Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Gallstenspankreatit
Författare Docent , HELSA Specialistvård/Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-04-29
Specialitet Kirurgi
Skriv ut
annons




BAKGRUND
 

Akut pankreatit är en inflammatorisk process i pankreas som i varierande grad kan leda till påverkan på andra organ. Pankreatiten startar på cellulär nivå med aktivering av trypsin och andra proteaser, vilka i sin tur initierar en process som i slutändan kan leda till cellnekros. Pankreatiten är oftast självbegränsande och i merparten av fallen avtar den inflammatoriska processen spontant inom loppet av 3-5 dagar.

Hos 10-20 % kompliceras dock förloppet, vanligtvis p g a ansamling av nekrotisk vävnad. Denna vävnad kan sedan utgöra grund för en steril inflammatorisk reaktion men kan också tjäna som ett brohuvud till bakteriell infektion genom bakteriell translokation från tarmen till nekroserna. Om detta inträffar så sker det vanligtvis ca 2 veckor efter insjuknandet.

Ju mer extensiv nekros, i synnerhet om den sprider sig utanför pankreas till det retroperitoneala- och mesenteriella fettet, desto större är risken för infektiös komplikation.

Incidensen akut pankreatit varierar men är i Sverige ca 20-30 fall per 100 000 invånare/år. De två vanligaste orsakerna till akut pankreatit är alkohol och gallsten. Tillsammans svarar de för 80-90 % av fallen.

Akut pankreatit utlöst av gallsten har i regel ett stormigare förlopp och en något sämre prognos än den alkoholutlösta. Vanligtvis är förstagångspankreatiter allvarligare än recidiverande attacker.

Den totala mortaliteten i Sverige vid akut pankreatit är 1,3 per 100 000 invånare och år. Ålder över 70 år och övervikt (BMI > 30) är två oberoende riskfaktorer.

Den utlösande mekanismen vid gallstenspankreatit antas vara transampullär inkilning/passage av sten eller sludge vilket initierar processen. Det uppstår då en stas i pankreas gångsystem med ökad gångpermeabilitet som följd.

Hos ca 80 % av patienterna med gallstenspankreatit avgår stenarna med feces inom 72 timmar. Det är därför relativt ovanligt att gallvägarna hinner dilateras vid gallstensutlöst pankreatit.

Även patienter med s k gallblåsekolesterolos har en ökad incidens av akut pankreatit. Liksom vid stenpassage antar man att små kolesterolkristaller lossnar från gallblåseslemhinnan och tillfälligt "kilar in" i ampulla Vateri och initierar den inflammatoriska processen.

 

SYMTOM
 

  • Plötsligt insättande smärtor i epigastriet
  • Smärtutstrålning mot ryggen (ca 50 %)
  • Lokal peritonit vid bukpalpation
  • Illamående och kräkningar, paralytisk ileus
  • Subfebrilitet
  • Olika grader av cirkulatorisk påverkan


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Hjärtinfarkt
  • Lungemboli
  • Akut kolecystit
  • Akut kolangit
  • Basal pneumoni/pleurit
  • Mesenterialkärlsischemi
  • Aortaaneurysm
  • Gallstensanfall
  • Ulkus ventrikuli/duodeni med eller utan perforation
  • Pankreastumör
  • Kronisk pankreatit
  • Mekanisk ileus


DIAGNOSTIK
 


Diagnostiken baserar sig i huvudsak på anamnes och kliniska fynd. Viktigt att t.ex. penetrera alkoholanamnes samt förekomst av känd hyperlipidemi och gallstenssjukdom. Amylas, lipas, elastas och trypsin frisätts till blodbanan samtidigt vid akut pankreatit, men har olika utsöndringshastighet. Vid akut pankreatit ses hyperamylasemi, ff a under de första 48 timmarna. Amylasnivåerna normaliseras vanligen inom 2-4 dygn efter symtomdebut, varför normala amylasvärden kan föreligga, t ex om patienten dröjt med att söka vård. Sensitiviteten för pankreasamylas sjunker till ca 30 % mellan den 2-4 dagen, medan t ex lipas då fortfarande har en sensitivitet på drygt 80 %. Jämfört med pankreasamylas så är således lipas förhöjt under längre tid varför detta enzym har en högre diagnostisk säkerhet.

Specificiteten för pankreasspecifikt iso-amylas är mycket låg när det ligger mellan det övre och upp till det dubbla referensvärdet. Först vid ett iso-amylas 3 ggr referensvärdet kan diagnostiken betraktas som relativt god, men först vid värden 4-5 ggr över referensvärdet närmar sig specificiteten 95-98 %. Plasmanivåerna av såväl amylas som lipas korrelerar dock inte till pankreatitens svårighetsgrad utan bör endast användas i diagnostiskt syfte.
 

  • Leukocytos förekommer så gott som alltid.
     
  • Buköversikt har inte någon plats i diagnostiken men kan användas i differentialdiagnostiskt syfte (t ex perforerat ulkus).
     
  • Ultraljudsundersökning kan användas i akutskedet för värdering om förekomst av gallsten eller i differentialdiagnostiskt syfte, men har relativt låg sensitivitet för pankreatitdiagnostik. Kan dock ibland vara tillfylles för att monitorera förloppet under en akut pankreatit. Även om störande tarmgas många gånger försvårar bedömningen kan undersökningen i de flesta fall ge information om det föreligger pankreasödem med eller utan exsudat. Vidare kan transabdominellt ultraljud ge värdefull information om gallblåsestatus, om det föreligger dilaterade gallvägar eller fri vätska i buken.
     
  • Endoskopiskt ultraljud (EUS) är av värde vid misstänkt gallstenspankreatit där vanligt ultraljud misslyckas med att identifiera gallgångssten. Kan därför vara till nytta genom att begränsa ERCP till endast terapeutiska sådana. Dessutom kan EUS användas för att lokalisera pankreaspseudocystor (sen komplikation till akut pankreatit) inför endoskopiskt cystdränage.
     
  • ERCP bör inte användas i diagnostiskt syfte utan endast terapeutiskt (se nedan).
     
  • Datortomografi (CT) med i.v. kontrast används för diagnostik av akut pankreatit och för att identifiera pankreasnekroser och vätskesansamlingar. CT av pankreas är i regel inte indicerad för att initialt ställa diagnosen eftersom det ofta dröjer 2-3 dygn innan de inflammatoriska förändringarna med relativt god säkerhet kan visualiseras. Det finns också indicier på att en utförd kontrastförstärkt CT tidigt under förloppet av en akut pankreatit kan konvertera ett borderline ischemiskt område i pankreas till fullt utvecklad nekros, dvs kontrastmedlet kan vara toxiskt mot pankreas varför detta, om möjligt, bör undvikas under de första dagarna. CT-undersökning är vanligtvis ej nödvändig vid mild pankreatit. Undersökningen reserveras huvudsakligen för att påvisa/utesluta komplikationer vid svårare former av pankreatit. Undersökningen kan dock vara av betydelse vid differentialdiagnostiska överväganden. Det är dock svårare att visualisera gallblåsesten vid CT jämfört med ultraljud. Datortomografi används också för att följa förloppet vid svår pankreatit och utförs då vanligen med 1-2 veckors intervall.
     
  • Magnetisk resonansundersökning(MR) har i flera jämförande studier visat sig vara en säker och minst lika bra metod som CT för såväl diagnostik som för gradering av en svår akut pankreatit. Fördelarna jämfört med CT är att man slipper joniserande strålning, men framför allt för att man inte behöver ge i.v. kontrast. Dock finns det fortfarande en del problem jämfört med CT, t ex lång undersökningstid, andningsartefakter samt artefakter från tarmperistaltik, metallclips m m.


Sammanfattningsvis ställs diagnosen akut pankreatit på den kliniska bilden kombinerat med förhöjda iso-amylasnivåer (minst x 3). För att diagnostisera eller utesluta gallstensbetingad pankreatit utförs i 1:a hand ultraljud för att kartlägga gallblåsestatus respektive förekomst av dilaterade gallvägar. CT används företrädesvis senare i förloppet om tillståndets svårighetsgrad förvärras, för att värdera omfattningen av pankreasnekros och för att diagnostisera eventuella sena komplikationer.

 

Gradering av gallstenspankreatitens svårighetsgrad (prognostisering)
 

En svår akut pankreatit definieras som pankreatit med sekundär organsvikt och/eller lokala komplikationer som t ex pankreasnekros, pseudocysta eller pankreasabscess. Klinisk värdering av pankreatitens svårighetsgrad är initialt korrekt i ca 50 % av fallen. Det finns idag inte någon enskild laboratoriemarkör som med säkerhet kan prediktera den akuta pankreatitens förlopp.

Nivån av iso-pankreasamylasstegring är ej korrelerad till sjukdomens svårighetsgrad.

Förstagångspankreatiter samt patienter med en ålder > 70 år eller ett BMI > 30 är behäftade med sämre prognos.

För att vid den initiala bedömningen avgöra om en pankreatit är lätt eller potentiellt svår har olika scoringsystem utarbetats. De mest använda är de s k Ranson respektive Imriekriterierna. De är utformade att användas 48 timmar efter insjuknandet.

Mild form av gallstenspankreatit är ofta liktydigt med interstitiell eller ödematös pankreatit och utgör ca 80 % av alla pankreatiter. Symtomen kan förväntas gå i regress spontant inom loppet av några dagar.

Svår form av gallstenspankreatit är potentiellt allvarligare med ett uttalat inflammatoriskt svar vilket kan leda till organsvikt och kan därmed kräva intensivvård. Upp till 20 % utvecklar den svåra formen och mortaliteten ligger i olika rapporter mellan 10-30 %. Ofta krävs lång vårdtid, ibland flera månader. Under de två första veckorna domineras bilden av systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS). Multiorgansvikt under denna fas är inflammatoriskt medierad och orsakas oftast inte av bakterier. Efter ca två veckor orsakas emellertid organsvikt vanligen av septiska komplikationer med infektion av nekroser sekundärt till bakteriell translokation.

Av scoringsystemen är i Europa Imriekriterierna (=Glasgowkriterier) vanligast:
 

  • LD > 3,5 ggr övre normalgränsen
  • LPK > 15
  • B-Glucos > 11 mmol/l (hos icke diabetiker)
  • Urea > 16 mmol/l
  • pO2 < 8.0 kPa
  • Albumin < 32 g/l
  • Kalcium, korrigerat< 2.0 mmol/l
  • ASAT > 2 ggr övre normalgränsen
  • Ålder > 55 år

Mätvariablerna skall tas inom 48 timmar efter symtomdebut.
 

  • Vid 2 eller färre kriterier predikeras ett lindrigt skov.
  • Om 3 eller fler kriterier uppfylls talar detta för att patienten med ca 80 % säkerhet håller på att utveckla en svår akut pankreatit.

Svårighetsgrad bedöms också genom klinisk värdering, bestämning av CRP och datortomografi. CRP-värden > 210 under de första fyra dagarna eller CRP > 120 i slutet av första veckan efter insjuknandet predikterar med cirka 80 % säkerhet en svår pankreatit. Observera att en CRP-stegring inte är maximal förrän 2-4 dagar efter insjuknandet.

Ett värderingsscore för datortomografi finns utarbetat men används sällan kliniskt.


 

INITIALT OMHÄNDERTAGANDE
 

1. Vid förmodad gallstenspankreatit är den kliniska bedömningen och differentialdiagnostiska överväganden viktigt. Eventuellt buköversikt, lungröntgen och/eller ultraljud utföres vid differentialdiagnostiska svårigheter.

2. Svält och parenteral vätska, i första hand Ringer-acetat och 0,9 % NaCl i adekvat volym för att återställa vätske- och elektrolytbalans (ibland upp till ca 6 liter under första dygnet). Volymtillförsel styrs efter klinik, provsvar och urinproduktion. CVP vid IVA-vård. Risk för hypovolemi, ff a under de första dygnen. Viktigt att registrera urinvolym.

3. Syrgastillförsel oftast av stort värde initialt. Smärtlindring, i första hand morfinanalgetika, t ex inj. Ketogan Novum 5 mg i.v. 4-6 ggr/dag.

4. Avlastning med ventrikelsond endast vid tecken på ventrikelretention.

5. Enteral nutrition, eventuellt med nasogastrisk eller nasojejunal sond. Är säkert, kostnadseffektivt och utan negativa effekter på pankreatiten. Enteral nutrition är jämfört med TPN förenad med lägre frekvens septiska och metabola komplikationer.

6. Trombosprofylax.

7. Antibiotikaprofylax ges ej rutinmässigt utan endast vid konstaterade nekroser i pankreas (CT) eller vid kolangit.

6. Provtagning:

  • Hb, EVF, LPK, Trombocyter
  • PK-INR
  • Na, K, Ca, Kreatinin/Urea
  • B-glukos, P-albumin
  • Bilirubin (konjugerat/okonjugerat), ALP, ASAT, ALAT, LD
  • Pankreas iso-amylas och/eller lipas
  • CRP
  • Arteriell blodgas
  • Temp, puls, blodtryck, urinmätning (eventuellt timdiures)


BEHANDLING
 

Behandling vid mild gallstenspankreatit
 

  • Patienten kan vårdas på kirurgisk vårdavdelning.
     
  • Enteral nutrition, eventuellt kompletterad med parenteral vätsketillförsel om nödvändigt för vätskebalansen.
     
  • Regelbundna kontroller av temperatur, puls, blodtryck, saturation och dygnsurin.
     
  • Under de första dagarna av sjukdomsförloppet bestäms Hb, EVF, LPK, Na, K, CRP och B-glukos dagligen. Leverstatus vid ytterligare något tillfälle under vårdtiden.
     
  • Antibiotikabehandling endast vid tecken på infektion från t ex gallvägar (kolangit) eller lungor (t ex inf. Tazocin 4 g x 3 i.v.).
     
  • Vid tecken på gallvägsobstruktion (patologiska levervärden + eventuellt dilaterade gallvägar vid ultraljudsundersökning) och/eller ikterus/kolangit, utförs ERCP. Endoskopisk sfinkterotomi (EST) vid förekomst av sten i gallblåsan, även om det vid undersökningstillfället inte finns några säkra kvarvarande konkrement/sludge i de djupa gallvägarna.
     
  • Ej nödvändigt med ERCP/EST under pågående gallstenspankreatit om ej tecken till gallvägsstas. Kirurgisk behandling (kolecystektomi) eller endoskopisk terapi (terapeutisk eller profylaktisk EST) skall dock utföras efter det att den akuta gallstenspankreatiten har klingat av, men helst innan patienten utskrives.
     
  • Yngre patienter (< 40 år) kan i första hand opereras med laparoskopisk kolecystektomi. Hos patienter äldre än 40 år kan oftast endoskopisk behandling med EST vara att föredra. Även om spontan stenavgång har skett, vilket ofta är fallet, utförs sfinkterotomi med syfte att förebygga nya pankreatitskov. Om ingen åtgärd vidtas recidiverar 30-40 % med ny pankreatit inom 3 månader.

Behandling vid svår gallstenspankreatit
 

  • Datortomografi (CT) med i.v. kontrast utföres lämpligen i slutet av första veckan efter insjuknandet. Kontrastförstärkt CT antas kunna förvärra mikrocirkulationen i pankreas varför CT utförs dag 5-7, såvida inte nödvändigt tidigare p g a differentialdiagnostiska svårigheter. Nedsatt pankreasgenomblödning är tecken på ischemi/nekros. CT kan också påvisa vätskeansamling runt pankreas samt visa tecken till infektion eller portatrombos. Beroende på den kliniska bilden, bör undersökningen upprepas var eller varannan vecka.
     
  • Enteral nutrition om möjligt såvida inte paralys eller duodenal obstruktion föreligger. Total tarmvila har inga dokumenterade positiva effekter, medan enteral nutrition stimulerar tarmmukosans tillväxt och minskar tarmpermeabiliteten (de bakterier som infekterar pankreasnekroser har vanligtvis tarmursprung).
     
  • Central venkateter (CVK) för vätskebehandling/ev. parenteral nutrition och mätning av CVP. Om den initiala återställningen av vätskebehandlingen ej lyckas eller är svårstyrd är det en fördel med en Swan-Ganz kateter för att mäta cardiac output, pulmonalistryck samt den perifera systemiska resistensen.
     
  • Smärtlindring, antingen morfinanalgetika, t ex inj. Ketogan 5 mg i.v. 4-6 ggr/dag, PCA-pump eller epiduralkateter.
     
  • Intensivvård vid tecken på hypovolemi, tackykardi (HR > 100/min), hypotension (systoliskt blodtryck < 90 mmHg), oliguri/anuri eller hypoxi (pO2 < 8 kPa).
     
  • Pleuravätska och basala atelektaser ses ofta på vänster sida. Syrgastillförsel och CPAP (kontinuerlig övertrycksandning) för att optimera syrgastensionen i vävnaderna. Respiratorbehandling med PEEP (slutexspiratoriskt övertryck) krävs ofta. Viktigt med vätskebalansen eftersom den ofta förekommande vätskeretentionen försämrar syresättningen.
     
  • Njurinsufficiens med oliguri/anuri är vanligt. Vid progredierande vätskeretention och njurinsufficiens startas hemodialys.
     
  • Hyperglykemi förekommer p g a ökad glukosintolerans och regleras med minskad glukostillförsel. Insulininfusion kan krävas.
     
  • Ulkusprofylax, t ex inj. Nexium 40 mg x 1 i.v.
     
  • Antibiotikabehandling vid svår pankreatit är kontroversiellt men bör sättas in vid tecken på infektion av nekrotisk vävnad. Eventuellt ultraljudsledd aspiration av nekrotiskt material och peripankreatisk vätska för odling och resistensbestämning. Infektion av nekrotisk vävnad förekommer i 30 – 40 % hos de patienter med mer än 30 % nekros av pankreas (CT). Det finns idag ingen evidens för användandet av profylaktisk antibiotikabehandling. Nackdelen med rutinmässigt användande av profylaktisk antibiotika vid svår akut pankreatit är att detta vid långvarig behandling predisponerar för svampinfektion. Detta bör beaktas innan profylaktisk antibiotika insätts samt att man, om möjligt, försöker minimera behandlingstiden (7 – 10 dagar). Aminoglykosider har dålig penetration till pankreasvävnad medan imipenem, ciprofloxacin, metronidazol och piperacillin har tillfredsställande penetration. Exempelvis ges infusion Tienam 0,5 g x 3 – 4 alternativt Ciproxin 400 mg x 2-3 i.v., det senare kombinerat med metronidazol 500 mg x 3 i.v. för att få anaerob täckning. Obs! Justera antibiotikadosen vid nedsatt njurfunktion.
     
  • Ultraljudsledd perkutant anlagda dränage kan vara indicerat vid abscesser eller infekterade vätskeansamlingar. Så grova drän som möjligt (> 18 F) och minst 2 st så att spolning av håligheten kan utföras. Perkutan dränering av pankreasabcess är framgångsrik endast i ca hälften av fallen. Överväg transpapillär eller transgastrisk dränering.
     
  • Vid tecken på infekterade nekroser (sepsis och organsvikt) är oftast kirurgisk intervention aktuell (nekrosektomi, dränage och spolning), dock i regel ej under de första 2 veckorna efter insjuknandet. Operationen avslutas med inläggning av flera grovkalibriga drän.
     
  • Indikationer för endoskopisk intervention (ERCP/EST) är i princip desamma som vid lätt gallstenspankreatit. Till skillnad mot lätt gallstenspankreatit, har man visat att man med tidig endoskopisk intervention vid den svåra formen ibland kan påverka prognos och förlopp i positiv riktning. Detta gäller fr a vid inslag av septisk kolangit.
     
  • Eventuell kirurgisk intervention mot gallblåsa och gallgång vid svår gallstenspankreatit bör, om möjligt, anstå tills de inflammatoriska förändringarna gått tillbaks.
     
  • Patienter behandlade med EST behöver ej rutinmässigt kolecystektomeras i efterförloppet (se flödesschema). Att efter EST lämna kvar en gallblåsa innehållande sten är en fullt acceptabel behandlingsstrategi, i synnerhet hos äldre. Cirka 10-15 % får senare kolecystektomeras p g a symtom från den kvarvarande gallblåsan. Mycket ovanligt med nytt pankreatitskov orsakat av gallsten om en adekvat EST har utförts.

gallstenspankreatit_v2.gif


 

ICD-10

Biliär akut pankreatit K85.1
Idiopatisk akut pankreatit K85.0

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 502

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gallstenspankreatit

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


60 ST- läkare
Västerbotten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden

annons
annons
annons