Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Nutrition vid bukkirurgi
Författare Bitr professor , Kirurgkliniken/Vrinnevisjukhuset, Norrköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-06-29
Specialitet Anestesi, Kirurgi
Skriv ut
annons



ALLMÄNT OM NUTRITIONSSTÖD
 

Vid undernäring minskar möjligheterna att bilda den energi och de proteiner som behövs för sårläkning, infektionsförsvar, optimal respiration, mobilisering och rehabilitering efter större bukkirurgi. Riskerna ökar för infektiösa komplikationer, respiratoriska problem samt för bristande läkning i tarmanastomoser och operationssår.

Endast nutritionsproblem hos vuxna i samband med kirurgi tas upp här. Inom intensivvården och pediatriken tillämpas särskilda rutiner och indikationsområden.

Nutritionsstöd behövs exempelvis vid:
 

  • Tumörsjukdomar i matstrupe och magsäck.
  • Sjukdomar i bukspottkörtel och lever.
  • Kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar.
  • Sjukdomar i mag-tarmkanalen med hinder för födans passage, svårt illamående eller diarré.
  • Postoperativa komplikationer.

Behov av nutritionsbehandling
 

Vid inskrivningen är det viktigt att uppmärksamma problem i nutritionsstatus och ta anamnes på viktförändringar och aktuellt kostintag. I status noteras avvikelser i funktion och kroppskonstitution. Patientens vikt skall registreras vid såväl läkarbesök som vid inläggningar.

Funktionellt uppmärksammas styrkan i handgreppet och/eller t ex respiratorisk kraft (med t ex PEF peak expiratory flow).

Beräkning av BMI (Body mass index):
BMI = vikt (kg) / längden i kvadrat (meter)

Exempel: En 200 cm lång person med vikt 100 kg har BMI 25 (100 kg/4 m2 = 25)
Värden under 20 föranleder en noggrannare bedömning.

Nedsatt muskelkraft, avsaknad av subkutant fett och i de mest uttalade fallen ödem med hypoalbuminemi utgör de allvarligaste fynden vid malnutrition. En uppskattning av den senaste veckans nutritionsintag utgör sannolikt den enklaste variabeln att registrera som riskfaktor för postoperativa komplikationer.

 

Uppföljning av nutritionsbehandling
 

Vid lång tids artificiell nutrition bör förutom kroppsvikt även blodsocker, blodfetter och S-urea kontrolleras varje vecka. Detta ger basal information om att mängden nutrition är adekvat avseende kolhydrater, proteiner och fett.

Riskerna för övernutrition är relativt små, förutom vid inledningen av parenteralt nutritionsstöd till gravt malnutrierade (refeeding syndrome). Nutritionen bör då trappas upp under några dagar innan det fulla behovet täcks.

Indirekt kalorimetri och kroppskompositionsbedömningar såsom bioelektrisk impedansanalys (BIA) kan användas vid tveksamhet i svåra fall för att bestämma aktuellt näringsbehov.

Vid lång tids total parenteral eller enteral nutrition måste mer utvidgade kontroller avseende leverprover, mineraler, spårämnen m m göras med regelbundna intervall. Ett problem är att vävnadsnivåer inte säkert avspeglas i blodprover, varför skötseln av denna patientgrupp bör vara koncentrerad till speciella enheter.

 

Principer för nutritionsstöd
 

Malnutrierade patienter bör ha extra näringstillskott under utredningstiden och efter kirurgi. Riskerna för undernutrition i samband med lång utredningsgång och upprepade svältperioder i samband med olika undersökningar måste också uppmärksammas.

Huvudprincipen är att eftersträva en normal fysiologisk situation, d v s ge fullvärdig kost så högt upp i magtarmkanalen som möjligt.

Olika former av nutritionsstöd kan liknas vid stegen i en trappa:

  • När patienten kan äta skall i första hand det vanliga matintaget förbättras med förbättrad tandhygien, protesanpassning, önskekost, förstärkta mellanmål, läkemedelsöversyn och liknande åtgärder.
  • Nästa steg är tillägg av nutritionstillskott i form av ett varierat utbud av kosttillägg.
  • Ytterligare ett steg är partiell enteral och/eller parenteral nutrition via olika former av sonder och perifera dropp.
  • Slutligen kan total enteral eller total parenteral nutrition (TPN) ges via katetrar för långvarigt bruk med CVK, PICC-line (Perifert insatt central kateter), Port-a-Cath, gastrostomi eller jejunostomi.
kirurgisknutrition.gif



Målsättning för nutritionsbehandling
 

  • Preoperativ nutrition för att förbättra muskelkraft kan ges under en kortare tid i 3-7 dagar.
     
  • Vid allvarligare malnutrition med ödem och avsaknad av fettdepåer krävs många veckors nutritionsstöd för att kroppskomposition möjligen skall kunna förändras.
     
  • Kirurgi som botar eller minskar sjukdomsaktiviteten (infektiösa, inflammatoriska tillstånd) skall inte fördröjas av problem med nutritionsstöd. Dock bör då vid stor bukkirurgi en enteral tillfartsväg säkras.


PRE- OCH POSTOPERATIVA RIKTLINJER
 

Riktlinjer för fasta preoperativt
 

Den tidigare traditionella preoperativa fastan från 24.00 har negativa konsekvenser i form av förvärrad postoperativ insulinresistens och sannolikt även ökad proteinkatabolism. Preoperativa kolhydratdrycker har föreslagits minska denna problematik.
 

SFAI (Svensk förening för anestesi och intensivvård) har gjort en sammanfattning över sina riktlinjer. Se länk.


Elektiva operationer, inneliggande patienter:
 

  • Ingen fast föda efter midnatt.
  • Klar dryck (kaffe, te, vatten, saft) får intas in till 2 timmar före anestesistart, max 300 ml.
  • Vid tveksamhet om när operationen skall ske är det ej fel att avstå från att ge dryck.

Elektiva operationer, polikliniska patienter:

  • Ingen fast föda efter midnatt.
  • Patienter som skall opereras på eftermiddagen får inta flytande föda (fil, yoghurt, soppa utan fast innehåll) fram till 6 timmar före ankomst till sjukhuset.
  • Klar dryck (kaffe, te, vatten, saft) får intas in till 2 timmar före anestesistart, max 300 ml.

Akuta operationer samt patienter med ökad aspirationsrisk:

  • Individuell bedömning av ansvarig narkosläkare.

    Ev preoperativ ordination av H2-blockerare

Postoperativ vätsketillförsel
 

2-3 dygn efter operation, eller vid svält p g a sjukdom, är vätskesubstitution i ordinarie klinik sannolikt viktigare än nutrition. Det finns dock inget hinder för att starta enteralt nutritionsstöd omedelbart eller dagen efter kirurgi. Patienten bör dock vara cirkulatoriskt stabil.

Innan elektrolytstatus är känt ges kaliumfria lösningar. Efter uppvätskning ges ca 30 ml/kg (10 % glukos med elektrolyter) samt tillägg för förluster.

Vid stor kirurgi är vätske- och natriumretention problem som kan förlänga den postoperativa gastroparesen, äventyra läkning av anastomoser och försämra andningen. Vikten bör därför registreras preoperativt och följas dagligen postoperativt för att monitorera en adekvat vätskebalans.

Vid gastrointestinal kirurgi avgör typen av ingrepp, laparoskopiskt eller öppen operation, det postoperativa orala intaget. Efter de allra flesta ingrepp, inkluderande höga gastrointestinala anastomoser, kan patienten inta dryck så snart det postoperativa illamåendet släppt.

Patientens välbefinnande, mobiliseringsgrad, illamående eller tarmparalys kommer i det enskilda fallet att vara bestämmande för hur den orala tillförseln kan ökas.


 

ENTERAL NUTRITION
 

Enteral nutrition kan ges så snart magtarmkanalen bedöms vara väl fungerande och patienten är hemodynamiskt stabil utan inotropa droger.

Då tunntarmen fungerar snabbt efter kirurgi kan jejunostomier börja användas direkt efter operation, men på grund av postoperativ ventrikelpares i ca 48 timmar bör näringstillförsel via gastrostomi sannolikt uppskjutas tills returer av ventrikelinnehåll minskat till < 200 ml i samband med större bukkirurgi.

Enteral nutrition till patienter med svår diarré och bristande absorptiv förmåga i tunntarmen bör ordineras av gastroenterologisk expertis.

Sondnäring ges i första hand till ventrikeln via nasogastrisk sond eller gastrostomi, alternativt till tunntarmen via jejunostomi.
 

Indikationer
 

  • Orofaryngeal dysfagi - svalgpares
  • Obstruktion GI-kanalen och tumörer
  • Postoperativt efter stor bukkirurgi/reoperationer
  • Malnutrition

Förutsättningar
 

  • Fungerande absorption
  • Operabilitet
  • Förväntat behov av nutritionsstöd mer än två veckor
  • Kontraindikationer: Sepsis, koagulopati, ascites och peritonealdialys

Sondmatning
 

Ska ske snarast möjligt efter inläggandet. Näringstillförseln ska täcka en del eller hela patientens näringsbehov utan obehag i form av illamående, kräkningar eller diarreer.

Vid PEG eller nasogastrisk sond utan samtidig bukkirurgi kan näringstillförsel starta dagen efter insättandet. Om patienten kunnat försörja sig med mat innan kan man försöka med 1/3 av patientens behov dag 1 och öka med en tredjedel varje dag.

Vid tidigare total tarmvila på grund av svält följs lokala rekommendationer (oftast lägre infusionstakt på intensivvårdspatienter) eller t ex nedanstående schema. Det gäller även för operativa gastrostomier samt jejunostomier:
 

Dag 1250 ml sondnäring x 2 (25 ml/timme som starthastighet)
Dag 2250 ml sondnäring x 2 (50-100 ml/timme)
Dag 3250 ml sondnäring x 2 (50-100 ml/timme)
Dag 4500 ml sondnäring x 2 (100-150 ml/timme)
Dag 5500 ml sondnäring x 3 (100-200 ml/timme)


Observera:

  • Vid problem med diarréer eller bukspänning och obehag reduceras infusionstakten till 25-50 ml under minst två timmar innan takten ånyo långsamt ökas.
  • All antibiotikabehandling måste omprövas vid diarréproblematik. Probiotika kan vara av värde att prova.
  • Vid uttalad intolerans för standardsondnäring provas näringslösningar med lågt fettinnehåll eller proteinhydrolysat.
  • Fiberberikade lösningar används främst vid långtidsbehandling med diarré/eller obstipationsproblem.
  • All sondnäring ges under startperioden med reglerbar pump, därefter med enbart passivt dropp om möjligt.
  • Före och efter varje sondmatning skall katetern spolas igenom med minst 10 ml vatten.
  • Medicinering får ej blandas med sondmaten utan skall ges separat med spolning med vatten såväl före som efter.

Val av sondnäring
 

StandardsondnäringarTill flertalet patienter.
Energi och proteinrika sondnäringarVid vätskerestriktioner eller höga energibehov.
Fiberrika sondnäringarVid förstoppning. Kan provas vid diabetes.
Sondnäring med speciell sammansättningBehandling av specifika sjukdomstillstånd.
ElementarkosterVid malabsorption




GASTROSTOMI
 

Gastrostomi används för nutrition eller dekompression av ventrikeln. Gastrostomi kan göras via laparotomi, endoskopi, laparoskopi och med röntgenologisk teknik. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) är idag rutinmetod. Pushteknik kan användas antingen radiologiskt eller med barngastroskop om patienten ej klarar sedvanlig gastroskopi. Ventrikelväggen fixeras i samband med ingreppet med s k ankarsuturer som avgår spontant efter ca 10 dagar. Gastrostomi är ett samlingsbegrepp för alla konstgjorda förbindelser mellan hud och magsäck, såsom PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi)/"knapp" och Witzelfistel. PEG anläggs endoskopiskt och gastrostomi i form av Witzelfistel läggs via laparotomi eller laparoskopi. Sonderna kan börja användas dagen efter inläggning om magtarmkanalen är funktionellt intakt.

OBS! För anläggande av nutritionssonder på barn gäller särskilda föreskrifter som ej behandlas här.

 

Borttagande
 

  • Gastrostomi får ej tas bort de första 14 dagarna.
  • Vid dislokation tidigt (inom 2 veckor) skall patienten bedömas akut av kirurg, ev återinsättning inom 6 timmar.
  • Sekretion upphör vanligen inom 3 dygn efter borttagandet.

Indikationer
 

Postoperativ gastrostomi, s k Witzelfistel, anläggs vid operation om det finns indikation för att nutriera via ventrikeln en längre tid. Gastrostomikatetrar med såväl inre som yttre stopp skall då användas i stället för Foleykatetrar vars läge inte är fixerade på samma sätt.

Görs vid t ex:
 

  • Laparotomi för kraftigt buktrauma
  • Komplicerad ileusoperation
  • Peritoneal carcinos
  • Komplikationer efter anastomosläckage, t ex i den exkluderade ventrikeldelen vid reoperation efter t ex gastric bypass.

Ibland anläggs samtidigt en nutritiv jejunostomi + dränerande gastrostomi, separat eller i dubbellumenkateter.
 

Nutritiv gastrostomi anläggs främst vid orofaryngeal dysfagi pga neurologisk sjukdom (stroke med svalgpares), obstruktion p g a tumör inom öron-näsa-halsområdet och esofagus eller malnutrition av annan orsak.

Då anläggandet av gastrostomi är förenat med komplikationer och även dödsfall rapporterats måste indikationerna vara helt klara.

Dysfagin får inte vara kortvarig och övergående (< 3 veckor) som kan vara fallet vid stroke och radiologisk behandling. Patient med svalgpares efter CVI bör prova gelékost innan ställningstagande till gastrostomi görs. Dietist och logoped bör kopplas in i tveksamma fall innan beslutet tas.

Patienten skall vara informerad och samtycka till ingreppet. Även om ett endoskopiskt ingrepp i lokalanestesi som PEG planeras bör laparotomi i fullnarkos vara en möjlighet.

 

PEG - "Knapp"
 

Användes särskilt på barn.
Vid lång tids behov av gastrostomi kan byte ske till lågprofilknapp. Denna fungerar dock sämre för dekompression.

Insättning på mottagningen efter utprovning av lämplig längd och grovlek.

PEG liksom knappar skall ligga minst 2 mm från hudytan och bör roteras dagligen för att minska hudtrycket och kontrollera att spänningen mellan inre och yttre stopp inte är alltför stor. Vid stora förändringar i knappens läge vid andning eller i olika kroppsrörelser finns risker för såväl läckage som hudirritation.

En förutsättning för att PEG skall lyckas är att det finns läkningsförhållanden som tillåter att ventrikelväggen läker mot bukväggen och att en varaktig kanal kan formas.

Tidigare bukkirurgi är ej kontraindikation men man måste förvissa sig om att ventrikelns framvägg lätt kan läggas an mot främre bukväggen vid gastroskopi och luftinblåsning.

Riskerna med PEG är i huvudsak blödning, organperforation och läckage p g a bristande läkning. Perforationer av grovtarm och även vänster leverlob har beskrivits. Det kan vara svårt att anlägga PEG av samma orsak hos patienter med tidigare ventrikelresektion. Vid osäkerhet bör öppen kirurgi eller laparoskopi övervägas.

Patienten ska vara i så gott allmäntillstånd att det går att utföra en reoperation i narkos i händelse postoperativ peritonit. Det är av ringa värde att anlägga en PEG på en patient vars förmodade överlevnadstid är dagar eller enstaka veckor.

 

Kontraindikationer för PEG
 

Uppföljning PEG
 

Kirurgen bör undersöka patienten dagen efter operation vid buksmärta eller försämrat allmäntillstånd.

I samband med inläggning av PEG/knapp bör patienten/vårdgivaren få information och informationsblad om vilken typ av PEG-kateter/knapp som är inlagd.

Inga peanger behövs för att stänga kanalerna till gastrostomier, de kan endast göra skada och förkorta katetrarnas livslängd.

 

Sjuksköterskans ansvar
 

Enligt SOSFS 1980:100

  • Inläggning av sond och sondmatning utförs normalt av sjuksköterska som har ansvaret för tillförsel av flytande näring, vätska och läkemedel.
  • Sjuksköterskan kan delegera arbetsuppgiften till befattningshavare som saknar formell men äger reell kompetens för uppgiften. Delegerings beslutet skall vara personligt, helst skriftligt och sjuksköterskan förutsätts ha samrått med medicinskt ansvarig läkare.
  • Vid vård av patienter som har både matningssond i ventrikel eller tarm och intravasal kateter eller epiduralkateter är särskilda försiktighetsåtgärder nödvändiga för att undvika förväxling. I dessa fall måste noggranna skriftliga läkarordinationer finnas för närings-, vätske- och läkemedelstillförsel i de olika infartsvägarna.

Komplikationer vid gastrostomi
 

ProblemÅtgärd
Stopp
  • Kontrollera att katetern ligger som avsetts, d v s att markeringen vid hudytan syns som tidigare. Gastrostomin kan annars ha dislocerats in vilket ger risk för ventrikelretention och problem att ge näringen. Om katetern glidit ut finns risk för läckage.
  • Om katetern bedöms ligga rätt men det är stopp - spola vatten i 2-5 ml spruta med högt tryck.
  • Prova därefter vichyvatten.
  • Rtg vid fortsatt stopp.
  • Förebygg stopp genom att aldrig ge mediciner blandat med nutritionen;
    vatten - nutrition - vatten
    vatten - läkemedel - vatten
Dislokation
  • Katetern kan fastna och dras ut. Inom 6 timmar går det oftast att sätta in en ny kateter, ev vanlig Foleykateter om specialkateter inte finns tillgänglig. Detta kan bytas senare utan problem.
  • Om man inte kan få in en kateter med mindre diameter än originalet eller om mer än 6 timmar har gått bör kontakt tas med akutmottagning för råd/besök.
Läckage
  • Kontrollera att katetern ligger rätt genom att auskultera ventrikeln vid luftinblåsning samt kontrollera markeringen vid hudytan enligt ovan.
  • Om avståndet mellan ventrikelväggen är för stort eller för kort, d v s PEG/knappöppningen ligger i nivå med bukväggen ökar risken för läckage. En knapp kan också vara av såväl fel grovlek som längd för att hålla tätt. Ett alternativ kan då vara att gå tillbaka till Foleykateter en tid tills hudirritationen minskat och därefter mäta om för lämplig knapp.
Buksmärta
  • Vid buksmärta lokalt eller generellt efter gastrostomi-sondmatning skall intraperitonealt läckage misstänkas, bedömas av kirurg och uteslutas/bekräftas med rtg + kontrast.
Infektion
  • Rentvättning med tvål/vatten 2 ggr dagl. + luftning + torra förband.
  • Lokal "sårvård" är effektivare än antibiotika.
  • Hudirritation av tryck från låsmekanism eller knapp måste undvikas.




JEJUNOSTOMI
 

Nutritiv jejunostomi anläggs vid bukkirurgi när långvarigt behov av artifiellt nutritionsstöd förväntas. Vanligen anläggs dessa vid laparotomi men även laparoskopi och rent endoskopiskt inläggande är möjligt.

Förutsättningar är dels att andra tillförselvägar som gastrostomi ej är tillgängliga (obstruktion distalt om ventrikeln) samt dels att den distala tunntarmen har tillräcklig absorptiv kapacitet.

Vanliga indikationsområden är större övre gastrointestinala ingrepp som esofagektomi och gastrektomi.

 

Postoperativ skötsel
 

Nutrition kan startas dagen efter inläggandet. Mängder ordineras av ansvarig kirurg. Före och efter varje nutritionstillfälle spolas katetern igenom med vatten (10 ml).

 

Borttagande
 

Jejunostomikateter kan tas bort eller bytas först 14 dagar efter insättandet. Sekretion upphör oftast inom 2-3 dygn.

 

Komplikationer jejunostomi
 

ProblemÅtgärd
Stopp
  • Kontrollera att katetern ligger i hudplanet som vid anläggandet.
  • Spola vatten i 2 ml spruta med högt tryck.
  • Prova därefter vichyvatten.
  • Rtg vid fortsatt stopp
Dislokation
  • Katetern skall vara fixerad i en hudsuturerad platta men kan fastna och dras ut. Sondnäring får ej ges förrän kateterläget fastställts med rtg.
Läckage
  • Vid buksmärta lokalt eller generellt efter jejunostomi-sondmatning skall intraperitonealt läckage misstänkas, bedömas av kirurg och uteslutas/bekräftas med rtg+kontrast.
Infektion
  • Rentvättning med tvål/vatten 2 ggr dagl. + luftning + torra förband.




PROBLEM VID SONDNÄRING
 

ProblemÅtgärd
Illamående
  • Uteslut ventrikelretention.
  • Kontrollera att näringen har rumstemperatur.
  • Kontrollera att förluster ersätts så att patienten inte är dehydrerad.
Diarré
  • Se över antibiotikaordination.
  • Föreligger hypoalbuminemi p g a svår sjukdom?
  • Reducera dropptakt innan beslut om att byta preparat tas.
  • Överväg fibertillskott och eventuellt probiotika.
Aspiration
  • Ge näringen helst i sittande eller upprätt läge.
  • Uteslut ventrikelretention genom att öppna gastrostomin 10 minuter före matning.
  • Om risk för aspiration finns ges sondnäring endast till vaken patient. Observera att aspiration kan ske hos patienter med svalgpares genom felsväljning snarare än av backflöde av ventrikelinnehåll.
Hicka
  • Uteslut ventrikelretention.
  • Kontrollera temperaturen på näringen.
Uppkördhet
  • Reducera dropptakt.
  • Avbryt helt under två timmar och starta sedan med lägre takt än då patienten fick besvär.
Obstipation
  • Får patienten tillräckligt med vätska?
  • Prova laxantia och/eller fiberrika lösningar.




PARENTERAL NUTRITION
 

Preoperativt är nutritionsstöd aktuellt till patienter efter längre tids svält och viktnedgång mer än 10 % de senaste tre månaderna.

När magtarmkanalen ej kan utnyttjas ges parenteral nutrition. Detta kan t ex bero på proximala stenoser som förhindrar anläggandet av sonder eller PEG, distala stenoser i tarmen, motorikstörningar eller inflammatoriska tarmsjukdomar i akut skov.

När långtidsnutrition bedöms trolig ges total parenteral nutrition, TPN, i vanliga fall via CVK, perifert insatt central kateter (PICC) eller subkutan venport.

Postoperativt inleds parenteral nutrition om matintaget ej kunnat starta de första fem dagarna. TPN ges i form av storpåse (glucos/lipider/aminosyror) med tillägg av spårämnen och vitaminer. Vid kontraindikation för CVK ges TPN i perifer ven, infarten bör då bytas frekvent.

Även subkutana venport-system kan användas för nutritionsbehandling med t ex storpåse. Detta kan vara aktuellt som stödbehandling i hemmet, ofta nattetid, varje dag eller eventuellt mindre frekvent. Förutom sedvanlig sterilitet i handhavandet av CVK, PICC-line och Port-a-Cath är det viktigt att efter varje infusion med fettemulsion spola igenom systemet med minst 20 ml koksalt.

 

Komplikationer till central infart
 

Komplikationer till CVK och Port-a-Cath är främst tromboser, infektioner vid insticksporten, sepsis och dislokation ur kärlet och ocklusion.

  • Tromboser yttrar sig i utbredda fall som arm eller halssvullnad och diagnosticeras med armflebografi.
  • Vid oklar feber och CVK mer än en vecka bör central och perifer blododling tas samt byte och odling på kateterspets övervägas.
  • Vid ocklusion kan försök göras med högt tryck i 1-2 ml spruta. Beslut om åtgärd i övrigt tas av behandlande läkare eller anestesiolog. Detta kan innefatta röntgenologisk diagnostik och trombupplösande terapi, byte över ledare eller borttagande av den centrala infarten.
  • Alla centrala infarters centrala läge skall vara röntgenkontrollerat minst en gång innan nutrition, cytostatika eller andra läkemedel ges.

Länk till behandlingsöversikt " Centralvenös kateter-infektion (CVK-infektion)"

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 499

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Nutrition vid bukkirurgi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden

annons
annons
annons