Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Plastikkirurgi efter stor viktnedgång
Författare Specialist i plastikkirurgi och kirurgi , Molding Plastikkirurgi/Uppsala
Docent, överläkare , Hand-och plastikkirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-03-23
Specialitet Plastikkirurgi, Kirurgi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Övervikt är ett av de viktigaste folkhälsoproblemen och orsak till en lång rad följdsjukdomar. Prevention är den långsiktiga lösningen, medan behandlingen vid etablerad övervikt är viktnedgång. Viktnedgång kan åstadkommas genom diet och fysisk träning eller överviktskirurgisk behandling av magsäcken. Kirurgi har visat sig statistiskt mer framgångsrikt.

Det görs ca 10 000 överviktskirurgiska magsäcksingrepp per år i Sverige varav ca 90 % är gastric bypass (GBP). Oavsett metod för att uppnå kraftig viktnedgång - kirurgi eller enbart träning och diet - så blir effekten oftast stora hud- och fettöverskott runt om på kroppen. Varken träning, simning, massage eller värmebehandling har tillräcklig effekt på massiva hudöverskott. 85% av individer som genomgår GBP anger efter ett par år att de önskar plastikkirurgisk korrektion. Omfattande plastikkirurgi krävs för att kroppen skall återfå en mer normal kontur.

Body Contouring after Massive Weight Loss är ett angloamerikansk begrepp för rekonstruktiv plastikkirurgi avseende hudöverskott efter stor viktnedgång. Målet är inte bara att ta bort hud-/fettöverskott utan även att återskapa en normal anatomi och en förbättrad kroppskontur. Oftast är flera ingrepp nödvändiga för att uppnå detta. Förenklat kan ingreppen beskrivas med att man först gör ett "nedre kroppslyft", därefter ett "övre kroppslyft" och slutligen en innanlårsplastik.

Definitionen av stor/kraftig viktnedgång ("massive weight loss") är inte exakt, men brukar sägas vara viktnedgång över ca 45 kg.

Det är av stor vikt att individer som skall genomgå överviktskirurgi av magsäcken får:
 

  • En uppfattning om hudkostymens reaktioner på kraftig viktnedgång.
  • Kunskap om vilka plastikkirurgiska behandlingsmöjligheter som finns.
  • Förståelse för att man bör ha uppnått sin målvikt samt ha varit viktstabil helst 1 år före plastikkirurgi, d v s ca 2,5 år efter gastric bypass.
  • Information avseende begränsningar i det offentligas stöd till detta.
  • Beredskap för eget finansiellt ansvar.


Remisskriterier inom landstingen

Kriterierna för offentligt finansierade korrektioner av överskottshud efter stor viktnedgång är mycket varierande mellan olika landsting. Det finns i nuläget ingen konsensus. Det rådgivande dokument som finns framtaget är "Nationella Medicinska Indikationer - Bukplastik och liknande operationer; Rapport från expertgruppen för plastikkirurgi" (se referenser). Vanligtvis är det enbart bukplastiker som erbjuds vid besvär av överskottshud, vilket emellertid inte är att betrakta som en komplett åtgärd för denna patientgrupp. Alla hudområden hänger ihop och åtgärd av isolerade kroppslokaler riskerar att leda till ett suboptimalt estetiskt resultat.

De flesta bukplastiker utförs på kirurgisk klinik med kompetens för dessa ingrepp. Plastikkirurgisk kompetens krävs för patienter med BMI >30 där ytterligare viktnedgång anses orealistiskt.

För att remiss skall komma ifråga för landstingsfinansierad korrektion av hängbuk behöver dessa minimikriterier vara uppfyllda:
 

  • Konstant hudveck (ca 3 cm) som orsakar låg livskvalitet, vilket yttrar sig i ett eller flera av följande:
    - besvär med underlivshygien
    - sår/eksem i hudveck
    - besvär med vattenkastning
    - psykosociala besvär
    - sexuella problem
    - stora svårigheter att hitta passande kläder
    - smärtor från ländryggen
    - påverkad rörelseförmåga
    - bukmuskelproblem
    - utseendehandikapp
    - sjukskrivning
     
  • BMI bör vara < 25 och ha varit stabilt i minst sex månader före operation.
     
  • Efter tidigare massiv övervikt kan ett högre BMI accepteras, då bukplastik och liknande ingrepp utgör del i obesitasbehandlingen.

Många landsting har dock hårdare kriterier för att erbjuda bukplastik än vad de nationella riktlinjerna rekommenderar.


Kontraindikationer

Eftersom operationsindikationen är relativ och inte relaterar till livshotande symtom, bör individer som ej är i optimalt kroppsligt tillstånd (kardiovaskulär sjukdom eller BMI >35) inte opereras. Instabil vikt, aktiv psykos och orealistiska förväntningar är absoluta kontraindikationer.

Relativa kontraindikationer:
 

  • Hög ålder
  • Systemsjukdom
  • Diabetes mellitus
  • Ökad risk för tromboembolism
  • Tidigare öppen bukkirurgi
  • Planerad graviditet

Rökning ökar komplikationsrisken; patienten ska vara rökfri minst fyra veckor före och fyra veckor efter operation.
 

Remissmall avseende bukplastik inom landstinget efter viktnedgång (pdf)


Bukplastik jämfört med "nedre kroppslyft"

Tekniken vid bukplastik är utvecklad för att åtgärda bukens hudöverskott mellan de båda spina iliaca anterior superior. Typexemplet är en slapp buk efter graviditet. En bukplastik korrigerar bara delvis de funktionella och estetiska förändringar av bålen som uppstår efter massiv viktnedgång. Detta gäller även T-formade bukplastiker (Fleur de Lies) som, även om de utförs väl, har en otillräcklig effekt på lårens utsidor, stussen, flankerna och ryggen. En bukplastik kan till och med accentuera eller skapa laterala flanköverskott.

Då överskottshuden är belägen cirkumferent runt kroppen har operationstekniker för korrektion av vävnadsöverskottet cirkumferent runt bålen utvecklats. Denna typ av kirurgi har hittills sällan utförts inom offentlig vård i Sverige.

De individer som uppfattar att en bukplastik inte åtgärdar de bekymmer de har med vävnadsöverskott kring midjan, stussen och låren och som önskar en helhetslösning måste idag vända sig till privat plastikkirurg med särskild kunskap i plastikkirurgi efter stor viktnedgång.


Figur 1. Exempel på en bukplastik efter stor viktnedgång där man inte kunnat åtgärda flanköverskotten.

opobesitas1.jpg




 

BEHANDLING


Den långvariga överfyllnaden av hudkostymen vid uttalad viktuppgång förändrar permanent hudens elasticitet. Således kommer hudkostymen för de flesta som går ner mycket i vikt att vara för stor för den underliggande kroppsstommen. Många patienter får problem med överskottshud från flera av nedanstående områden, i svåra fall är samtliga regioner påverkade. Det finns således ingen enskild operation eller icke-kirurgiskt ingrepp som åtgärdar de vävnadsöverskott en individ kan lida av efter stor viktnedgång.


Helt kroppslyft i flera steg

Det anses säkrare att dela upp ingreppen i flera seanser med någon tids mellanrum.
 

  1. Bålens nedre del: Nedre kroppslyft
  2. Bålens övre del: Övre kroppslyft
  3. Låren: Innanlårsplastik


1. Bålens nedre del

Hudöverskott på bålens nedre del är vanligen det som initialt orsakar mest bekymmer för patienten. Området kan liknas vid en stående kon som sträcker sig från bröstkorgen ner till bäckenet. Den expansion och deflation som uppstår vid kraftig viktökning med efterföljande viktminskning får flera följder:
 

  • Hängbuk - Oavsett omfattning besväras många av fukt och utslag i omslagsvecken. Den konstanta fukten kan leda till dålig lukt. I uttalade fall kan eksem förekomma.
     
  • Hängande, stor mons pubis - Hos nästan alla personer som gått ner kraftigt i vikt hänger detta område lägre än normalt.
    - Kvinnor - vulvaöppningen pekar nedåt och den hårbärande vävnaden är omfattande.
    - Män - överskottsvävnaden pressar penis nedåt så att den ibland delvis eller helt skyms.
     
  • Bukväggsförsvagning - När en stor mängd intraabdominellt fett som pressat isär bukväggen försvinner blir bukmuskulaturen och stödjande vävnader slapp. Den försvagade bukväggen kan inte hålla mot de inre organen, vilket gör att magen protruderar.
     
  • Avsaknad av midja - Obesa personer har ofta dåligt definierad midja, då fettdepositioner inbegriper hela höftregionen: framåt, på sidorna och mot ryggen. Avsaknaden av definierad midja kvarstår efter viktnedgång.
     
  • Ryggvalkar - Många som genomgått kraftig viktnedgång har valkar på ryggen.
     
  • Slapp, formlös stuss - Omfattningen varierar. Personer med relativt högt BMI efter viktnedgång har fortfarande ganska stor stuss medan de som har medel-lågt BMI har en slapp stuss som hos vissa är väldigt liten. Mellan ryggslutet och övre delen av stussen finns ofta en slät hudyta. Nedom denna, över skinkorna, kan hudgropar ses. Gränsen mellan slät och gropig hud visar hur långt ner skinkorna fallit.


Nedre kroppslyft (Lower Body Lift/Belt Lipectomy)

Om individen besväras av lös hud och fett utanför spina iliaca anterior superior, d v s runt midjan, samt hängande stuss skall ett nedre kroppslyft övervägas. Ett nedre kroppslyft är ett relativt komplext ingrepp som kräver en individuell plan. Vid operationen avlägsnas ett hudstycke, till form och storlek likt ett boxarmästarbälte. Ofta kombineras ingreppet med fettsugning av lårens ut- och framsidor, eventuellt även med ett yttre lårlyft.

Operationstid: ca 4-7 timmar.


Figur 2. Före- och efterbilder vid nedre kroppslyft.

opobesitas2.jpg



Målet med nedre kroppslyft:
 

  • Skapa en platt mage, avlägsna hängbuken
  • Lyfta pubisområdet
  • Skapa en midja hos kvinnor
  • Eliminera överskott över höft och midja
  • Lyfta lårens framsidor och utsidor
  • Skapa en gräns i övergången mellan ryggslutet och stussen
  • Lyfta stussen
  • Skapa en mindre stuss för de med mycket fyllnad och en mer prominent stuss för de med mindre fyllnad i glutealområdet


2. Bålens övre del
 

  • Bröstkorgens och ryggens hud sjunker ned - Expansion och efterföljande deflation leder till att vävnaden faller ner till en mycket lägre nivå. Två områden hindrar huden från att falla ner. De är lokaliserade över bröstbenet (sternum) på framsidan och mot ryggraden på baksidan. Dessa adherenszoner gör att vävnaden faller ner mer ju längre ut från medellinjen man kommer.
     
  • Brösten - I och med ovanstående kommer submammarfåran och därmed hela basen för brösten att sjunka ner till ett felaktigt läge. Brösten blir ofta påfallande tomma och platta och hud med dålig elasticitet deformerar bröstvävnaden. Vårtgården blir medialiserad. Axillära valkar gör att gränsen mellan bröstet och laterala bröstkorgen blir otydlig.
     
  • Överarmarna - Besvär från överarmarna varierar från lindriga till mycket omfattande. Ett bekymmer med överskottshuden är att den oftast inte slutar vid armhålan utan fortsätter över till bröstkorgen.


Övre kroppslyft

Submammarfåran är ett väldigt viktigt landmärke. Först när den når sin normala anatomiska position kan bröstkorgen återfå sina normala proportioner. Operationstiden är ca 4-6 timmar.

Målet med övre kroppslyft:
 

  • Lyfta submammarfåran till sitt rätta läge
  • Eliminera valkar på övre delen av ryggen
  • Eliminera valkar vid sidorna av brösten
  • Eliminera överarmarnas vävnadsöverskott - genom en armplastik som oftast behöver gå över axillen en bit in på thorax
  • Tillåter kirurgen att skapa ett bröst baserat på en anatomiskt placerad submammarfåra:
    - Bröstreduktion (män och kvinnor)
    - Bröstlyft och eventuell bröstförstoring (kvinnor)

Ofta betydligt mer komplexa rekonstruktioner än vanliga bröstlyft och den dåliga hudelasticiteten gör att implantat ofta inte kan användas på ett tillfredsställande sätt.


Figur 5. Före- och efterbilder vid övre kroppslyft.

opobesitas3.jpg



3. Låren

Många som går ner kraftigt i vikt känner sig fortfarande inte bekväma med att ha kortbyxor eller baddräkt. En del har rikliga mängder överskottshud medan andra har kvar relativt stora fettdeponier. Aktivitetsbegränsningar och fysiska obehag från överskottsvävnaden (kan t ex kännas trång i byxor) är också vanliga. Insidorna av låren kan skava mot varandra eller klämmas vid olika kroppsställningar.


Kirurgisk behandling av låren

Yttersidorna av låren behandlas med fördel i samband med ett "nedre kroppslyft". Ofta ses vid detta ingrepp en viss effekt även på innanlåren, så att de antingen inte behöver opereras alls eller att innanlårsingreppet kan göras mindre omfattande.

Innanlårsplastik - Idealkandidaten för ingreppet har inget överskott av fett utan enbart ett hudöverskott. I princip gör man i samtliga en fettsugning och tömmer det område som skall excideras vilket gör att excisionen enbart blir av hud så att underliggande lymfbanor bevaras. Hudöverskottet åtgärdas via excision vertikalt längs med insidan på låret. Operationstiden är ca 2-4 timmar.


 

UPPFÖLJNING


Postoperativ återhämtning

Vårdtiden är ca 2 dygn efter ett nedre kroppslyft och ca 1 dygn efter ett övre kroppslyft eller en bukplastik. Innanlårsplastik kan göras som dagkirurgi.


Resultat

Även om effekten av kirurgin är väldigt påtaglig direkt efter operationen, särskilt för de med stort överhäng, så kommer resultatet att dramatiskt förändras och förbättras under det första året då ärren mognar och mjuknar. Dessutom bleknar ärren, vilket gör dem mindre iögonfallande. Denna process kan i vissa fall pågå i upp till 3 år efter kirurgin.

Plastikkirurgi efter kraftig viktnedgång syftar till att förändra kroppskonturen, men har mindre effekt på patientens vikt. Den skall därför inte betraktas som viktminskningskirurgi.


 

KOMPLIKATIONER


Många faktorer påverkar det slutliga kirurgiska resultatet, varav BMI är en av de viktigaste. Högre BMI är förknippat med högre komplikationsfrekvens och sämre estetiskt slutresultat. Idealt skall BMI vara < 27 och patienten skall uppmuntras att försöka nå detta.

I realiteten har många som varit kraftigt överviktiga svårt att nå ett så lågt BMI. Med rimligt resultat och säkerhet kan ett BMI kring 30 accepteras om patienten förstår och godtar begränsningarna och riskerna. Vid BMI >35 är komplikationsrisken mycket stor.

Som vid all kirurgi föreligger risker för komplikationer såsom:
 

  • Sårläkningsproblem
  • Vätskeansamling/serom
  • Blödning
  • Infektion
  • Vävnadsnekros
  • DVT/lungemboli
  • Asymmetrier
  • Reaktioner på anestesin
  • Känselstörningar utmed ärren

Ingreppen ger upphov till synliga, permanenta ärr som i vissa fall kan bli breda och upphöjda.


Hantering av komplikationer

Akuta blödningar kan kräva omedelbar reoperation i syfte att evakuera hematom. Infektionskomplikationer är ofta kombinerade med sårläkningsproblem, som behandlas genom att sårodling tas och behandling med antibiotika inleds. Om infektionen är djup kan kirurgisk revision krävas.

Stora sårytor gör att risken för serom under de första 1-2 veckorna är relativt stor. Det kan bli nödvändigt att tappa ut seromvätska. Ärrkorrigerande åtgärder kan innefatta reexcision, kortisoninjektioner eller silikontejpning.


 

ICD-10

Lokaliserad fetma E65.9

 

Referenser


Aly AS. Body contouring after massive weight loss. St. Louis (MO): Quality Medical Publishing; 2006.

Rubin JP, Matarasso A, editors. Aesthetic surgery after massive weight loss. Philadelphia: Elsevier; 2007.

Soliman S, Rotemberg SC, Pace D, Bark A, Mansur A, Cram A, Aly A. Upper body lift. Clin Plast Surg. 2008 Jan;35(1):107-14; discussion 121. Review.

Richter DF, Stoff A, Velasco-Laguardia FJ, Reichenberger MA. Circumferential lower truncal dermatolipectomy. Clin Plast Surg. 2008 Jan;35(1):53-71; discussion 93. Review.

Cram A, Aly A. Thigh reduction in the massive weight loss patient. Clin Plast Surg. 2008 Jan;35(1):165-72. Review.

Modarressi A, Balagué N, Huber O, Chilcott M, Pittet-Cuénod B. Plastic Surgery After Gastric Bypass Improves Long-Term Quality of Life. Obes Surg. 2012 Aug 25.

Kitzinger HB, Abayev S, Pittermann A, Karle B, Bohdjalian A, Langer FB, Prager G, Frey M. After massive weight loss: patients' expectations of body contouring surgery. Obes Surg. 2012 Apr;22(4):544-8.

Nationella Medicinska Indikationer - Bukplastik och liknande operationer; Rapport från expertgruppen för plastikkirurgi. Sveriges Kommuner och Landsting, 2008 (se länk).

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4989

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Plastikkirurgi efter stor viktnedgång

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg

annons
annons