Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Pacemaker
Författare Med dr, överläkare , Medicinkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2016-12-11
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Världens första pacemakerimplantation utfördes 1958 vid Karolinska sjukhuset av dr Åke Senning. Idag finns det cirka 50 000 pacemakerbärare i Sverige.

En konventionell pacemaker består av en batteridriven impulsgivare till vilken en eller två elektroder är anslutna. Elektroderna är placerade i höger förmak och/eller höger kammare och via dessa avkänns den egna hjärtrytmen.

Dagens moderna impulsgivare möjliggör fysiologisk pacing, vilket innebär initial aktivering av förmaket följt av kammaraktivering. Via sensorer kan pacemakern öka eller minska pacing-frekvensen beroende på patientens aktivitetsnivå. Pacemakerbatteriets livslängd beror bland annat på hur stort behovet av pacing är och varierar mellan 5-10 år. Via en extern programmerare kan man läsa av och kommunicera med en inopererad pacemaker.

För information om ICD och biventrikulär pacing, var god se:
 

ICD (implantable cardioverter defibrillator) och biventrikulär pacing (CRT-P/CRT-D)



 

INDIKATIONER


Indikationer för konventionell pacemakerbehandling:

Sjuk sinusknuta
 

  • Sinusknutedysfunktion med symtomatisk bradykardi beroende på upprepade sinusarrester/sino-atrialt block och/eller frekvens i vila < 40/min och/eller kronotrop insufficiens (= trög pulsuppgång vid arbete).
     
  • Vid sjuk sinusknuta och samtidig förekomst av paroxysmal förmaksarytmi för att möjliggöra antiarytmisk medicinering (brady-takysyndrom).


AV-block
 

  • Kroniskt AV-block II Mobitz typ 1 (Wenckebach-periodicitet) hos äldre och vid symtom, AV-block II Mobitz typ 2, AV-block III.
     
  • AV-block II (Mobitz typ 1 och 2) samt AV-block III efter hjärtkirurgi eller TAVI (transcatheter aortic valve implantation).
     
  • Höggradigt AV-block II eller AV-block III efter genomgången framväggsinfarkt (ibland även efter diafragmal infarkt).
     
  • Neuromuskulära sjukdomar med muskeldystrofi/muskeldystoni och AV-block (I)II-III eller fascikel-/skänkelblock.
     
  • Sarkoidos med höggradigt AV-block II-III.
     
  • Kongenitalt AV-block och bradyarytmier hos patienter med annan medfödd hjärtsjukdom (se länkar till ESC, European Society of Cardiology, respektive ACC/AHA/HRS Guidelines nedan).
     
  • Symtomatiskt höggradigt AV-block I.


Skänkelblock
 

  • Skänkelblock och synkope hos patient med EF > 35 %, där annan icke-kardiell orsak uteslutits. Enligt guidelines bör man överväga kompletterande utredning som carotismassage, invasiv elektrofysiologisk undersökning eller ILR (implanterbar loop recorder) före implantation av pacemaker. Hos äldre patienter med risk för trauma vid fall kan pacemakerimplantation övervägas direkt utan föregående utredning.
     
  • Alternerande skänkelblock, exempelvis högersidigt skänkelblock (RBBB) omväxlande med vänstersidigt skänkelblock (LBBB) under en och samma EKG-registrering, alternativt högersidigt skänkelblock (RBBB) kombinerat med vänstersidigt främre fascikelblock (LAFB) omväxlande med vänstersidigt bakre fascikelblock (LPFB) under samma EKG-registrering.


Andra tillstånd
 

  • Sinus caroticus-syndromet (hypersensitivitet i sinus caroticus) med återkommande synkopeattacker. Genom karotismassage kan fenomenet reproduceras.
     
  • Vasovagal synkope med uttalad kardioinhibitorisk reaktion och ålder över 40 år. Bör kunna reproduceras vid Tilt-test/EKG-registrering.
     
  • Synkope och dokumenterade asymtomatiska pauser på > 6 s beroende på sinusarrest, sino-atrialt block och AV-block
     
  • Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) med uttalad obstruktion av utflödestrakten i vänster kammare. Pacing från höger kammares apex kan ge annan aktivering av vänster kammare och därmed minskad utflödesgradient.


För mer information om diagnostik och behandling, se följande översikter:
 

Sjuk sinusknuta (Sick Sinus Syndrome - SSS)

AV-block (Atrioventrikulärt block)

EKG-atlas, retledningshinder



 

BEHANDLING


Kodning av pacemakerfunktionen

NBG-koden är en hjälp för att visa hur pacemakern är programmerad. Vanligtvis används fyra kodpositioner.

Position IPosition IIPosition IIIPosition IV
Stimulerat (pacat) hjärtrumAvkänt (sensat) hjärtrumSvar på avkänd händelseFrekvensvariabilitet
A = AtriumA = AtriumT = TriggeredR = Rate response
V = VentricleV = VentricleI = InhibitedO = None
D = Dual (A+V)D = Dual (A+V)D = Dual (T+I)
O = NoneO = NoneO = None
S = Single (A or V)S = Single (A or V)

NBG=NASPE/BPEG Generic Code for antibradycardia, adaptive-rate and multisite pacing. NASPE=North American Society of Pacing and Electrophysiology, BPEG=British Pacing and Electrophysiology Group.



Val av pacemaker

Val av pacemaker vid olika indikationer för pacing.

Pacemakertyp:AAI/AAI-RVVI/VVI-RDDD/DDD-R
SinusknutedysfunktionAndrahandsvalEndast i undantagsfallFörstahandsval. För att undvika onödig högerkammarpacing rekommenderas AVM (AV delay management, optimering av AV intervallet eller programmering av AV-hysteres).
AV-blockNejVid ihållande förmaksflimmer eller annan förmaksarytmi med långsam kammarfrekvens/med brady-takyproblematik/ kronotrop insufficiens. (Enbart kammarpace eftersom förmaken flimrar. Vid behov aktiveras rate-response funktionen för bättre frekvensvariabilitet)Vid underliggande sinusrytm med AV-block där AV-synkroni under pacing är önskvärd. Vid intermittent AV-block rekommenderas AVM (se ovan). Aktivering av rate-response funktionen vid kronotrop insufficiens.
Kardioinhibitorisk synkope, hypersensitivitet i sinus caroticusNejVid ihållande förmaksflimmer eller annan förmaksarytmi, kronotrop insufficiens (Se ovan)Ja, med frekvens hysteres för att bevara spontan sinusrytm



MRT-undersökning och pacemaker

MRT (magnetresonans tomografi) används vid diagnostik av mjukdelar och skelett och blir allt vanligare då bildkvaliteten är mycket god. Tekniken bygger på magnetfält i kombination med radiosignaler och skiljer sig därmed från traditionell röntgen där joniserande strålning används.

Metalldelar i en pacemakerdosa och tillhörande elektroder kan skadas eller komma att fungera felaktigt i samband med att de utsätts för starka magnetfält vid MRT-undersökning. Under senare år har därför MRT-säkra pacemakers och elektroder utvecklats. MRT-säkra elektroder/pacemakers ges idag främst till yngre eller till patienter med medfödda hjärtfel eller andra sjukdomar där man med stor sannolikhet i framtiden kommer att behöva göra en MRT-undersökning.


Pacemakeroperation

Operationen sker inneliggande eller polikliniskt beroende på pacemakerindikation. Ingreppet görs i lokalbedövning och tar ca 45 minuter. Elektroderna förs efter punktion av vena cephalica eller vena subclavia till hjärtat med hjälp av röntgengenomlysning. Pacemakerdosan ansluts därefter och läggs subkutant (alternativt subpektoralt) under vänster eller höger nyckelben.

En lungröntgen görs postoperativt för att utesluta pneumothorax i de fall man använt sig av access via vena subclavia. Inför hemgång skall pacemakern kontrolleras och finjusteras via extern programmerare. Patienten får även instruktion av sjukgymnast om lämpliga armrörelser under de första 3-4 veckorna då läkning pågår.

När batteriet har uppnått ett visst åldrande (ERI = elective replacement indicator) planeras dosbyte. Vid detta ingrepp öppnas dosfickan i lokalbedövning, den gamla pacemakerdosan kopplas loss och en ny dosa ansluts till de befintliga elektroderna, vilka dessförinnan kontrollerats. Ett dosbyte tar ca 15-30 minuter och patienten kan gå hem efter några timmar.

Antibiotikaprofylax ges både vid nyimplantation och dosbyte.

Komplikationsrisken vid pacemakeringrepp är ca 5 %. Några kända komplikationer är:
 

  • Elektroddislokation
  • Elektrisk dysfunktion
  • Infektion/perforation av dosfickan
  • Pneumothorax
  • Perikardexsudat/tamponad
  • Lokal blödning


UPPFÖLJNING


Uppföljningen efter pacemakerimplantation varierar. I okomplicerade fall kallas patienten till en första kontroll på respektive pacemakermottagning efter 4-6 veckor, därefter en gång per år. Vid kontrollen avläses via en extern programmerare ett antal förutbestämda parametrar och det görs justeringar vid behov. Det finns även möjlighet att göra pacemakerkontroll via distansuppföljning. Alla pacemakerbärare skall förses med ett särskilt identifikationskort, "Pacemaker patient identification card".


 

FELSÖKNING


Om en patient med pacemaker söker akut med symtom som synkope, yrsel, andfåddhet och misstanke finns om fel relaterat till pacemakersystemet bör en felsökning göras. Nedan följer förslag på vad som kan ingå i en sådan:
 

  • Anamnes - Vilken typ av symtom? I vilka situationer kommer symtomen? Någon provocerande faktor som framkallar symtom? Ryckningar över dosan/elektroden?
     
  • Status - Inspektera området över dosfickan/elektroden. Feber?
     
  • Vilo-EKG
    - Finns pacemakerspikar som inte är åtföljda av en P-våg eller QRS-komplex? (Exit block?)
    - Saknas pacemakerspikar trots frånvaro av spontan hjärtaktivitet? Muskelstörningar? (Myoinhibition?)
    - Kommer pacemakerspikarna för tidigt eller för sent i förhållande till föregående P-våg eller QRS-komplex? (Sensingproblem?)
    - Ses P-vågor omedelbart efter pacade kammarkomplex? (Pacemakersyndrom?)
     
  • Telemetriövervakning inneliggande
     
  • Avläsning via extern programmerare/via distansavläsning
     
  • Röntgen av elektrodläge, eventuellt ultraljud hjärta


ORDLISTA

Bipolär elektrodPlus (+)- och minus (–)-polerna finns på elektrodens spets. På unipolär elektrod sitter +polen istället i pacemakerhöljet
BOL"Beginning of life" hos pacemakerbatteriet
CaptureEn pacemakerimpuls som ger en adekvat förmaks- eller kammarstimulering
ElektrodimpedansElektriska motståndet i en pacemakerelektrod
ERI"Elective replacement indicator" - dags att planera för pacemakerdosbyte
Exit blockEn pacemakerimpuls åtföljs inte av en adekvat förmaks- eller kammarstimulering
FusionsslagSpontant QRS-komplex möter pacemakerutlöst stimulering som ej inhiberas
HysteresInbyggd funktion i pacemakern som tillåter spontan AV-överledning och sinusrytm för att minimera totala andelen pace
Mode shift/-switchÖvergång från DDD- till VVI-pace vid förmaksarytmi
MyoinhibitionSkelettmuskelaktivitet avkänns felaktigt av pacemakern som inhiberas
PMTPacemakermedierad takykardi som kräver justering av pacemakern
PacemakersyndromOfysiologisk VVI-pacing hos patient med sinusrytm. Ger retrograda pulsationer i vena jugularis och symtom som yrsel, trötthet och andfåddhet.
SensingPacemakerns avkänning av P-respektive R-vågor
SensorInbyggd känslighet hos pacemakern för frekvensvariabel pacing i förhållande till aktuell aktivitetsnivå hos patienten
TröskelvärdeDen minsta energinivån som ger capture




 

UTVECKLING AV PACEMAKERTEKNOLOGI - ”the leadless pacemaker”
 

De senaste åren har en ny typ av pacemaker tagits fram. Den består av en liten cylinder som innehåller en pulsgenerator, batteri och en elektrod i ena änden. Pacemakern förs in via en skida som läggs in i ena ljumskens vena femoralis. Cylindern fixeras i högerkammarens apex och skidan tas bort. Via en extern programmerare kan man kommunicera med den inopererade pacemakern. Denna pacemakerteknologi är fortfarande under utvärdering och har ännu inte tagits i allmänt bruk.


 

ICD-10

Sick sinus syndrome I49.5
Atrioventrikulärt block, andra graden I44.1
Atrioventrikulärt block, totalt I44.2
Bifascikulärt block I45.2
Trifascikulärt block I45.3
Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9
Obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati I42.1
Justering och skötsel av pacemaker, defibrillator och annan kardiell anordning Z45.0
Förekomst av elektronisk kardiell anordning Z95.0

 

Referenser


Svenska ICD- och pacemakerregistret. Statistisk årsrapport 2015.

Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. JACC 2008;51;e1-62 (www.cardiosource.org).

Bernstein AD, Daubert J-C, Fletcher RD et al. The Revised NASPE/BPEG Generic Code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. PACE 2000;25:260-264.

Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias Gonzalo et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2013;34:2281-2329. (www.escardio.org)

Leadless Pacemaker - St Jude Medical, Inc.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5020

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Pacemaker

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


60 ST- läkare
Västerbotten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg

annons
annons
annons