av dissektionsorsakad perfusionsstörning i organ (viscera, extremiteter eller cerebralt) eller dissektion som kompliceras av ruptur. Då dissektioner kan drabba samtliga grenar avgående från aorta kan symtomen vara mycket varierande.

 

Orsaker

De vanligaste riskfaktorerna för aortadissektion är:
 

  • Hypertoni
  • Rökning
  • Perifer kärlsjukdom

Dessutom förekommer aortadissektion i högre utsträckning vid en del ärftliga bindvävssjukdomar t ex Marfans syndrom, Ehler-Danlos syndrom (vaskulär typ) och Loeys-Dietz syndrom.


 

SYMTOM
 

Akuta dissektioner
 

  • Skarp smärta i bröstet, ofta med utstrålning mellan skulderbladen.
     
  • Allmänpåverkan.
     
  • Tecken på fokal ischemi (exempelvis extremitetsischemi, buksmärtor, symtom på slaganfall, paraplegi).

Kroniska dissektioner
 

  • Oftast inga symtom.
     
  • Den vanligaste komplikationen är utveckling av aneurysm i thorakala aorta, men dessa är vanligtvis asymtomatiska.
     
  • Malperfusion med ischemiska symtom i mag-tarm-kanalen eller extremiteterna förekommer, men är ovanligt.
     
  • Vid typ A-dissektioner med aneurysmutveckling kan tecken på klaffvitium med sviktbild utvecklas. Aneurysm i ascendens eller arcus aortae (aortabågen) kan även orsaka lokala nervsymtom såsom heshet p g a lokal kompression.


KLINISKA FYND
 

Svår bröstsmärta som enda fynd eller i kombination med något eller några av nedanstående tecken:
 

  • Hypertoni och prechock/chock
  • Frånvaro av ischemitecken på EKG
  • Pulsbortfall i extremiteter
  • Blodtrycksskillnad mellan armarna
  • Visceral malperfusion såsom akut njurinsufficiens eller tarmischemi

Vid typ A-dissektion förutom ovanstående:
 

  • Nytillkommet blåsljud på hjärtat
  • Tecken till hjärttamponad (takykardi, svaga hjärttoner, halsvenstas)
  • Pulslös elektrisk aktivitet (tidigare benämnt elektromekanisk dissociation, d v s elektrisk aktivitet på EKG utan att pulsar kan kännas)


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING OCH PROVTAGNING
 

  • EKG
  • Troponin, CK-MB (hjärtinfarkt)
  • Hb, LPK, CRP, Kreatinin (blödning, infektion, njurinsufficiens)
  • ASAT, ALAT, ALP, amylas (kolecystit, pankreatit)

Dessutom vid A-dissektion
 

  • Skiktröntgen med intravenös kontrast (s k CT angiografi, CTA)
  • Ekokardiografi (UKG)

Dessutom vid B-dissektion
 

  • Skiktröntgen med intravenös kontrast (CT angiografi, CTA)


BEHANDLING
 

Första åtgärder (akuta dissektioner)
 

  1. Sätt 2 st grova perifera infarter
  2. EKG samt telemetriövervakning
  3. Ta blodprover enligt ovan
  4. Syrgas
  5. Tillse att adekvat smärtstillning ges (opioider)
  6. Sätt artärnål
  7. Akut CTA
  8. Kontakta thoraxkirurg (typ A) eller kärlkirurg (typ B)

Vid akut blodtryck > 200 mmHg: påbörja behandling med betablockad intravenöst. Labetalol (Trandate) 50 mg (10 ml) ges långsamt i.v. injektion eller i infusion. Dosen kan upprepas efter 5 min.

Snarast överflyttning till intensivvårdsavdelning för optimal blodtryckssänkning för att motverka progress av dissektionen.

Förstahandsmedel är ett av följande:
 

Systoliskt målblodtryck är 120 mmHg om patienten tolererar detta och organperfusionen är adekvat.

Smärtbehandling med opiater (5-10 mg morfin i.v. vid behov).

Vid tecken till ruptur eller organmalperfusion skall kärlkirurg konsulteras urakut!


 

UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Patienter med konstaterad akut typ A-dissektion bör snarast bedömas av thoraxkirurg för ställningstagande till kirurgi. Dödligheten i akut typ A-dissektion ökar med 1 % per timme de första 24 timmarna. Den operativa behandlingen kan vara byte av aorta ascendens, med eller utan samtidigt aortaklaffsbyte, eller rekonstruktion av aorta ascendens inklusive arkus aorta. Operation görs via median sternotomi med assistans av hjärt-lungmaskin.

Vid typ B-dissektion kan 90 % behandlas med konservativ handläggning i akutskedet. Dödligheten vid en akut typ B dissektion ligger kring 10 %. Observera nytillkomna eller tilltagande bröstsmärtor eller tillkomst av tecken till perifer organischemi (inklusive försämring av njurfunktion). Detta kan vara tecken till sjukdomsprogress och ytterligare diagnostik (förnyad CTA) eller behandling kan vara indicerad. Tröskeln för konsultation av kärlkirurg och internmedicinsk specialist bör vara låg. Komplicerade Typ B behandlas oftast med inläggning av stentgraft i aorta för att stänga kommunikationen mellan äkta och falska lumen och kompletteras ibland med lokala åtgärder för att återställa flöde i organ med malperfusion (t ex stentning av njurartärer eller bypassoperation av bäckenkärlen) Starka evidens för stentgraftsbehandling vid okomplicerade typ B dissektioner finns för närvarande inte. Dock antyder en del nya studier att det kan finnas en vinst med tidig stentgraftbehandling även vid okomplicerade typ B dissektioner för att minska dödligheten på lång sikt. I de fall som endovaskulär behandling av okomplicerade B-dissektioner kan vara aktuell talar aktuell kunskap för att denna skall utföras i den subakuta fasen (14 - 90 dagar efter insjuknande).

Konservativt behandlade patienter bör i de flesta fall följas upp via specialistklinik med bilddiagnostik för att kontrollera eventuell aneurysmutveckling. Hos konservativt behandlade patienter utvecklar upp till 30 % dissektionsrelaterade aneurysm efter 5 år.

 

Referenser
 

  1. Acosta S, Blomstrand D, Resch T, Gottsäter A: Aortadissektion typ B – en multidisciplinär angelägenhet. Lakartidningen. 2007 Oct 3-9;104(40):2872-7. Länk
     
  2. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, Kische S, Fattori R, Rehders TC, Kundt G, Scheinert D, Czerny M, Kleinfeldt T, Zipfel B, Labrousse L, Ince H . Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009 Dec 22;120(25):2519-28. Länk
     
  3. Ulug P, McCaslin JE, Stansby G, Powell JT. Endovascular versus conventional medical treatment for uncomplicated chronic type B aortic dissection. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11. Länk
     
  4. Krüger T, Conzelmann LO, Bonser RS, Borger MA, Czerny M, Wildhirt S, Carrel T, Mohr FW, Schlensak C, Weigang E. Acute aortic dissection type A. Br J Surg. 2012 Oct;99(10):1331-44. doi: 10.1002/bjs.8840. Länk
     
  5. Nienaber CA1, Kische S, Rousseau H, Eggebrecht H, Rehders TC, Kundt G, Glass A, Scheinert D, Czerny M, Kleinfeldt T, Zipfel B, Labrousse L, Fattori R, Ince H; Endovascular repair of type B aortic dissection: long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Interv. 2013 Aug;6(4):407-16. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.113.000463. Epub 2013 Aug 6. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5107

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Aortadissektion

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


ST-läkare,
Klinisk kemi


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland

annons