Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Lungtransplantation
Författare Med dr, överläkare , Lung- o allergisektionen, VO Hjärt- o lungmedicin/Skånes Universitetssjukhus
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-09-04
Specialitet Kirurgi, Lungmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Den första lungtransplantationen utfördes 1963 i USA av Dr James Hardy, på en patient med lungcancer, fyra år innan den första hjärttransplantationen. Patienten dog efter 18 dagar p g a multiorgansvikt. Under de följande 20 åren genomfördes knappt 40 lungtransplantationer med mycket begränsad överlevnad bl a p g a höga doser kortison som medförde dålig läkning av anastomoserna. Upptäckten av ciklosporin (Sandimmun) under 1970-talet revolutionerade utvecklingen av solida organtransplantationer. Den moderna lungtransplantationsverksamheten startade efter introduktionen av Sandimmun 1980. Detta skedde i Toronto under ledning av Dr Joel Cooper där man även genomförde teknisk utveckling, t ex genom att övergå till s k sekventiell enkellungtransplantation, d v s att man transplanterade de båda lungorna var för sig med bronkialanastomoser och man kunde för första gången påvisa långtidsöverlevnad.

Lungtransplantation är idag en etablerad behandling för patienter med terminal lungsjukdom. Bristen på organ innebär dock att lungtransplantationer utförs i mindre omfattning än vad behovet är. Totalt finns 56 000 rapporterade lungtransplantationer t o m 2014, (ISHLT 2016). Tidigare har det skett en kontinuerlig ökning men under senare har antalet legat på cirka 4000 per år. Åldersstrukturen på patienterna har förändrats; idag genomförs allt fler transplantationer på patienter som är äldre än 60 år, vilket avspeglas av att medianåldern har ökat från 53 år 2004 till 58 år 2015.

Införandet av hjärndödsbegreppet 1988 innebar startpunkten för transplantationer av thoraxorgan. Den första lungtransplantationen i Sverige genomfördes i januari 1990 i Lund och samma år genomfördes den andra transplantationen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Lungtransplantationer utförs idag på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och vid Skånes Universitetssjukhus, Lund. Totalt har man i Sverige transplanterat 1024 patienter (inklusive 47 hjärt- och lungtransplantationer) t o m 2016. I Sverige utförs cirka 50-60 lungtransplantationer per år.

Sedan flera år sker harmonisering av lungtransplantationsprogrammen mellan Göteborg och Lund, där man eftersträvar gemensamma indikationer, immunosuppression och infektionsprofylax. Likartat samarbete sker i Norden och 2016 startade studien ScanCLAD (A Scandinavian controlled, randomized, open-label, and multi-centre study evaluating if once-daily tacrolimus or twice-daily cyclosporin, reduces the 3-year incidence of chronic lung allograft dysfunction after lung transplantation) med gemensamt postoperativt uppföljningsprotokoll samt utvärdering av två olika immunosuppressionsprotokoll.



Register för hjärt- och lungtransplantationer
 

  • The Registry of International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)
    - Medianåldern för transplantation är 58 år
    - Överlevnaden internationellt för vuxna är efter 1 år 79 %, 5 år 53 %, 10 år 32 % och efter 20 år 11 % (2016). Överlevnadssiffrorna är därmed sämre än vid hjärttransplantationer
    - Länk: www.ishlt.org
     
  • Nordiskt register som administreras av Nordic Thoracic Transplant Study Group
    - De svenska överlevnadssiffrorna är bättre än de internationella som rapporteras av ISLHT. I Sverige överlever 85 % 1 år, 75 % 5 år och 60 % 10 år.
    - Länk: www.scandiatransplant.org


INDIKATIONER


Huvudindikationen för lungtransplantation är svår progredierande lungsjukdom i slutstadiet, där all medicinsk och annan behandling (t ex syrgasbehandling, emfysemkirurgi och ventilbehandling) uttömts. Lungsjukdomen ska medföra uttalat sänkt livskvalitet och ha stor påverkan på det dagliga livet. Den förväntade överlevnaden utan transplantation skall vara mindre än 2 år. Prognosen kan dock vara mycket svår att värdera. Vissa tillstånd t ex KOL/emfysem och cystisk fibros kan vara relativt stabila under lång tid, medan lungfibros kan progrediera mycket snabbt och kräver tidig bedömning (se nedan).

Fördelning mellan olika grundsjukdomar som orsak till lungtransplantation i Sverige (t o m 2015): (inom parentes internationella siffror).
 

  • KOL-relaterat emfysem 28 % (31 %)
  • Emfysem p g a alfa-1-antitrypsinbrist 14 % (5 %)
  • Lungfibros 18 % (30 %)
  • Cystisk fibros 12 % (16 %)
  • Pulmonell arteriell hypertension (PAH) 7 % (5 %)
  • Övriga (t ex sklerodermi, lungembolism med sek pulmonell hypertension, sarkoidos, bronkiektasier, obliterativ bronkiolit till följd av GvH) inkl hjärtsjukdom och retransplantation 21 % (13 %)

Lungtransplantation kan genomföras ensidigt, dubbelsidigt eller som hjärt-lungtransplantation. Tidigare genomfördes de flesta transplantationer som singeltransplantationer eftersom det medförde möjlighet att transplantera fler patienter. Under senare år är trenden att genomföra dubbel lungtransplantation (internationellt 75 % av patienterna 2014, i Sverige 92 % 2015). Hjärt-lungtransplantationer genomförs numera sällan och endast om det finns en samtidig hjärtsjukdom (t ex Eisenmengers syndrom). Förbättrad rekonstruktiv hjärtkirurgi har medförst att behovet av hjärt-lungtransplantation har minskat. Vid PAH och CF genomförs endast dubbel lungtransplantation.

 

Rekommenderade åldrar vid lungtransplantation

Det har tidigare funnits åldersrekommendationer, där man angivit att för att genomgå hjärtlungtransplantation bör man vara < 55 år, för bilateral lungtransplantation < 60 år och för bilateral lungtransplantation < 65 år. Dessa gränser är svåra att följa formellt och Socialstyrelsen vill inte ha definierade åldersgränser. Under senare år har medelåldern för lungtransplantationer stigit, inte minst i USA, där man har lungtransplanterat patienter ändå upp i tidig 80-årsålder! Överlevnadssiffrorna blir betydligt sämre i åldrar över 65 år p g a försämrad fysisk kapacitet och tilltagande komorbiditet. I Sverige transplanteras patienter som är äldre än 65 år i undantagsfall och då endast om individen är påtagligt biologiskt ung. Patienter med lungfibros kan dock transplanteras ändå upp till 70 års ålder.


 

KONTRAINDIKATIONER


Absoluta kontraindikationer
 

  • Malignitet de senaste 2 åren, förutom skivepitelcancer och basalcellscancer i huden. Önskvärt recidivfritt intervall 5 år för övriga cancerformer. Notera att det finns en påtagligt ökad risk för recidiv även efter 5 år
     
  • Annan komplicerande sjukdom, speciellt icke behandlingsbar kardiovaskulär eller annan organsjukdom (njure, lever). Kranskärlsjukdom som inte är tillgänglig för PTCA eller by-pass-operation och med samtidig vänsterkammarpåverkan är en absolut kontraindikation.
     
  • Uttalad njurinsufficiens (GFR < 50 ml/min)
     
  • Akut medicinsk åkomma med organsvikt t ex sepsis, hjärtinfarkt och leversvikt
     
  • Icke korrigerad blödningsbenägenhet
     
  • Kroniska infektioner med hög virulens eller uttalad resistens som medför dålig kontroll före transplantation
     
  • Aktiv human tuberkulos
     
  • Betydande bröstkorgs-/ryggradsdeformitet (t ex p g a kotkompressioner eller uttalad skolios)
     
  • BMI > 35
     
  • Non-adherence eller oförmåga att sköta medicinering eller att komma på regelbundna kontroller
     
  • Dåliga förutsättningar för rehabilitering (fysiskt och psykiskt)
     
  • Svår psykiatrisk sjukdom
     
  • Fortsatt rökning (senaste 6 månaderna)
     
  • Dåligt socialt stöd
     
  • Missbruk av alkohol, narkotika eller liknande droger de senaste 6 månaderna


Relativa kontraindikationer
 

  • Ålder över 65 år
     
  • Kritisk eller instabil klinisk sjukdom (t ex intensivvård med respirator eller ECMO)
     
  • Nedsatt funktionsstatus med begränsad rehabiliteringspotential (t ex kontinuerligt rullstolsbunden oberoende av lungsjukdomen)
     
  • Vissa infektioner i lungorna, t ex förekomst av Burkholderia cenocepacia och mycobakterium abscessus. Vissa centra transplanterar inte patienter med dessa bakterier. I Sverige har det dock gjorts vid flera tillfällen.
     
  • Icke behandlingsbar extrapulmonell infektion, t ex kroniskt aktiv hepatit B och HIV
     
  • Svår malnutrition (något etablerat nedre BMI finns inte angivet)
     
  • Fetma med BMI > 30
     
  • Svår och/eller symtomgivande osteoporos
     
  • Respiratorvård
     
  • Dålig tandstatus
     
  • Andra sjukdomstillstånd, t ex uttalad malnutrition, diabetes mellitus, hypertension, svår ulkussjukdom, uttalad gastroesofageal reflux, cerebrovaskulär sjukdom

Tidigare kirurgi
 

  • Tidigare thoraxkirurgi är inte någon kontraindikation för lungtransplantation
     
  • Pleurodes är inte någon kontraindikation men kan medföra tekniska svårigheter. Även vissa sjukdomar t ex cystisk fibros har till följd av återkommande infektioner adherenser som kan vara svåra att lösa och kan ge blödningar och potentiella risker för spridd infektion peroperativt
     
  • Ökad risk för blödning, behov av reoperation och ökad risk för njursvikt ses om patienten har genomgått tidigare thoraxkirurgi


UTREDNING


Remiss för bedömning

Det finns inga strikta regler för när patienterna ska remitteras, utan det blir ofta en individuell bedömning. Man kan tillämpa motsvarande bedömningar för hjärtsjukdom inför remittering och det rör sig då om patienter som är i NYHA-klass III och IV.
 


KOL

Många KOL-patienter uppfyller kriterierna för lungtransplantation, men har samtidigt många kontraindikationer och påtaglig komorbiditet. En observation över de senare åren är att de patienter med KOL som remitteras har en tendens att vara kliniskt sämre och äldre idag än för 10-15 år sedan. Det beror säkert på bättre KOL-behandling vilket medfört att patienten klarat sig ytterligare några år, men medför samtidigt att patienterna blir både kronologiskt och biologiskt äldre. Önskvärt är att vi får dessa patienter några år tidigare för bedömning.

Rekommendationer för remiss:

    - Progress av sjukdomen trots optimal terapi
    - Patient ej lämplig för volymskirurgi eller ventiler
    - BODE index > 5-6 (se nedan)
    - PaCO2 > 6.6 kPa och/eller PaO2 < 8 kPa
    - FEV1 < 25 % förväntat

Lungfibros

Dessa patienter kan försämras mycket snabbt, varför kontakt ska tas tidigt med transplantationscentra vid försämringar.

Rekommendationer för remiss:
    - Histologiska eller radiologiska fynd förenliga med UIP (usual interstitial pneumonitis) eller NSIP (non-specific interstitial pneumonitis) oavsett lungfunktion.
    - FVC < 80 % av förväntat eller DLCO < 40 % av förväntat
    - Uttalad dyspné eller fysisk begränsning p g a lungfibros
    - Behov av syrgas
    - sviktande terapi

Cystisk fibros

Patienter med cystisk fibros sköts via speciella CF-centra där man har god uppfattning om när transplantation är aktuellt. När Fev1 närmar sig 30 % av förväntat brukar patienterna får mer symtom och bli aktuella för utredning. Det finns dock de som har betydligt bättre lungfunktion men p g a tilltagande symtom och snabbt sjunkande lungfunktion bör bedömas tidigare. Omvänt finns det patienter med mycket låg lungfunktion som har få symtom och inga exacerbationer där man kan avvakta utredning.

PAH och hjärtsjukkdom
    - Patienter med PAH (t ex vuxna patienter med kongential hjärtsjukdom (GUCH)) sköts av kardiologer, vilka vanligen tar kontakt med transplantationscentra vid försämring.

Hos patienter med KOL/emfysem kan man ha nytta av att använda s k BODE-index när man bedömer patienter. Man gör en värdering av fyra parametrar och sätter poäng för varje parameter. Om patienten kommer upp i mer än 5-6 totalpoäng kan det vara tillfälle att diskutera remiss till transplantation.

BODE-index baseras på:
 

  • BMI
  • Obstruktion (FEV1)
  • Dyspné (MMRC - Modified Medical Research Council)
  • Arbetsförmåga (Exercise capacity, 6 min gångsträcka)

Varje utfallsvariabel värderas och summan beräknas.

Poäng0123
BMI (kg/m2)> 21≤ 21
FEV1 (% av förväntat värde)≥ 6550-6436-49< 35
MMRC-poäng0-1234
6 min gångtest (m)≥ 350250-349150-249 < 149≤149


De patienter som blir aktuella för lungtransplantation har ofta 7-10 poäng och har samtidigt börjat få exacerbationer med behov av inneliggande vård, samt begynnande koldioxidretention. Tilltagande pulmonell hypertension samt FEV1 eller DLCO (diffusionskapacitet) mindre än 20 % av beräknat värde, samt homogent emfysem styrker ytterligare transplantationsindikationen.


Full utredning

Patienterna skall remitteras skriftligt och värderas av respektive lungtransplantationscentrum innan utredning påbörjas. I vissa fall kan man göra orienterande bedömningar av t ex hjärt- och njurfunktion, samt ev underliggande osteoporos, för att påvisa uppenbara kontraindikationer. I samband med besök på lungtransplantationscentrum görs en initial utvärdering rörande huruvida utredning skall påbörjas. Först därefter görs en full utredning, vilken delvis kan ske på hemorten.
 

  • Anamnes och status
     
  • Lungfunktion
    - Spirometri med lungvolymer och CO-diff
    - Arbetsprov med blodgaser eller saturation
    - Lungscintigrafi med beräkning av sidofördelning
     
  • Hjärt- och kärlfunktion
    - Sex minuters gångtest
    - Maximalt arbetsprov (se ovan)
    - UCG
    - Koronarangio alt CT hjärta om > 50 år eller misstanke om hjärtkärlsjukdom
    - Ultraljud karotider om > 50 år eller misstanke om hjärtkärlsjukdom
    - Hjärtkateterisering vid behov (främst vid PAH)
     
  • Röntgen
    - Lungröntgen
    - Genomlysning för bedömning av diafragmafunktion
    - CT thorax
    - CT buk (inkl kärlbedömning)
     
  • Njurfunktion
    - Bedömning av glomerulär filtration (t ex iohexolclearance eller Cr-EDTA)
     
  • Bentäthet
    - Densitometri med kotmorfometri
     
  • Odontologkonsult
    - Tandläkare
     
  • Övrigt vid behov
    - ÖNH-bedömning främst vad gäller sinusproblem, speciellt viktigt hos patienter med cystisk fibros, PCD och bronkiektasier
    - 24 timmars pH-mätning
    - Psykiatrikonsult
     
  • Blod- och urinanalys
    - Omfattande rutinanalyser
    - HLA-typning
    - HLA-antikroppar
    - Blodgruppering
    - B-Peth för bedömning av alkoholkonsumtion (görs på alla)
     
  • Odlingar
    - Sputum
    - Nasofarynx
    - Svalg
    - Urin
    - Ev odlingar vid bronkoskopi (BAL – bronkoalveolärt lavage och steril borste)
     
  • Serologi
    - Toxoplasma
    - Varicellae
    - Cytomegalovirus
    - Herpes
    - EBV (Epstein Barr Virus)
    - Hepatit
    - HIV
     
  • Bedömning av fysioterapeut, dietist, kurator, thoraxkirurg
     
  • Samtal med transplantationskoordinator

Utredningen ställs därefter samman och om inga uppenbara kontraindikationer framkommer presenteras fallen på transplantationsrond, där lungmedicinare, kardiologer, thoraxkirurger, thoraxanestesiologer, infektionsläkare, immunologer och transplantationskoordinatorer medverkar. Där beslutar man om uppsättande och om vilken immunosuppression och vilken övrig terapi (t ex antibiotika) som skall ges per- och postoperativt.


 

BEHANDLING


Immunosuppression

Patienten måste efter lungtransplantation stå på livslång behandling med immunosuppressiva läkemedel och kortison.

Den immunosuppressiva behandlingen vid lungtransplantation är "tyngre", med högre doser läkemedel än vid hjärt- och njurtransplantation. Doserna är som högst första året, varefter dossänkning görs främst vad gäller kalcineurinhämmare. Dosering utvärderas med koncentrationsbestämningar av läkemedlen (se nedan).

I samband med transplantation ges s k induktionsbehandling med t ex ATG (Antithymoglobulin) intravenöst. Det finns inte någon internationell consensus vad gäller induktionsbehandling som kan skilja sig mellan olika centra. Efter detta påbörjas peroral behandling så fort patienten kan inta föda men kan även ges via V-sond.

Basbehandlingen utgörs av en kombination av tre olika läkemedel. Vilka kombinationer som används bör bestämmas redan i samband med att patienten sätts upp på transplantationslistan. Förnärvarande pågår en nordisk studie (ScanCLAD) för att randomiserat utvärdera takrolimus jämfört med ciklosporin.
 

  1. Kalcineurinhämmare: ciklosporin (Sandimmun två gånger per dag) eller takrolimus (Prograf eller Adport som ges två gånger per dag alternativt Advagraf som ges en gång per dygn)
     
  2. Proliferationshämmare: Mykofenolatmofetil (CellCept, Myfenax) eller azatioprin (Imurel)
     
  3. Kortikosteroider (främst prednisolon). Initialt ca 15-20 mg per dygn under 3 månader som trappas ned till underhållsdos efter 6 månader (vanligen 5 mg Prednisolon dagligen). Livslång behandling.

Nyare immunosuppressiva läkemedel, främst everolimus (Certican) (mTOR-inhibitor), används då njurfunktionen försämras vid standardbehandling. Ofta ses då en klar förbättring i njurfunktion. Certican ges alltid tillsammans med låg dos kalcineurinhämmare (ciklosporin eller takrolimus). Certican ges ännu inte som initial behandling vid lungtransplantation.


Interaktioner

Många andra läkemedel interagerar med immunosuppressiva läkemedel, särskilt via leverns CYP450- och CYP3A4-system.
 

  • Speciella hänsyn måste tas när man ger svampmedel (t ex flukonazol, vorikonazol eller posakonazol). Immunosuppressionen måste reduceras kraftigt och vissa läkemedel bör sättas ut helt (t ex PPI-preparat, lipidsänkare och vissa blodtrycksläkemedel - se separata PM som finns på respektive transplantationscentra) vid sådan behandling.
     
  • Antibiotika som innehåller makrolider (t ex erytromycin) interagerar.
     
  • Vid insättande av allopurinol (gikt är vanligt efter transplantation), kalciumantagonister, antiepileptika och statiner bör dosanpassning ske (se FASS).
     
  • Vid justeringar och insättande av andra interagerande läkemedel bör serumkoncentrationerna av ciklosporin och takrolimus kontrolleras oftare (se nedan). Kontakta hemortsläkare eller transplantationsläkare.
     
  • Vissa födoämnen interagerar och grapefruktsjuice skall inte intas då man tar ciklosporin (interagerar och höjer serumkoncentrationen).


Biverkningar

Immunosuppressiva läkemedel har precis som många andra läkemedel omfattande biverkningar. Patienterna får både muntlig och skriftlig information om de vanligaste biverkningarna.

LäkemedelVanliga biverkningar
CiklosporinTremor, nefrotoxicitet, hypertoni, hyperlipidemi, trötthet, huvudvärk, ökad hårväxt, gingivahyperplasi, illamående, kramper, domningar, gikt, lymfom
TakrolimusTremor, trötthet, huvudvärk, illmående, diarré, kräkningar, hyperlipidemi, diabetes mellitus, nefrotoxicitet
MykofenolatmofetilDiarré, illamående, leukopeni, anemi, ökad infektionskänslighet p g a benmärgshämning
AzatioprinLeukopeni, anemi, trombocytopeni, leverpåverkan, blödningar, hudtumörer
EverolimusAnemi, trombocytopeni, buksmärtor, illamående, kräkningar, akne, munsår, hyperlipidemi, dålig sårläkning, pneumonit
PrednisolonDiabetes, cushingoida förändringar, viktuppgång, ödem, hudatrofi, muskelatrofi, hypertoni, osteoporos inkl frakturer, katarakt, led- och muskelvärk, magsår, humörsvängningar



Koncentrationsbestämning

Koncentrationsbestämningar görs rutinmässigt av ciklosporin, takrolimus och everolimus. Initialt görs dessa efter utskrivning upp till 2 gånger per vecka för att glesas ut till var 6-8:e vecka efter några år. Om koncentrationerna varierar mycket, särskilt gällande ciklosporin, kan man gå över till 3-dos för att få ett jämnare upptag. Om patienten har cystisk fibros skall Creon (individuell dosering) samtidigt ges. Everolimus behöver inte kontrolleras lika ofta som ciklosporin och takrolimus.

Eftersträvade koncentrationer
Ciklosporin:

  • Månad 0-3: 250 - 300 ng/ml
  • Månad 4-6: 200 - 250 ng/ml
  • Månad 6-12: 150 - 200 ng/ml
  • Månad > 12: 100 - 150 ng/ml
  • > 5-10 år: ca 100 ng/ml

Takrolimus:

  • Månad 0-3: 10 - 14 ng/ml
  • Månad 4-6: 8 - 12 ng/ml
  • Månad 6-12: 8 - 10 ng/ml
  • Månad > 12: 6 - 8 ng/ml

Mykofenolatmofetil (MMF) (Cellcept, Myfenax) ges två gånger per dygn i normaldosen 1 g x 2, men får ibland sänkas p g a leukopeni. MFF kan koncentrationsbestämmas genom att göra AUC-kurvor (Area under the curve). Blodprover tas 0,30 och 120 minuter efter intag (se tmpas för beräkningsalgoritmen). Målintervall 30-60 mg/l med strävan efter en nivå så nära 45 som möjligt. P g a kvarstående leukopeni kan det ibland vara svårt att få upp optimala koncentrationer. Natriummykofenolat (Myfortic) är en depotform som kan användas om MMF tolereras dåligt p g a gastrointestinala biverkningar.

Dosjustering sker för att uppnå optimal effekt med minsta möjliga biverkningar. Avsaknad av följsamhet till behandlingen är nära relaterat till rejektioner. Lämpliga doser kan variera mycket mellan olika individer. Vid insättande av en del andra läkemedel (antibiotika, svampmedel m fl) är det nödvändigt med tätare kontroller. Tag kontakt med ordinerande läkare om nya läkemedel sätts in.

Notera att koncentationsbestämningar sker med olika metoder i Sverige, varför man måste ha hänsyn till detta vid dosering. Koncentationsbestämningar sker ofta på hemortssjukhuset medan ordinationerna sker via speciella transplantationsläkare.


Övrig medicinering

Patienterna sätts in på ett stort antal läkemedel i samband med transplantationen. Flera av dem har förebyggande effekt. Det finns en del skillnader i medicinering mellan Göteborg och Lund vad gäller längd på vissa behandlingar och insättande av vitaminer och magnesium.

  • Svampmedel
    - Flukonazol (Diflucan) som candidaprofylax 50-100 mg x 1 sätts in några dagar efter lungtransplantationen och patienten kvarstår på detta cirka 3 månader. Förlängd behandling vid återkommande svampinfektioner.
     
  • Virusläkemedel
    - Valaciklovir (Valtrex) 500 mg x 2 sätts in efter transplantation hos patienter som inte får Valganciklovir som CMV-profylax (se nedan) i 3 månader för att förebygga herpesinfektioner, förlängt vid herpesblåsor. Hos vissa patienter livslångt om ständigt återkommande herpesinfektioner.
    - Profylax mot cytomegalovirus (se nedan)
     
  • Pneumocystis jiroveci-profylax
    - Patienten sätts direkt efter transplantationen in på livslång behandling med trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim forte/Bactrim), en tablett varannan dag, som profylaxdos. Patienter som anger sig vara sulfaöverkänsliga brukar tolerera den låga dosen till följd av att de immunosuppressiva läkemedlen minskar de potentiella allergiska reaktionerna.
    - Vid sjunkande njurfunktion glesas behandlingen ut till var tredje dag.
    - Vid grav njursvikt eller uttalad sulfaallergi är inhalation av pentacarinat 300 mg en gång per månad ett alternativ.
     
  • Njurskyddande läkemedel/antihypertensiva läkemedel
    - Diltiazem (Cardizem Retard) 90 mg x 2 sätts in direkt efter transplantationen i njurskyddande syfte.
    - Omega 3/Pikasol forte antas ha viss nefroprotektiv effekt. Preparaten är inte rabattberättigade.
    - Observera att Omega 3/Pikasol forte medför en ökad risk för blödningar, varför de skall sättas ut inför operativa ingrepp, inklusive bronkoskopier.
     
  • Statiner
    - Sätts in efter 1-2 veckor oavsett blodfettsnivåer. Utöver lipidsänkande effekt så anses statiner skydda mot rejektioner och förbättra överlevnaden något. Pravastatin 20-40 mg till natten i första hand.
     
  • Förebyggande mot ulkus
    - Standardbehandling är omeprazol 20-40 mg x 1, kan höjas vid symtom.
     
  • Kalk
    - Densitometri görs under utredningen och vid påvisad osteopeni eller osteoporos ges kalk och D-vitamin (Calcichew-D3 eller Kalcipos-D) till de patienter som inte tidigare stått på behandling. Man kan även ge engångsdos zoledronsyra i.v. (skall inte upprepas postoperativt p g a njurpåverkan).
    - Om osteoporos föreligger ges även bisfosfonat, t ex alendronsyra (Alendronat) eller risedronsyra (Risedronat) en gång per vecka. Observera att om patienten stått på bisfosfonat i mer än 10 år och osteoporos fortfarande föreligger bör man avsluta behandlingen. Patienten ska dock kvarstå på kalk och vitamin D.
    - Om patienten inte fått preoperativt skydd och har etablerad osteoporos kan man ge denosumab (Prolia, XGEVA) subkutant en gång per halvår och detta påverkar inte njurfunktion. Denosumab bör ges varje halvår fortsättningsvis.
     
  • Vitaminer
    - Tokoferol (E-vimin) 100 mg x 1 sätts in efter 14 dagar, då det anses ha viss antioxidanteffekt.
    - Patienterna rekommenderas att köpa ett multivitaminpreparat. Inga multivitaminer är rabattberättigade.
     
  • Förstoppning
    - Det är mycket viktigt att undvika förstoppning och patienterna får därför rutinmässigt Movicol eller annat bulkmedel.
     
  • Vätskedrivande
    - Många patienter retinerar vätska och vid utskrivningen står de oftast på någon form av furosemid (Furix). Om perifera ödem inte ses efter några månader kan furosemid utsättas.
     
  • Magnesium
    - Emgesan sätts in i dosen 250 mg x 2 för att förebygga kramp. Anses även minska den nefrotoxiska effekten av ciklosporin.
     
  • Azitromycin
    - Azitromycin (Azitromax) ges ej initialt, men ofta i låg dos, en tablett (250 mg) varannan dag, efter rejektion. Behandlingen har medfört färre rejektioner och förbättrad lungfunktion.
     
  • Smärtstillande
    - Paracetamol kan ges
    - NSAID får inte ges p g a njurtoxicitet


Profylax mot cytomegalovirus

De flesta individer har smittats med cytomegalvirus (CMV) redan i barndomen. Det ger då sällan upphov till mer än en harmlös sjukdomsepisod med några dagars feber och lymfkörtelsvullnad. I samband med transplantationsutredning undersöks förekomsten av antikroppar mot CMV hos recipienten och i samband med transplantationen undersöks donatorn.

Om det både donator och recipient är negativa ges ingen specifik CMV-profylax (däremot Herpesprofylax se ovan). CMV-positiv recipient erhåller Valganciklovir (Valcyte) 450 mg 2x1 i 6 månader. CMV-negativ recipient som får CMV-positivt organ (mismatch) erhåller valganciklovir 450 mg 2x1 i 12 månader. Vid nedsatt njurfunktion skall valganciklovirdosen reduceras. Leukopeni kan uppkomma som medför dosreduktion alternativt utsättande. CMV-kopior följs efter transplantationen och efter avslutad profylax upp till 12 månader vid icke-mismatch och till 18 månader vid mismatch. Vid stigande CMV-kopior utan symtom eller vid klinisk infektion ges behandling (se nedan).

För mer information, se även:

Cytomegalovirus (CMV)


Antibiotikaprofylax

Inför mindre operativa ingrepp, t ex tandläkaringrepp, bör patienten ta amoxicillin (Amimox) 2 g, eller vid penicillinallergi klindamycin (Dalacin) 600 mg.


Vaccinationer

I samband med utredningen uppdateras de vaccinationer som patienten tidigare genomgått och man utvärderar behovet av ytterligare vaccinationer. Vaccinationer bör ges före lungtransplantation och rekommenderas inte under det första året efter transplantationen eftersom de till följd av immunosuppressiv behandling har sämre effekt. Allmänt gäller att endast avdödade vaccin administreras; vaccinationer med levande vaccin är kontraindicerade efter transplantation.
 

  • Vattkoppor (Varicella) - Levande försvagat virusvaccin kan ges till patienter som saknar immunitet mot varicallaevirus i god tid före transplantationen. 2 doser ges med 1-2 månaders mellanrum. Vaccinationen skall vara avslutad minst 4 veckor före transplantationen och följas upp med antikroppskontroll efter 6 veckor. Redan transplanterade patienter vaccineras inte.
     
  • Mässling (Ingår i MMR-vaccination sedan 1982) - Levande försvagat vaccin som ges till de patienter som saknar immunitet. Skall ges i god tid före transplantation. Vaccin ges i två omgångar med minst en månads mellanrum och skall vara avslutad minst 4 veckor före transplantation.
     
  • Difteri, stelkramp och polio –Bör uppdateras hos speciellt äldre patienter och om de inte vaccinerats de senaste 20 åren. Vaccinera enligt FASS om patienter inte har fullt skydd.
     
  • Pneumokocker - En dos ges före transplantationen. Kan upprepas efter cirka 3-5 år. Ytterligare vaccinationsdoser är av mycket tveksam nytta. Numera kombineras ofta med Prevenar 13 men skall inte ges samtidigt som Pneumovax (ges tidigast 8 veckor efter Prevenar). Om Pneumovax givits skall Prevenar ges först efter ett år.
     
  • Influensa - Influensavaccin bör ges före transplantationen i september-november och därefter årligen under samma period. Det är ofta inte meningsfullt att vaccinera inom 6 månader efter transplantation p g a avsaknad av effekt. I särskilda situationer, t ex i samband med svininfluensan, kan särskilda rekommendationer gälla. Kontraindicerad vid äggallergi. OBS att det finns nasalt influensavaccin (Inluenz) till barn < 18 år som är försvagat levande vaccin och som inte får ges till patienter efter transplantation
     
  • Humant papillomvirus (HPV) - Unga flickor som inte fått vaccinet tidigare bör ges det inför transplantation. Man har även diskuterat att ge detta till unga män som är aktuella för lungtransplantation.
     
  • Hepatit A och Hepatit B - Före transplantationen ges 3 doser Twinrix med intervallen 0, 1 och 6 månader. Efter vaccination skall anti-HBs nivåerna och anti-HAV IgG kontrolleras.

Efter transplantation är det viktigt att diskutera all eventuell vaccinering med transplantations- eller infektionsläkare.
 

Avdödade vaccinerLevande vacciner
Influensa (> 1 år efter transplantation – årligen)
Pneumokocker (2 vaccinationstillfällen, kan upprepas efter 5-7 år)
Humant papillomvirus
Hepatit (smittsam gulsot) A och B
Haemophilus influensae
Tetanus (stelkramp)
Kikhosta
Fästingburen virusencefalit (TBE)
Meningokocker
Polio
Difteri
Kolera
Pest
Fläcktyfus
Japansk B-encefalit
BCG (tuberkulos)
Rubella (röda hund)
Morbilli (mässling)
Parotit (påssjuka)
Varicella (vattkoppor-bältros)
Gula febern
Tyfoidfeber

Kontraindicerade!




 

UPPFÖLJNING


Medicinsk uppföljning
 

  • Den inneliggande vårdens längd varierar något mellan olika transplantationscentra och kan vara ändå upp till 6 veckor.
     
  • Patienterna följs initialt dagligen avseende vikt, temperatur, symtom och lungfunktion (med hjälp av mikrospirometer). Data skrivs in i en speciell dagbok (se nedan under rejektion).
     
  • Under vårdtiden utbildas patienten, d v s de får lära sig att hantera och förstå medicineringen, förstå symtom på rejektion, göra korrekta lungfunktionsundersökningar, få dietistråd och tränas av fysioterapeut och arbetsterapeut.
     
  • Generellt gäller att direkt efter utskrivning följs patienterna med relativt täta kontroller, ofta 2 gånger per vecka, där patienterna träffar sjuksköterska för provtagning, samt vid behov läkare.
     
  • Mellan kontrollerna på transplantationsmottagningen följs de av läkare, sjuksköterska och fysioterapeut på hemorten. Rutinprover, kliniska kontroller inklusive blodtrycksmätning och lungfunktionsundersökning görs vid varje besök.
     
  • Bronkoskopi sker efter 4 veckor, 3 månader och 1 år eller vid misstanke på rejektion eller infektion som kräver diagnostik, speciellt vid nytillkomna förändringar eller sjunkande lungfunktion. Provtagning görs mot de delar som uppvisar röntgenförändringar men om de saknas tas prover vanligen från underlob och mellanlob/lingula.
     
  • Patienterna skall kontakta läkare på hemorten eller på transplantationsmottagningen vid tilltagande symtom eller sjuknande lungfunktion.
     
  • Efter hand som den immunosuppressiva behandlingen stabiliseras glesas uppföljningsbesöken ut och blodprovskontroller kan ske även i öppenvård, så småningom med 6-8 veckors intervall.
     
  • Årliga kontroller med undersökning av främst lung- och njurfunktion.
     
  • Målet med transplantation är att patienten kan återgå till tidigare liv med t ex studier eller yrkesarbete.


Allmänna levnadsråd

Den första tiden efter transplantation präglas av praktiska problem såsom inställning av immunosuppression, provtagning, daglig spirometri och långsam återhämtning och konditionsuppbyggnad. Avsikten är att patienten ska leva ett så normalt liv som möjligt. Första halvåret efter transplantationen brukar patienten sjukskrivas.
 

  • Kost
    - Bra, näringsrik och omväxlande kost är viktig. Rå föda och otillräckligt kokt/stekt mat skall undvikas. Speciellt när patienten är utomlands. Det är mycket viktigt med noggrann handhygien vid mathantering!
    - Vätskeintag på minst 2 liter per dag.
    - Aktuella kostråd kan sökas på: www.skane.se/nutritionspärm
     
  • Fysisk aktivitet - För lungornas del finns inga begränsningar och det är inte farligt att bli andfådd, snarare naturligt.
     
  • Alkohol - Måttliga mängder
     
  • Sexuell aktivitet - Kan återupptas när patienten vill. Problem med t ex torra slemhinnor och impotens kan förekomma, men olika behandlingsmöjligheter finns. Kondom rekommenderas första halvåret under vilket immunförsvaret är som mest nedsatt.
     
  • Att skaffa barn - Män bör avvakta ett år till dess att den immunosuppressiva behandlingen är nere på låga doser. Kvinnor avråds från att skaffa barn.
     
  • Utlandsresor - Undvik första året.


KOMPLIKATIONER


Komplikationer efter lungtransplantation innefattar:
 

  • Infektioner med "vanliga" bakterier/virus/svamp
  • Infektioner med "ovanliga" bakterier/virus
  • Akut rejektion
  • Kronisk rejektion
  • Maligniteter
  • Övriga komplikationer till följd av transplantation/långvarig medicinering


Infektioner med "vanliga" bakterier/virus/svamp

Under utredningen odlas från sputum, nasopharynx och urin för att värdera förekomst av bakterier som är vanligt hos patienter med KOL, bronkiektiaser och närmast obligat förekommande hos patienter med cystisk fibros. Peroperativt odlas från recipienten och från donatorn. Rutinmässigt erhåller patienten bredspektrumantibiotika intravenöst ca 14 dagar och ibland svampbehandling utifrån odlingar. Behandlingar justeras efter odlingar och klinik. Postoperativt odlas rutinmässigt flera gånger per vecka på sår, sputum, nasopharynx, urin och blod samt på de katetrar som avlägsnas.

Till följd av nedsatt immunförsvar kan patienten drabbas av infektioner med vanliga luftvägsbakterier (pneumokocker, Haemophilus influenzae, Moraxella) och virus. Dessa behandlas beroende på klinik, vanligen med perorala antibiotika.

Bakterier som annars inte skall finnas i luftvägarna (E. Coli, Klebsiella) kan fastna i luftvägssekretet och man finner ofta dessa vid sputumodlingar. Behandlas baserat på kliniska symtom. En del patienter (cystisk fibros) har bakterier (ofta Pseudomonas) i de övre luftvägarna (sinus) som kan kolonisera de nedre luftvägarna. Dessa patienter kräver av och till behandling med antibiotika intravenöst.

Aspergillus: Om Aspergillus funnit preoperativt får man överväga behandling baserat på klinik och odlingsfynd. Röntgenfynden vid aspergillus är ofta okarakteristiska fokala infiltrat och ibland nodulära förändringar. Det är sällan man finner aspergillom. Positiva odlingar hos patient med feber och oklara lunginfiltrat styrker misstanken om invasiv aspergillos. Förekomst av hyfer i cytologi och PAD ger diagnos. Förekomst av Galaktomannan i BAL-vätska och betaglukan i blodet styrker likaså klinisk infektion. Växt av aspergillus kräver ofta behandling med posakonazol (Noxafil) eller vorikonazol (Vfend) (se för övrigt invasiv svampinfektion). Observera behovet av dosreduktion av immunosuppression och läkemedelsinteraktioner som medför att måste bör sätta ut PPI, statiner och kalciumantagonister.

Det är ofta svårt att initialt skilja infektioner och rejektioner och de kan förekomma samtidigt. Initial lungröntgen eller ev CT kan behövas för vägledning. Provtagning bör ske före initiering av behandling. Standardiserade provtagningar tas i samband med bronkoskopi (mikroskopis BAL = bronkioalveolärt lavage). Vid provtagning tas s k sterilt borstprov, svampodling, prov för atypiska bakterier, mykobakterieodling, prov för pneumocystis och vissa virus m fl. I samband med dessa tas ofta transbronkiella biopsier för att värdera ev rejektion (se nedan).

För mer information, se även:
 

Svampinfektioner (invasiva), diagnostik

Svampinfektioner (invasiva), behandling

Pneumoni


Infektioner med "ovanliga" bakterier/virus
 

  • Cytomegalovirus (CMV) - Vanligare om mismatch föreligger (positiv donator och negativ recipient). Efter transplantation mäts CMV-kopior i blod kontinuerligt. Ofta noteras ett ökande antal kopior utan klinisk sjukdom. Vid uttalad stegring ökas den perorala behandlingen med valganciklovir till 900 mg 2x2. Efter hemskrivning behöver man vara uppmärksam på kliniska tecken på CMV-infektion (slängande feber, leukopeni, förhöjda levervärden, ev lunginfiltrat. Behandling baseras på de kliniska fynden. Det krävs av och till intravenös behandling med ganciklovir (Cymevene) under 2-3 veckor. Vid benmärgspåverkan eller annan intolerans ges foscarnet (Foscarvid) eller cidofovir. Vid nedsatt njurfunktion sker dosreduktion (se FASS).
     
  • Toxoplasma - Ovanligt, men kan orsaka muskelvärk, trötthet och neurologiska fynd. Patienter som är seronegativa för toxoplasma bör undvika direktkontakt med kattfaeces. Trimetoprimsulfa som ges som profylax mot pneumocystis skyddar även mot toxoplasma och listeria.
     
  • Pneumocystis jiroveci - Idag sällsynt p g a profylaxbehandling (se ovan). Provtagning sker rutinmässigt i samband med BAL.
     
  • EBV (Epstein-Barr-virus) - Ingen speciell profylax oavsett mismatch, men EBV-PCR följs regelbundet under de första åren efter transplantation, eftersom EBV kan orsaka PTLD (post-transplant-lymphoproliferative disease). EBV kontrolleras med kvantitativt PCR upp till 24 månader postoperativt vid missmatch.


Akut rejektion

Vanligt under de första åren. Risken minskar men försvinner aldrig och upprepade akuta rejektioner är en stor riskfaktor för att utveckla kronisk rejektion. Akut rejektion har ingen specifik symtombild. Besvären påminner om influensa med allmän sjukdomskänsla, feber, hosta, andfåddhet och trötthet. Röntgen kan uppvisa glesa infiltrat men kan vara helt normal. Rejektion medför oftast sjunkande lungfunktionsvärde (därav vikten av att patienten själv kontinuerligt utvärderar spirometri i hemmet), vilket är den vanligaste orsaken till kontakt med transplantationscentra. Sjunkande saturation vid ansträngning är ett observandum (t ex mätning vid sex minuters gångtest). Patienten eller läkare skall kontakta transplantationscentra vid misstanke.
 

  • Bronkoskopi med transbronkiella biopsier med PAD granskade av erfaren lungpatolog krävs för att verifiera misstanken. Delas in i:
    - A0: Inga tecken på akut rejektion
    - A1: Minimal akut rejektion
    - A2: Lätt akut rejektion
    - A3: Måttlig akut rejektion
    - A4: Svår akut rejektion
  • Solu-Medrol (kortison) ges i högdos, 1 g x 1 i tre dagar till grad A2-A4. Ger ofta omedelbar effekt vid akut rejektion. Om återkommande akut rejektion grad A2-A4 ges ATG.
  • Grad A1 kräver vanligen ingen behandling utan endast kontrollbronkoskopi. Ev bör man öka basimmunosuppression vid upprepade minimala akuta rejektioner. Om ingen förbättring sker bör man överväga annan underliggande orsak till försämringen.
  • Ev byte av immunosuppression
  • Kontrollbronkoskopi efter 4-6 veckor
  • Differentialdiagnos vid misstanke om akuta rejektioner är alltid infektioner (t ex CMV, pneumocystis carinii, se nedan)


Kronisk rejektion (bronkiolitis obliterans)

Stort problem vid lungtransplantation men uppkommer sällan första året. Mekanismen är en utbredd lungfibros samt ateroskleros i lungkärlen på oklar genes (möjligen utlöst av olika infektioner, upprepade akuta rejektioner och reflux). Långsam, smygande debut. Karakteriseras av sjunkande lungfunktion som karakteriseras av obstruktiv lungfunktionsförsämring med sjunkande FEV-kvot och med successivt tilltagande andfåddhet. Numera används ofta begreppet CLAD (Chronic Lung Allograft Dysfunction) och delas in i Bronchiolitis Obliterativt Syndrom (BOS - se nedan) samt Restriktivt Allograft Syndrom (RAS).

RAS har föreslagits som ytterligare form av CLAD men som ger ff a fibrotiska förändringar i ovanloberna och ger en restriktiv spirometri (med förhöjd FEV-kvot). Patienter med RAS och med diffusa förändringar på CT thorax och som samtidigt har perifer blodeosinofili har dålig prognos.
 

  • Diagnos ställs genom bronkoskopi med PAD från perifer lunga
  • I de fall man inte hittar några PAD-förändringar men patienten försämras kliniskt och samtidigt fortsätter att tappa lungfunktion kallar man tillståndet för BOS (Bronchioltis Obliterans Syndrome) som klassificeras utifrån grad av lungfunktionsförsämring (BOS-grad I – IV). Det är därför viktigt att man vet vilket bästa bas-FEV1-värde som finns.
  • Indelning av BOS:
    - BOS grad 0: FEV1 > 80 % av bästa värde
    - BOS grad 1: FEV1 66-80 % av bästa värde
    - BOS grad 2: FEV1 51-65 % av bästa värde
    - BOS grad 3: FEV1 < 50 % av bästa värde

Behandling - Akut cellulär rejektion - T-cellsmedierade effekter

  • Vanligen ges Solu-Medrol som vid akuta rejektioner (1 g x 1 i 3 dagar)
  • Byte av immunosuppression
  • ATG provas ofta
  • Azitromycin i lågdos (250 mg varannan dag)

Behandling - Antikroppsmedierad rejektion - B-cellsmedierade effekter
Möjliga behandlingar:

  • Plasmaferes
  • Intravenös Gammaglobulin (IVIG)
  • Fotofores
  • Monoklonala antikroppar (Mabthera)

Övrig behandling vid kronisk rejektion

  • TLI (total lymphoid irradiation) som innebär riktad extern strålbehandling mot lymfkörtlar
  • Retransplantation i enstaka fall


Malignitet

Den långvariga behandlingen med immunosuppression medför en ökad risk för tumörer. De vanligaste tumörformerna är hudtumörer i form av vårtor (kan bli besvärligt om de sitter på fotsulorna), basaliom och skivepitelcancer. Patienterna bör undvika solbadande och använda solkräm med hög solskyddsfaktor. I samband med transplantationen bedöms patienten av hudläkare som gör en värdering av hudtyp och hur ofta och på vilken specialistnivå kontrollerna bör ske. Om patienten har känslig hy bör kontroller ske oftare och av hudspecialist.

Patienterna kan drabbas av flera andra maligna tumörer där lymfom är vanligast. Risken för lymfom är större om patienten är EBV-negativ och får ett EBV-positivt organ. De löper upp 20 gånger ökad risk att utveckla PTLD (Post-Transplant Lymphoid Disease). Dessa kan ofta gå i regress genom att minska den immunosuppressiva behandlingen. Monoklonala lymfom kan uppkomma, vilka kan kräva behandling med bl a monoklona antikroppar, cellgifts- och strålbehandling.

Kvinnor som transplanterats skall regelbundet genomgå kontroller via gynekolog, inklusive cellprover och genomgå sedvanliga mammografikontroller.

 

Kroniska komplikationer till följd av lungtransplantation och behandling
 

  • Njurinsufficiens
    - Vanligt p g a kalcineurinbehandling (ciklosporin och takrolimus)
    - Vanligen halveras njurfunktionen första året efter behandling. Endast ett fåtal fall leder dock till dialys eller njurtransplantation
    - Behandla genom reduktion eller byte av immunosuppressiva läkemedel t ex everolimus (Certican)
    - Försiktighet med andra läkemedel som är njurskadande
    - NSAID-läkemedel skall inte ges till transplanterade patienter
     
  • Hypertoni
    - Vanligt, behandlas på sedvanligt sätt; ge ACE-hämmare/ARB eller betablockare
     
  • Hyperlipidemi
    - Blodfetter kontrolleras årligen. Profylax ges redan 1-2 veckor efter transplantation (se ovan)
     
  • Övervikt
    - Vanligt p g a tilltagande aptit och steroidbehandling
    - Viktigt att vara observant från början
     
  • Osteoporos
    - Vanligt redan före transplantation
    - Följs med densitometri
    - Profylax med kalk, D-vitamin och bisfosfonat
     
  • Gikt
    - Vanligt
    - Ge smärtstillande (ej NSAID), ev kolkicin (licenspreparat)
    - Allopurinol (dock risk för interaktioner)


ICD-10

Lungtransplanterad Z94.2
Hjärt- och lungtransplanterad Z94.3

 

Referenser


Yusen RD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI, Goldfarb S, Levvey BJ, Lund LH, Meiser B, Rossano JW, Stehlik J for the International Society for Heart and Lung Transplantation The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-second Official Adult Heart Transplantation Report—2015; Focus Theme: Early Graft Failure. J Heart Lung Transplant. 2015 Oct;34(10):1264-1277. Länk

Riise GC, Nilsson FN, Hansson LE, Lungtransplantation in Sverige – mer än 500 patienter har opererats. Läkartidningen 2009;30-31;106:1887-90.

Weill D, Benden C, Corris PA, Dark JH, Davis RD, Keshavjee S et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014—An update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2015;34:1-15. Länk

Hansson L, Riise GC. Lungtransplantation. I: Sandström T, Eklund A. redaktörer. Lungmedicin. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2015. s 233-44.

Verleden GM, Raghu G, Meyer KC, Glanville AR, Corris P. A new classification system for chronic lung allograft dysfunction. J Heart Lung Transplant. 2014 Feb;33(2):127-33. Länk

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5079

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Lungtransplantation

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig

annons
annons
annons