Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Smärta, ryggmärgsstimulering
Författare Docent, överläkare , Smärtmottagningen, Anestesikliniken/Centralsjukhuset i Kristianstad
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-03-23
Specialitet Smärta, Neurokirurgi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Ryggmärgsstimulering är en kostnadseffektiv, ofta livslång behandling vid svåra, lokaliserade smärttillstånd när andra metoder inte ger önskad effekt och/eller oacceptabla biverkningar. Alla svåra smärttillstånd går dock inte att behandla med ryggmärgsstimulering och många patienter har endast delvis smärtstillande effekt av behandlingen. Dorsal Column Stimulation (DCS) och Spinal Cord Stimulation (SCS) är två benämningar för ryggmärgsstimulering.

Elektriska signaler från en inopererad impulsgenerator (IPG) sänds till de ryggmärgssegment där en elektrod är placerad. Epidural elektrod kan läggas in på önskad nivå t ex cervikalt, thorakalt eller lumbalt för att med elektrisk stimulering nå det smärtsamma området. Patienten uppfattar den elektriska stimuleringen som en i bästa fall behaglig, pirrande känsla i de områden där han/hon har smärta. IPG:n programmeras individuellt och patienten styr därefter sin behandling själv med hjälp av en fjärrkontroll.

Sofistikerad apparatur gör att den initiala kostnaden för ryggmärgsstimulering är hög. På lång sikt är dock behandlingen kostnadseffektiv. Nya stimuleringstekniker såsom högfrekent stimulering eller täta impulser som upprepas, s k burst-teknik, innebär att fler patienter än tidigare kan ha god smärtlindring av ryggmärgsstimulering.


Indikationer

De huvudsakliga indikationerna för ryggmärgsstimulering är:
 

  • Neuropatisk smärta
  • Ben- och ryggsmärtor efter ryggkirurgi
  • Ischemisk smärta (claudicatio, angina pectoris)
  • Fantomsmärta efter amputationer
  • Complex regional pain syndrome (CRPS, komplicerad smärta, med eller utan nervskada i armar och/eller ben)


Kontraindikationer

Kontraindikationer för inläggning av ryggmärgsstimulering är:
 

  • Infektion
  • Koagulationsrubbning eller behandling med antikoagulantia som inte går att reversera i samband med elektrodinläggning
  • Spinal stenos på den nivå där elektroden bör placeras
  • Graviditet, eftersom elektroden läggs in i genomlysning.
  • Oförmåga hos patienten att hantera utrustningen
  • Oförmåga att förstå instruktioner om hur apparaturen ska användas
  • Orealistisk inställning till metodens möjligheter


BEHANDLING


Remiss

Patienter remitteras ofta för bedömning avseende ryggmärgsstimulering lång tid efter smärtdebuten, när i stort sett alla andra smärtstillande metoder prövats. Smärtkliniker, rehabiliteringsenheter och ortopeder som utför ryggkirurgi bör ha kunskap om närmaste center som tar emot patienter för bedömning avseende ryggmärgsstimulering.


Inläggning av ryggmärgsstimulator

Vid inläggning av ryggmärgsstimulator placeras en eller flera elektroder epiduralt i spinalkanalen på en nivå anpassad till smärtområdets utbredning. Elektroden läggs in med epiduralnål (perkutan teknik) i lokalanestesi. Öppen, kirurgisk inläggning av epidurala elektroder är ett alternativ endast när perkutan inläggning av olika skäl är omöjlig. Patienten ligger på mage och skall kunna meddela när stimulering via elektroden ger en behaglig, pirrande känsla i det smärtande området. Högfrekvent respektive burst-stimulering upplevs dock inte som parestesier. Elektroden/elektroderna placeras där stimulering ger bäst resultat och ansluts till subkutana förlängningskablar och en IPG.


Komplikationer

Allvarliga komplikationer i samband med behandling med ryggmärgsstimulering utgörs av blödning, nervskada och infektion (se nedan). Risken för blödning är störst i samband med implantation av elektroder varför normala koagulationsparametrar är en förutsättning för ingreppet.


Infektion

Potentiellt farliga infektioner kan uppstå när som helst under behandlingen och kan, förutom antibiotikabehandling, kräva att elektrod och/eller IPG avlägsnas. Vid misstanke om infektion ska implanterande center kontaktas, under jourtid närmaste vårdenhet.

Vid misstanke om epiduralabscess skall patienten omedelbart remitteras till neurokirurgisk eller infektionsklinik; antibiotika behandling skall sättas in först efter odling och kontakt med infektionsspecialist.


Andra komplikationer

Elektroden kan flytta sig, så att stimuleringen inte längre känns på "rätt" ställe, vilket kräver justering eller byte av elektrod. IPG:n kan behöva bytas efter längre eller kortare tid, beroende på hur mycket ström patienten använder. Uppladdningsbara system finns, vilket gör att upprepade operationer för byte av förbrukade IPG kan undvikas.

Minskad effekt kan bero på ärrbildning kring elektroden, vilket oftast går att behandla genom att justera stimuleringsparametrarna. Kabelbrott, elektrodbrott och viktförändring är andra problem som kan kräva reoperationer för att behandlingen åter ska fungera optimalt. Sjukdomstillstånd som uppstår under behandlingen t ex nytillkommen annan svår smärta, nedsatt kognitiv förmåga orsakad av neurologisk och/eller psykiatrisk sjukdom kan göra att behandlingen med ryggmärgsstimulering behöver förändras.

Patienter skall följas upp avseende smärtstillande effekt och eventuella komplikationer. Samtliga patienter med ryggmärgsstimulering skall ha informationskort som specificerar det använda systemet, när det är inlagt, samt uppgifter om vart patienten ska vända sig vid bekymmer med stimuleringen.


 

UPPFÖLJNING


Cirka två tredjedelar av noggrant selekterade patienter har god effekt av ryggmärgsstimulering. Efter inläggning av elektrod/-er utförs ofta provstimulering med extern, bärbar IPG under en till två veckor för att utvärdera effekten på det individuella smärttillståndet. Om patienten har god effekt av provstimuleringen implanteras IPG. För den händelse att provstimuleringen inte ger önskad effekt tas stimuleringselektroden bort.

Patienter som remitteras för ryggmärgsstimulering kan ha en omfattande analgetikabehandling. Denna kan ofta minskas och ibland avslutas helt när patientens behandling har stabiliserats med bättre kontroll över smärtlindringen.

Patienter som har god smärtstillande effekt och förbättrad livskvalitet av ryggmärgsstimulering behöver ofta livslång behandling och uppföljning av enhet som implanterar system. Kompletterande farmakologisk och icke-farmakologisk smärtstillande behandling kan vara nödvändig.


Bilddiagnostik

Med äldre stimuleringsutrustning kan magnetkameraundersökningar (MRI) inte utföras. MR kan förstöra IPG:n och potentiellt även inducera strömmar genom elektroden, vilket skulle kunna orsaka neurologiska skador. MRI skall därför inte utföras hos patient med äldre implanterad IPG och elektrod. Ultraljud eller datortomografi (CT) används i första hand.

Nutida ryggmärgsstimulatorer medger MR-undersökningar under speciella omständigheter. Om indikationen för MR är stark bör undersökningen utföras på avdelning med erfarenhet av stimulatorer och kunskap om hur MRI-kompatibla implantat skall skötas under MR. Konsultera MR-enhet och den enhet som lagt in och/eller sköter stimuleringssystemet innan patient med ryggmärgsstimulering remitteras för MR-undersökning.


Intensivvård

Om ryggmärgsstimulering interfererar med vård och/eller diagnostik - stäng av IPG:n med hjälp av patientens fjärrkontroll. Kontakta ansvarig enhet.


Anestesi

Inför elektiv eller akut anestesi skall IPG:n vara avstängd. Stimuleringen kan startas av patienten när han/hon kan sköta fjärrkontrollen själv.

Central blockad kan innebära risk för infektion. Iakttag noggrann aseptik. Beroende på var den epidurala elektroden är belägen kan t ex spinal anestesi i vissa fall anläggas nedanför ärret i ryggen där den epidurala elektroden är inlagd. Vid osäkerhet, problem eller frågor kontakta ansvarig enhet, patienten har kontaktinformation. Välj generell anestesi om kontraindikationer ej föreligger. Vanlig slätröntgen ger god information om systemets placering.


Kirurgi

Be patienten stänga av stimuleringen med fjärrkontrollen inför elektiv och akut kirurgi. Identifiera IPG, kopplingsstycken och förlängningskablar som ligger i subkutan vävnad för att undvika att skada dessa. Särskild antibiotikaprofylax är vanligen inte nödvändigt, iakttag noggrann aseptik.

Använd bipolär diatermi, men inte direkt över IPG.


Exponering för starka magnetfält

Patienter med ryggmärgsstimulering skall alltid ha informationskort och fjärrkontroll med sig för att kunna stänga av stimuleringen som kan påverkas av starka magnetfält vilka kan finnas på arbetsplatser och i andra miljöer. Passage av stöldskyddsutrustning i affärer, säkerhetskontroller på flygplatser och andra platser kan i sällsynta fall bereda smärre problem som t ex att stöldskyddsutrustningen i en affär larmar vid upprepade tillfällen, vilket kan vara besvärande för den drabbade.


Dödsfall

IPG skall tas ut före kremering. IPG sorteras som batteriavfall och återanvänds inte.

 

ICD-10

Kronisk behandlingsresistent smärta R52.1
Annan kronisk smärta eller värk R52.2
Smärta eller värk, ospecificerad R52.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
R52 Smärta och värk som ej klassificeras annorstädes

Referenser


Compton AK, Shah B, Hayek SM. Spinal cord stimulation: a review. Curr Pain Headache Rep. 2012 Feb;16(1):35-42.

Eldabe S, Kumar K, Buchser E, Taylor RS. An analysis of the components of pain, function, and health-related quality of life in patients with failed back surgery syndrome treated with spinal cord stimulation or conventional medical management. Neuromodulation. 2010 Jul;13(3):201-9.

Hegarty D. Spinal Cord Stimulation: The clinical application of new technology. Anesthesiology Research and Practice 2012, doi:10.1155/2012/375691.

Kumar K & Rizvi S. Historical and Present State of Neuromodulation in Chronic Pain. Curr Pain Headache Rep (2014) 18:387

Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain. 2007;132(1-2):179-88.

Kreis PG & Fishman SM. Spinal cord stimulation. Percutaneous implantation techniques. Oxford University Press, 2009.

Lamer TJ, Deer TR, Hayek SM. Advanced Innovations for Pain. Mayo Clin Proc. 2016;91(2):246-58.

SBU, Metoder för behandling av långvarig smärta, 2006;177:1-2.

Simpson EL, Duenas A, Holmes MW, Papaioannou D, Chilcott J. Spinal cord stimulation for chronic pain of neuropathic or ischaemic origin: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2009;13(17):iii, ix-x, 1-154.

Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: a systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and assessment of prognostic factors. Eur J Pain. 2006;10(2):91-101.

www.neuromodulation.com (hämtdatum 20170324)


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5044

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Smärta, ryggmärgsstimulering

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons