Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Gallsaltsdiarré
Författare Professor , Sektionen för Gastroenterologi Medicinska kliniken/Universitetssjukhuset i Örebro
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-08-22
Specialitet Gastroenterologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Gallsalter är nödvändiga för resorptionen av fett från tarmen. De cirkulerar i det enterohepatiska kretsloppet, där merparten (95 %) av gallsalterna återresorberas i distala ileum och återtransporteras till levern via portablodflödet. Endast en mindre andel av gallsalterna passerar normalt över till kolon, där de fysiologiskt har en laxerande funktion.

Vid gallsaltsdiarré ses högre koncentrationer av gallsalter i kolon, vilket leder till sekretion av vatten och elektrolyter och påverkan på tarmpermeabilitet och tarmmotorik. Tidigare har man trott att tillståndet enbart orsakades av malabsorption av gallsalter i ileum. Nya data visar på betydelsen av fibroblast growth factor 19 (FGF19), som bildas i terminala ileum och utövar en viktig reglering och feedback på leverns sekretion av gallsalter.

En defekt reglering av FGF19, vilket leder till en ökad syntes av gallsyror i levern, har visats vara en bidragande faktor till gallsaltsdiarré.


Epidemiologi

Epidemiologiska studier av gallsaltsdiarré saknas. Tillståndet är dock vanligare än vad man tidigare ansett; upp till 30 % av patienterna med kronisk diarré kan ha gallsaltsdiarré som förklaring. Prevalensen av gallsaltsdiarré har uppskattats till 1 % i populationen, men siffrorna är osäkra i avsaknad av bra epidemiologiska studier.


 

ORSAKER


Traditionellt delas gallsaltsdiarré in i 3 grupper:
 

  • Typ 1 – sekundärt till annan sjukdom i terminala ileum (Crohns sjukdom, genomgången resektion av terminala ileum, strålenterit).
     
  • Typ 2 – "idiopatisk", d v s utan associerad sjukdom i terminala ileum eller tidigare operation.
     
  • Typ 3 – associerad till andra tillstånd (mikroskopisk kolit, genomgången kolecystektomi eller vagotomi, diabetes mellitus, kronisk pankreatit, amyloidos).

Orsaken till gallsaltsdiarré typ 1 är oftast kliniskt uppenbar och därmed lätt att diagnostisera, då den del av ileum som står för resorptionen av gallsalter är sjukligt förändrad eller resecerad.

Idiopatisk gallsaltsdiarré (typ 2) är lätt att förbise och kan misstolkas som colon irritabile med diarré (IBS-D).Efter strålbehandling för urologisk-gynekologisk malignitet kan gallsaltsdiarré uppkomma p g a strålenterit. Vidare kan gallsaltsdiarré förekomma hos upp till 40 % av patienter med mikroskopisk kolit.


 

SYMTOM


  • Kronisk, vattnig, oblodig diarré
  • Imperativa trängningar till avföring
  • Anal inkontinens
  • Perianal irritation
  • Nattlig diarré


DIAGNOSTIK


Diagnosen fastställs enklast med 75SeHCAT-testet - en icke-invasiv isotopmetod. 75SeHCAT är en syntetisk gallsyra som cirkulerar i det enterohepatiska kretsloppet på samma sätt som de endogena gallsyrorna. Patienten intar en kapsel med testsubstansen och basal isotopaktivitet mäts med gammakamera. Efter sju dagar görs en ny mätning och fraktionen kvarvarande isotopaktivitet mäts.

En retention på > 15 % är normalt, värden < 10 % är patologiska och värden i intervallet 10-15 % utgör en gråzon. Stråldosen är liten. Undersökningen får inte göras på gravida och rekommenderas inte vid dekompenserad leversvikt eller kolestas.

S-7-OH-Kolestenon (7-alfa-hydroxi-4-cholesten-3-on) är en intermediär i gallsyrametabolismen. Vid gallsyramalabsorption ses förhöjda värden, vilket avspeglar en ökad gallsyrasyntes i levern. Analysen utförs på bl a Karolinska Universitetslaboratoriet.

Ett tredje diagnostiskt alternativ är ett ex juvantibus-test (d v s diagnos utifrån behandlingsförsök) med kolestyramin. Detta rekommenderas bara undantagsvis då kolestyramin även har en ospecifik anti-diarroisk effekt, vilket gör resultatet av testet svårvärderat.

Vidare bör koloileoskopi utföras som led i diarréutredning för att utesluta ileumsjukdom, mikroskopisk kolit eller annan kolonsjukdom.

För mer information om differentialdiagnostik, se även:
 

Diarré - utredning



 

BEHANDLING


Målsättningen med behandlingen är att lindra patientens symtom. I första hand ges gallsaltsbindande medel, vilka har god effekt på symtomen vid påvisad gallsaltsdiarré. Fettreducerad kost bör även rekommenderas. Kombinations-behandling med loperamid (Dimor, Imodium) kan ges i vissa fall.

Två gallsaltsbindande läkemedel finns tillgängliga idag. Inga jämförande studier finns dem emellan.
 

Man inleder med låg dos (Kolestyramin 4 g x 1, Kolestipol 5 g x 1) som successivt höjs under några veckor för att minska risken för gastrointestinala biverkningar. Dessa är relativt vanliga och inkluderar illamående, uppkördhetskänsla och flatulens. Den optimala dosen är individuell och lämplig dos får hittas i det enskilda fallet utifrån terapisvar. Båda preparaten finns i pulverform, men kolestipol finns dessutom i tablettform, vilket kan vara bättre tolererat av smakskäl.

Kolestyramin och kolestipol binder även vissa andra läkemedel, vilket kan medföra reducerad plasmakoncentration och minskad effekt av dessa. Medlen bör därför inte administreras samtidigt som andra läkemedel utan tas med flera timmars mellanrum från dessa. Vid höga doser gallsaltsbindare (24 g/dag) kan malabsorption av fettlösliga vitaminer uppstå.

Kolesevelam (Cholestagel) är ett tredje behandlingsalternativ, som har använts i utvalda fall under senare år. Det är en resin i likhet med kolestyramin och kolestipol och har indikationen primär hyperkolesterolemi. Det är inte godkänt på indikationen gallsaltsdiarré och ytterligare kontrollerade studier behövs. Kolesevelam finns i tablettform och kan vara ett alternativ när övriga preparat inte tolereras.


 

PROGNOS


Långtidsprognosen vid gallsaltsdiarré är ofullständigt studerad och beror bland annat på eventuell underliggande ileumsjukdom. Tillståndet kräver oftast långtidsbehandling med gallsaltsbindare och behandlingseffekten är vanligtvis god och bestående. Huruvida behandlingen kan avslutas på sikt hos en andel patienter är okänt.

 

ICD-10

Annan intestinal malabsorption K90.8

 

Referenser

Mottacki N, Simrén M, Bajor A. Review article: bile acid diarrhoea - pathogenesis, diagnosis and management. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:884-898. Länk

Camilleri M. Bile Acid Diarrhea: prevalence, pathogenesis, and therapy. Gut Liver 2015;9:332-339. Länk

Wilcox C, Turner J, Green J. Systematic review: the management of chronic diarrhoea due to bile acid malabsorption. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:923-939. Länk

Johnston I, Nolan J, Pattni SS, Walters JR. New insights into bile acid malabsorption. Curr Gastroenterol Rep 2011;13:418–425. Länk

Gälman C, Angelin B, Rudling M. Pronounced variation in bile acid synthesis in humans is related to gender, hypertriglyceridaemia and circulating levels of fibroblast growth factor 19. J Intern Med 2011;270:580-588. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5019

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gallsaltsdiarré

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons