Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Trombosprofylax vid buk- och bröstkirurgi
Författare Docent , Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2012-11-29
Specialitet Koagulation, Kirurgi
Skriv ut
annons




TROMBOSPROFYLAXSCHEMA
 

Trombosprofylax skall ges till alla inneliggande patienter som skall opereras i buk eller bröstkörtel.

Rekommendationerna gäller ej för barn, polikliniska eller cervico-thoracala operationer.

Profylax med lågmolekylärt heparin:
 

  • Dag 1:
    Kvällen innan op ges Fragmin 5000 E, Klexane 40 mg eller Innohep 4500 E s.c.
     
  • Dag 2:
    Op dagens kväll ges Fragmin 2500 E, Klexane 20 mg, eller Innohep 3500 E s.c.
     
  • Dag 3 och därefter:

    Lågriskpatient: Fragmin 2500 E, Klexane 20 mg eller Innohep 3500 E s.c. till full mobilisering.

    Högriskpatient: Fragmin 5000 E, Klexane 40 mg eller Innohep 4500 E s.c. till full mobilisering, minst 5 dagar. Vid långa operationer hos högrisk patienter bör förlängd profylax övervägas i 3-4 v.

Högriskpatient:

Som högriskpatient definieras patient med någon av följande riskfaktorer:

  • Malignitet
  • Tidigare DVT/LE
  • Operation för obesitas (BMI > 40)
  • Känd koagulationsrubbning

Eller minst 2 av övriga riskfaktorer:
 

  • >60 år
  • Pre op blodtransfusion
  • Pre op vårdtid > 6 dagar
  • Op tid > 150 min
  • Venösa bensår
  • P-piller
  • Obesitas
  • Reop inom 30 dagar
  • Hjärtsvikt
  • Juvenil diabetes
  • Graviditet
  • DVT hos nära släkting
  • Pares i nedre extremitet
  • Pre op infektion eller sepsis
  • Östrogenbehandling



BAKGRUND
 

Allmän kirurgi utan trombosprofylax medför en risk på 25% att drabbas av djup ventrombos (DVT), 1.6% risk för lungemboli (LE) och 0.9% risk för fatal LE.

Konsekvent genomförd trombosprofylax kan förebygga flertalet av fatala LE. Detta medför dock en ökad risk för blödningskomplikationer.

Operationstid, blödning och graden av vävnadsskada är av betydelse för utveckling av tromboemboliska komplikationer.
Risken är t ex högre vid ortopedi än vid elektiv bukkirurgi.
Vid laparoskopi ska trombosprofylax ges på samma sätt som vid öppen operation.
 

Visa Riskfaktorer DVT/LE



ÅTGÄRDER OCH LÄKEMEDEL
 

Allmänna åtgärder
 

Viktiga grundläggande faktorer i trombosprofylaxen:

  • adekvat vätskesubstitution
  • atraumatisk operationsteknik
  • lokal eller regional anestesi (om möjligt)
  • aktiva tå- och fotrörelser i sängen
  • tidig mobilisering

Mekaniska metoder
 

Graderad kompressionsstrumpa har en mycket god trombosprofylaktisk effekt. Dokumentation rörande den lungemboliförebyggande effekten saknas dock.

Intermittent pneumatisk kompression är likvärdigt med kompressionsstrumpor och kan också vara ett mycket viktigt tillägg till farmakologisk behandling.

Kompressionsstrumpor skall användas till patienter som opereras > 6 timmar, och till dem som opereras i omvänd trendelenburg, d v s obesitas.


Dextran
 

Dextran har en sämre effekt än heparin/lågmolekylära hepariner som trombosprofylax. Dextran har dock en skyddande effekt mot LE och är därför ett alternativ vid överkänslighet.

Den volymsexpanderande effekten kan vara till nackdel för patienter med hjärtsvikt.

 

Heparin
 

Heparin har, till samma grad som LMH, profylaktisk effekt vid lungemboli och trombos.

För heparin är risken för blödningskomplikationer lite högre.

Eftersom Heparin måste ges 2-3 ggr dagligen för att ge optimal effekt, är LMH ett bättre alternativ.

 

Lågmolekylära hepariner (LMH)
 

LMH verkar genom att förstärka antitrombins inhiberande effekt på faktor Xa och trombin.

Ett flertal olika preparat, såsom Fragmin, Klexane och Innohep ingår i denna grupp.

En stor fördel med preparaten är den långa halveringstiden (vid s.c. injektion 1,5 - 4 timmar) som gör det möjligt att dosera en dos/dag.

Dosen bör ej ges på operationsdagens morgon då det kan ge upphov till en ökad frekvens blödningskomplikationer. Detta kan undvikas genom att första dosen ges kvällen innan. Av samma skäl ges en lägre dos på operationsdagens kväll.


 

BLÖDNINGSKOMPLIKATIONER
 

Risken för blödningskomplikation är dosberoende. Vid den lägre dosen är risken 2,7%, vid den högre 4.7%. Denna skillnad ses ej hos cancerpatienter.

Vid blödning orsakat av Fragmin, Klexane eller Innohep bör behandling med Protaminsulfat (licenspreparat) övervägas. Injektion med 1 mg Protaminsulfat neutraliserar en förlängning av blödningstiden motsvarande 100 anti-Xa enheter.

Ketorolak (Toradol) används alltmer för postop smärtlindring. En tydligt ökad blödningsrisk från op sår och GI-kanal föreligger om pat får mer än 90 mg/dygn, om pat >65 år redan vid 60 mg/dygn.
En dos på 10 mg ketoralak har visats ge lika god smärtlindring som 30 mg.
Inj beh bör ej fortgå mer än 2 dygn och peroralt max 7 dygn.

Vid ASA/NSAID–inducerad blödning bör Octostim ges. Då bör samtidigt Cyklokapron ges, eftersom Octostim även orsakar en stegring av t-PA, vilket leder till ökad fibrinolys.


 

INFÖR PROFYLAX
 

ASA/NSAID perioperativt

ASA hämmar tromboxan A2 irreversibelt, till skillnad från övriga NSAID. ASA och NSAID ger renal vasokonstriktion och GI-ulcera.

Utsättande bör övervägas vid

Utsättande bör ske med hänsyn till halveringstid. För ASA minst 1 vecka, de flesta övriga 2 dagar.

Det finns i regel ett viktigt skäl varför pat står på ASA. Preparatet bör därför inte sättas ut om det inte är helt nödvändigt.


Spinal/epidural bedövning

Hos de patienter som skall ha epidural eller spinal bedövning skall det gå minst 10 timmar från det att LMH ges tills bedövning läggs.

När epiduralkateter skall avlägsnas skall det ha gått minst 10 timmar sedan senaste LMH-dosen gavs.

OBS! Rekommendationen avseende tid mellan LMH dos och spinal/epiduralbedövning har ändrats 20070228.

Det är vanligare med epidurala blödningar vid dragning än vid anläggande av epiduralkatetrar.


Allergi mot heparin/LMH

Vid överkänslighet ges istället dextran 500 ml preop, 500 ml dag 1 och dag 3 efter op.
Dextran har framförallt en emboliskyddande effekt.


Akut operation

Om ingen blödning misstänks och tid finns, kan Fragmin 2500 E, Klexane 20 mg eller Innohep 3500 E ges s.c. 2 timmar före operation. Beslut bör tas i samråd med anestesiolog.


Traumapatienter

Då profylax inte är aktuell, utformas behandling med i första hand heparin i samråd med anestesiolog.


Högriskpatient som blöder

I första hand prioriteras att stoppa blödning.

Magsår och esofagusvaricer åtgärdas såväl medikamentellt som med endoskopisk eller operativ åtgärd.

Patienter är i riskzonen för DIC-syndrom och måste ges antitrombotisk behandling i samråd med anestesiolog.
 

  • neurokirurgi- och mikrokirurgi där optimal hemostas är kritisk
  • operation med hög risk för lokal fibrinolys


KOMPLIKATIONER POSTOPERATIVT
 

Misstänkt trombos

Trots adekvat trombosprofylax finns en kvarstående risk för DVT/LE. Vid misstanke om DVT beställs i första hand ultraljud, i andra hand flebografi.
Vid positivt fynd remiss till medicinjour för vidare ordination.


Lungemboli

Vid misstanke om lungemboli bör remiss till medicinjour utfärdas akut.


Visa översikt: Djup ventrombos

Visa översikt: Lungemboli


 

PROFYLAX TILL PATIENT SOM EJ OPERERAS
 

Inneliggande patienter som ej opereras men är immobiliserade mer än 3 dagar skall ha profylax med samma riskbedömning som opererade, d v s 2500 E Fragmin, 20 mg Klexane eller 3500 E Innohep s.c dagligen till lågriskpatienter och 5000 E Fragmin, 40 mg Klexane eller 4500 E Innohep s.c dagligen till högriskpatienter.

 

Referenser

Clagett et al. Prevention of venous thromboembolism. Ann Surg 1988,208:227-240
Bergqvist et al. Cost/benefit aspects on thromboemb. Haemo 1993,23(suppl.1)15-19
Hauch et al. Cost-benefit analysis on prophylaxis. Sem Throm Hemo 1991;17(supp3)280ff
Ageno. Applying risk assessment models. Blood coag and Fib 1999, 10(suppl.2):71-78
Huber et al. Postoperative pulmonary embolism. Arch Surg 1992;127:310-313
Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) consensus. BMJ 1992;305:567-574
Nicolaides et al. Consensus statement. Int angiol 1997; 16:3-38
Lassen et al. Clinical limitations of RAMs. Blood and coag. 1999,10 (suppl 2):45-51
Samama. Applying RAMs in general surgery. Blood coag and fib. 1999,10 (suppl.2):79-84
Läkemedelsverket. Treatment of venous thrombosis and pulm. embolism 1995.3

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 501

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Trombosprofylax vid buk- och bröstkirurgi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors

annons
annons
annons