annons
Synkope och övergående medvetandeförlust
Författare Specialistläkare , Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2016-11-24
Specialitet Kardiologi, Neurologi, Intoxikation, Neurokirurgi, Kirurgi, Diabetes
Skriv ut



BAKGRUND


Synkope (svimning) är ett vanligt symtom. 30-50 % av befolkningen uppges drabbas någon gång i livet. Synkopering är vanligast bland unga vuxna och äldre, med lägre frekvens i åldern däremellan. Många drabbade söker aldrig sjukvård. 1-5 % av alla besök på sjukhusens akutmottagningar rapporteras bero på synkope.

I de flesta fall är orsaken till synkopering godartad. Vanligast är s k neurogen synkope, vilken har god prognos och saknar koppling till ökad risk för sjukdom eller för tidig död. Särskilt hos yngre vuxna är det ovanligt med allvarlig orsak till synkopering; sådan hittas endast i någon procent av fallen i denna åldersgrupp.

Orsakerna till synkopering och övergående medvetandeförlust är många. Skillnaderna i prognos och vårdbehov är stora beroende på orsak. Det är därför viktigt att identifiera de patienter som behöver utredas, samtidigt som risken för överutredning av väsentligen friska människor är stor.

En noggrann klinisk bedömning räcker i de flesta fall. Utredning bör förbehållas patienter med hög risk för allvarlig sjukdom eller där symptomet har stor påverkan på livet. Många patienter läggs idag in för EKG-övervakning efter synkope. Detta är indicerat vid hög risk för kardiella incidenter, men för övriga patienter finns oftast inget behov av sjukhusvård.

Av patienter och anhöriga används ibland begreppet "svimning" om symtom som inte motsvarar den medicinska terminologin, t ex okontrollerade fall, yrsel och förvirringstillstånd. I medicinska sammanhang används därför ofta uttrycken övergående medvetandeförlust (Transient Loss of Consciousness, T-LOC) och synkope för att undvika missförstånd.

Med övergående medvetandeförlust avses att en person under en relativt kort period (sekunder till minuter) är okontaktbar med efterföljande minnesförlust för perioden. Debuten skall vara snabb, tiden kort och återhämtningen spontan. Följaktligen ska en person som drabbats av övergående medvetandeförlust vid det efterföljande undersökningstillfället väsentligen vara i sitt normala mentala tillstånd för att termen ska användas.

Med synkope avses en övergående medvetandeförlust som orsakas av tillfällig cerebral hypoperfusion.

Rekommendationerna i detta PM följer European Society of Cardiologys (ESC) riktlinjer från 2009. En hel del forskning finns kring synkope, även i Sverige, där resultaten talar för att det kan finnas nytta med utredning av oklara fall av synkope.


 

ORSAKER och SYMTOM


Orsakerna till övergående medvetandeförlust innefattar:
 

  1. Synkope (neurogen, ortostatisk eller kardiell)
  2. Skalltrauma
  3. Epilepsi- endast generella/generaliserade krampanfall orsakar övergående medvetandeförlust
  4. Vertebrobasilaris-TIA
  5. Intoxikation
  6. Metabola orsaker, såsom hypoglykemi, hypoxi, hyperventilation

Vissa tillstånd kan misstas för medvetandeförlust utan att vara det, exempelvis kataplexiattacker, funktionella kramper, funktionell synkope, frånvaroattacker, övergående förvirring och TIA från främre cirkulationen.

 

1. Synkope

Synkope delas in i neurogen, ortostatisk och kardiell synkope. Hos en del personer ses en kombination av dessa orsaker. I många fall kan ingen säker orsak påvisas.

Symtom

Vid alla typer av synkope förlorar den drabbade all muskeltonus; kroppen blir slapp och faller ihop. Förloppet är snabbt. Ryckningar är mycket vanligt och ses i ca 50 % av fallen. Dessa ryckningar är kortvariga, < 15 sek, och oftast mindre och asymmetriska. Blekhet är vanligt, snarkande andning förekommer.

Attacken varar sällan mer än en minut och medvetandet återkommer snabbt. Efteråt är minne och medvetande helt återställt. Ingen förvirring eller minneslucka föreligger efter att den drabbade vaknat till. Urin- eller fecesavgång kan förekomma, men är ospecifikt. Tungbett förekommer, främst i tungspetsen.

 

1.1 Neurogen synkope

Neurogen synkope beror på en reaktion via det autonoma nervsystemet som leder till blodtrycksfall eller arytmi. Arytmier som kan uppstå är asystoli, AV-block eller sinusbradykardi/SA-block. Reaktionen kan vara återkommande, men är inte konstant såsom vid ortostatisk hypotension (se nedan).

Neurogen synkope delas in i tre undergrupper beroende på utlösande orsak (vilken dock kan förbli oklar):
 

  • Vasovagal synkope utlöses av rädsla, smärta eller plötslig uppresning. Vasovagal synkope på grund av uppresning är inte detsamma som ortostatisk synkope och beror inte på ortostatisk hypotension (se nedan).
     
  • Situationsutlöst synkope utlöses av fysiologiska händelser såsom miktion, defekation, hosta, krystning, nysning, skratt efter ansträngning eller födointag m m. Exempel på specifika aktiviteter som kan orsaka situationsutlöst synkope är att spela blåsinstrument eller utöva tyngdlyftning.
     
  • Sinus caroticusmedierad synkope beror på överkänslighet i baroreceptorerna i sinus caroticus och utlöses typiskt av huvudrörelser eller tryck mot halsen.

Detta är den vanligaste orsaken till synkope i alla åldersgrupper, i synnerhet bland yngre. Neurogen synkope har i studier ej kunnat visas leda till ökad risk för död eller allvarlig sjukdom jämfört med befolkningen i stort.

Symtom:
 

  • Ses ytterst sällan i liggande
  • Utlösande händelse eller situation
  • Prodromalsymtom mycket vanliga - yrsel, svettning, illamående, blekhet, blixtrande eller svartnande för ögonen
  • Smärta från nacke och skuldra förekommer
  • Efter uppvaknande omedelbart orienterad, men ofta illamående, kräkning, blekhet och köldkänsla


1.2 Ortostatisk synkope

Ortostatisk synkope beror på att kroppens mekanismer för blodtrycksreglering är satta ur spel. Vid uppresning leder det till att den cerebrala perfusionen påverkas. Mekanismen, ortostatisk hypotension, är betydligt mer reproducerbar än reaktionen vid neurogen synkope. I denna grupp ses därför betydligt oftare återkommande synkope, samt i allmänhet även symtom på blodtrycksfall, såsom yrsel och "svimningskänsla"/"presynkope", vid uppresning.

Ortostatisk hypotension definieras som: blodtrycksfall i upprätt läge med > 20 mmHg systoliskt, > 10 mmHg diastoliskt eller fall till < 90 mmHg.

Orsakerna inkluderar:
 

  • Sviktande funktion i det autonoma nervsystemet. Primär autonom dysfunktion p g a Parkinsons sjukdom eller andra neurologiska sjukdomar. Sekundär autonom dysfunktion på grund av exempelvis diabetes, amyloidos, uremi eller ryggmärgsskada.
     
  • Läkemedel och droger; exempelvis alkohol, antihypertensiva, diuretika, neuroleptika, antidepressiva.
     
  • Hypovolemi p g a blödning, vätskeförlust m m.

P g a associationen med andra sjukdomar så ses ortostatisk synkope framför allt bland äldre. Ortostatisk hypotension beskrivs som en oberoende riskfaktor för framtida skador eller sjukdom, och de bakomliggande sjukdomarna utgör även de en ökad risk.

Symtom:
 

  • Kommer aldrig i liggande, kommer oftast efter uppresning
  • Yrsel följt av synkope
  • Ortostatisk hypotension påvisbar
  • Ofta tecken på autonom dysfunktion eller bakomliggande sjukdom som parkinson eller polyneuropati


1.3 Kardiell synkope

Vid kardiell synkope orsakas cirkulationspåverkan av ett kardiovaskulärt tillstånd.
 

  • Arytmi - Bradykardi p g a sjuk sinusknuta, höggradigt AV-block eller pacemakerdysfunktion. Takykardi (supraventrikulär eller ventrikulär) kan ha många olika orsaker. Såväl bradykardi som takykardi kan vara läkemedelsutlöst, t ex av betablockerare, andra antiarytmika eller läkemedel som påverkar QT-tiden. Endast arytmi som orsakar en hemodynamisk påverkan kan resultera i synkope.
     
  • Strukturell hjärtsjukdom - Exempelvis klaffsjukdom, ischemisk hjärtsjukdom, hypertrofisk kardiomyopati (via arytmi eller utflödesobstruktion) och hjärttamponad.
     
  • Lungemboli
     
  • Aortadissektion
     
  • Pulmonell hypertension

Kardiell synkope är i sig en riskfaktor för kardiell död. Värt att tänka på är att vid några av tillstånden, såsom arytmi och aortastenos, påverkar förekomsten av synkope vilken behandling som är aktuell.

Symtom:
 

  • Kan föregås eller följas av hjärtklappning eller arytmikänsla
  • Synkope under ansträngning och synkope i liggande talar för kardiell synkope
  • Ibland ses associerade symtom på hjärtsjukdom (sviktsymtom, bröstsmärta, dyspné)


2. Skalltrauma

Vid skalltrauma kan övergående medvetandeförlust uppträda (commotio). Handläggs då som skalltrauma. Ibland kan det vara svårt att avgöra om synkope föregått traumat eller om traumat orsakat medvetslösheten. Om patienten minns fallet och minns traumat torde sambandet vara klart. Vittnesuppgifter har stort värde.


3. EP-anfall

EP-anfall är oftast oprovocerade. Provocerade anfall utlöses av andra orsaker än synkope. Prodromala symtom, "aura", förekommer, men skiljer sig från synkope. Själva anfallet har en abrupt debut med omedelbar medvetandeförlust. Den tonusförlust som ses vid synkope finns inte, utan kroppen är stel, med eller utan kloniska ryckningar. Ett fall kan därför se annorlunda ut vid EP än synkope. Den drabbade kan också förbli sittande vid ett EP-anfall.

Muskelsammandragningarna vid ett EP-anfall varar oftast någon till några minuter. Den drabbade blir ofta cyanotisk och p g a spända stämband kan ljud eller rop höras. Urin- och fecesavgång förekommer, men är ospecifikt. Bett baktill i tungans sidor eller inne i kinden anses relativt specifika för EP medan bett i tungspetsen snarare talar för synkope.

Efter EP-anfall ses en gradvis återkomst av medvetandet, med en kortare eller längre period av minnesförlust och förvirring, den s k postiktala fasen. Muskelvärk är vanligt efter anfall och förhöjt laktat och ibland högt LPK kan påvisas. Vid EP-anfall hos patient med genomgånget slaganfall kan de neurologiska restsymtomen förvärras, s k Todds pares. Det kan i sådana fall vara svårt att skilja mellan EP och ett nytt slaganfall. Differentialdiagnostiken mot synkope är dock sällan svår om en tydlig beskrivning av händelsen finns.

För mer information om epilepsi, se:
 

Epileptiska anfall/epilepsi (vuxna)


4. TIA och slaganfall

Vid vertebrobasilaris-TIA kan övergående medvetandeförlust uppträda. Isolerad medvetandeförlust utan andra neurologiska symtom ses dock ej. Diagnosen kan därför avskrivas om anamnes och status utesluter neurologiska bortfall kopplade till den bakre cirkulationen. Vid TIA eller slaganfall från annan del av cirkulationen ses sällan eller aldrig denna typ av medvetandeförlust, så det är sällan svårt att skilja mellan dessa tillstånd och synkope. EP-anfall förekommer vid slaganfallsdebut, men följs då av fokala neurologiska bortfallssymtom.

För mer information, se:
 

Stroke, akut


5. Intoxikation och metabola orsaker

Dessa tillstånd kan ibland förorsaka symtom som liknar synkope. I allmänhet sker dock insjuknandet mer gradvis och durationen för medvetandepåverkan är längre. Medvetandeförlust är sällan det enda symtomet. Då mätning av P-glukos är en så enkel undersökning så bör man dock vara mycket frikostig med provtagning.


6. Övrigt, differentialdiagnoser
 

  • Funktionella kramper kan vara svåra att skilja från EP-anfall och synkope. Även "funktionell synkope" förekommer. Ofta har sådana patienter åtminstone partiella minnen av den stund de tedde sig medvetslösa, vilket utesluter såväl synkope som generella kramper. Beskrivning av rörelser eller andra beteenden kan ofta skilja mellan orsakerna. Det torde vara vanligare att det är svårt att skilja funktionella anfall från EP än från synkope kliniskt. Utredning kan bli nödvändig vid upprepade oklara anfall.
     
  • Vissa tillstånd, såsom panikattacker, kataplexi och absenser, kan tolkas som övergående medvetandeförlust. Vid de två första är den drabbade dock vid medvetande och minns i allmänhet vad som hänt. Absenser är mycket kortvariga och leder ej till tonusförlust, varför den drabbades kroppsposition inte förändras.
     
  • Partiella EP-anfall utan generalisering leder inte till medvetandeförlust eller till att patienten faller ihop.


UTREDNING


Viktigast i utredningen är en noggrann anamnes, status och EKG. I många fall räcker detta för diagnos. Om det finns vittnen till händelsen bör man inhämta deras beskrivning. Fokus bör vara på att hitta det som kan tala för en allvarlig orsak.


Anamnes

Följande punkter kan ge vägledning för att finna relevanta ledtrådar:
 

  1. Förlorade patienten medvetandet?

    Ibland visar det sig att patienten minns det inträffade, eller så beskriver vittnen symtom som talar för ett annat problem än övergående medvetandeförlust.


     
  2. Var debuten snabb, durationen kort och återhämtningen spontan och fullständig?

    Om debuten var gradvis, om medvetandepåverkan var långvarig eller om patienten fortfarande är påverkad vid undersökningen så bör fokus ligga på andra symtom. I några fall kan samtliga kriterier utom spontan återhämtning vara uppfyllda, d v s medvetandet återkom efter någon form av åtgärd. Då är orsaken oftast tydlig.


     
  3. Finns det symtom eller tecken på pågående allvarlig sjukdom?

    Övergående medvetandeförlust kan någon gång vara ett symtom på urakut sjukdom. Allvarlig arytmi, kardiell ischemi, aortadissektion, lungemboli, blödning och infektion kan förekomma. Samtliga är dock mycket osannolika för en helt opåverkad patient utan kvarstående symtom vid undersökning.

    Vid tecken på pågående akut sjukdom skall den bakomliggande sjukdomen behandlas. Synkope påverkar i allmänhet inte omhändertagandet, är tecken på allvarlig cirkulationspåverkan.


     
  4. Vad hände innan medvetandeförlusten? Vad hände direkt efteråt?

    Skalltrauma och prodromala symtom ger mycket information, liksom utlösande faktorer och den situation patienten befann sig i. Postiktalitet, illamående/kräkning, arytmikänsla m m kan avslöja orsaken.


     
  5. Finns det vittnen? Fråga dessa, ring upp dem om de inte är på plats!

    Efterfråga situation, händelseförlopp, hur det såg ut, rörelser, färg och andning. Hur såg återhämtningen ut, var patienten postiktal? En ledtråd är om patienten har minnesförlust för de första saker som sades/hände efter att han/hon vaknat till (postiktalitet).


     
  6. Bakgrundsfaktorer?

    - Hur gammal är patienten? Ung patient utan tecken på allvarlig sjukdom talar för mycket liten risk.

    - Finns känd arytmi eller annan hjärtsjukdom? Pacemaker? Kardiella/vaskulära riskfaktorer?

    - Finns det hereditet för plötslig hjärtdöd, ärftlig arytmisjukdom (såsom långt QT-syndrom, Brugadas syndrom)? Finns hereditet för svimning?

    - Föreligger andra sjukdomar av betydelse? Parkinsons sjukdom, diabetes med flera sjukdomar kan orsaka autonom dysfunktion och ortostatiskt synkope. Känd epilepsi, tidigare slaganfall eller tidigare TIA ökar sannolikheten för en neurologisk orsak.

    - Läkemedel? Antihypertensiva, antidepressiva, antiarytmika och andra hjärtmediciner, diuretika, samt läkemedel som kan förlänga QT-tiden.

    - Alkohol eller andra droger?

    - Tidigare liknande episoder? Har avgörande betydelse för att bedöma risken för nya episoder, då enstaka synkope är vanligt och ofta inte följs av fler attacker, medan hög frekvens av attacker innebär stor sannolikhet för återfall. Attackfrekvensen kan också påverka upplägget av en eventuellt fortsatt utredning.


EKG och statusfynd
 

  • Värdera alltid allmäntillstånd och tecken till pågående sjukdom, "ABCDE".
     
  • Normalt EKG talar emot kardiell synkope, men utesluter det inte om andra tecken finns.
     
  • Bradykardi, sinusarrest, långa RR-intervalll, skänkelblock, AV-block, takyarytmi såsom VT, FF m fl talar för kardiell orsak och bör utredas, liksom ischemi- eller hypertrofitecken på EKG.
     
  • Kardiellt blåsljud kan tala för kardiell synkope, särskilt aortastenos i samband med synkope vid ansträngning. Leta efter tecken på hjärtsvikt eller påverkad cirkulation.
     
  • Om anamnesen är förenlig med ortostatisk synkope så bör man göra ett ortostatiskt prov.
     
  • Neurologstatus bör utföras om anamnes eller annat talar för EP-anfall, slaganfall eller annan neurologisk orsak, men är inte nödvändig om inget talar för sådan orsak.


Riskbedömning (kardiell risk)

Synkope är ett symtom som hos vissa patienter är kopplat till ökad risk för död eller allvarlig sjukdom. Då risken varierar starkt skall en riskbedömning göras.

Faktorer som talar för hög risk på kort sikt är:
 

  • Allvarlig strukturell hjärtsjukdom med hjärtsvikt, dålig vänsterkammarfunktion eller tidigare hjärtinfarkt.
     
  • Faktorer som talar för arytmiutlöst synkope:
    - synkope under ansträngning eller i liggande
    - hjärtklappning eller arytmikänsla vid synkope
    - hereditet för plötslig hjärtdöd
    - EKG med VT, grenblock, sinusbradykardi eller SA-block < 50 slag/minut som ej förklaras av läkemedel eller fysisk träning, preexcitation, lång eller kort QT-tid, tecken på Brugadas syndrom eller arytmogen högerkammarkardiomyopati
     
  • Allvarlig anemi eller elektrolytrubbning.

Patienter som uppfyller kriterier för hög kardiell risk skall läggas in för inneliggande EKG-övervakning.

Risken för ny synkope bör också bedömas. Enstaka synkope utan tecken på kardiell orsak medför ingen hög risk för upprepning. Vid ortostatisk hypotension är risken för ny attack högre. Hög risk för upprepat synkope talar för att man bör utreda mer frikostigt. Upprepade synkope kan leda till stor påverkan på livet p g a osäkerhet och risk för skador. Ibland kan inläggning vara motiverad av denna orsak, inte minst för äldre patienter.


Tolkning av fynden

I följande situationer är diagnosen klar utan ytterligare utredning:
 

  • Diagnoserna vasovagal synkope och situationsutlöst synkope kan ställas vid typisk anamnes och utlösande faktor. Ingen ytterligare utredning krävs så länge det inte finns faktorer som talar för annan allvarligare orsak.
     
  • Ortostatisk synkope kan diagnosticeras när synkope kommer efter uppresning och dokumenterad ortostatisk hypotension ses (se ovan).
     
  • Diagnosen arytmiorsakad synkope kan utan ytterligare utredning ställas vid synkope och följande EKG-fynd:
    - ihållande sinusbradykardi < 40 slag/minut under vakenhet eller upprepade RR-intervall > 3 sekunder
    - AV-block grad 2b eller 3
    - alternerande höger- och vänster skänkelblock
    - VT eller snabb SVT
    - pacemakerdysfunktion med pauser
    - polymorf VT med lång eller kort QT-tid
     
  • Vid synkope i samband med tecken på akut kardiell ischemi eller hjärtinfarkt (EKG eller annat) behandlas ischemin - synkopen beror på denna.
     
  • Synkope hos en patient med påvisad tät aortastenos, förmaksmyxom, pulmonell hypertension, lungemboli eller aortadissektion orsakas av den aktuella sjukdomen.
     
  • Diagnoserna slaganfall och TIA är inte aktuella vid övergående medvetandeförlust om inte anamnes eller status tydligt påvisar neurologiska bortfall. Vid bortfall är diagnosen klar.
     
  • EP bör övervägas om något i anamnes eller status pekar i den riktningen; för handläggning se översikt Epileptiska anfall/epilepsi (vuxna). Om inget i kliniken pekar mot EP krävs ingen utredning med avseende på detta.

Vid en enstaka episod utan fynd talande för hög kardiell risk och utan tecken på kardiell synkope eller neurologisk orsak krävs sällan ytterligare utredning. Vid kardiella riskfaktorer, om synkope påverkar patientens liv påtagligt (oftast p g a upprepade attacker eller synkope i risksituationer som arbete/bilkörning ), så bör ytterligare utredning övervägas. Tilttest kan ge mycket information vid oklara fall, där kardiell orsak inte är det primärt misstänkta.


Undersökningar

Nedan följer en lista på undersökningar som kan vara aktuella vid fördjupad utredning. Alla har begränsningar och ingen av dem skall göras utan tydlig indikation och frågeställning. Brist på indikation leder till många onödiga undersökningar och svårighet att tolka svaren. På en del platser finns särskilda synkopeenheter för utredning.
 

  • Inneliggande EKG-övervakning

    Indikation: Endast indicerat vid hög risk för kardiell händelse, se kriterier ovan. Avsikten är att behandla ev kardiell händelse (t ex hjärtstopp), chansen att diagnosticera orsaken till synkope är relativt liten p g a kort observationstid. Tiden på sjukhus bör utnyttjas till kompletterande diagnostik, kardiologkontakt etc!

    Bedömning: Diagnostiskt när synkope ses i samband med arytmi. Även diagnostiskt i avsaknad av synkope vid fynd av AV-block grad 2b-3, RR > 3 sekunder (möjligen undantaget unga vältränade personer, under sömn och vid frekvensreglerat förmaksflimmer - situationerna får bedömas individuellt), eller perioder med snabb VT eller SVT. Synkope utan arytmi utesluter arytmiorsak. Övriga arytmier och sinusbradykardi är i sig inte diagnostiska utan symtom.

    Pre-synkope, d v s "svimningskänsla" utan arytmi kan inte stadfästa arytmiorsakad synkope, då presynkope och synkope i studier visats ha olika orsaker och fysiologi. Viktigt att tänka på är att även vid neurogen synkope ses ofta arytmi (asystoli, bradykardi eller AV-block) på EKG!


     
  • Ortostatiskt prov

    Indikation: Vid klinisk misstanke om ortostatisk synkope. Mycket enkel undersökning som kan påvisa en viktig riskfaktor, bör utföras frikostigt!

    Metod: Blodtryck mäts i liggande. Därefter får patienten resa sig upp och stå, blodtryck mäts upprepat under minst 3 minuter. För tolkning, se "Orsaker" - "ortostatisk synkope" ovan.


     
  • 24-48 timmars Holter-EKG

    Indikation: Vid frekventa synkope, > 1/vecka. Vid lägre frekvens är chansen att hitta en eventuell orsak mycket liten med denna metod.

    Bedömning: Se "Inneliggande EKG-övervakning" ovan.


     
  • Långtids EKG-registrering (Event recorder, Loop recorder)

    Indikation: Två grupper: dels patienter med upprepade synkope/medvetandeförluster av oklar orsak utan kardiella riskfaktorer (se ovan), dels de med hög kardiell risk där övrig utredning ej kunnat påvisa orsaken. Flera olika metoder finns tillgängliga. Utbudet varierar lokalt.

    Bedömning: Se "Inneliggande EKG-övervakning" ovan.


     
  • Ultraljud hjärta (UCG)

    Indikation: Utredning och riskbedömning hos patienter där det finns klinisk misstanke om strukturell hjärtsjukdom.

    Bedömning: Diagnostiskt vid fynd av tät aortastenos, obstruerande tumör eller tromb, hjärttamponad, aortadissektion, lungemboli samt vissa kongenitala avvikelser. I övriga fall inte i sig diagnostiskt, men kan ge viktig information.


     
  • Arbets-EKG

    Indikation: Vid synkope under eller direkt efter fysisk ansträngning. UCG rekommenderas innan arbetsprov vid hög kardiell risk.

    Bedömning: Diagnostiskt vid synkope under undersökning med påvisade EKG-avvikelser eller kraftigt blodtrycksfall. Diagnostiskt vid uppkomst av AV-block grad 2b-3 under ansträngning, oavsett om symtom uppträder.


     
  • Tilttest

    Indikation: Användbart vid synkope/medvetandeförlust av oklar orsak där diagnos är viktigt. Det kan gälla upprepade attacker, när det finns stor risk för skada eller där diagnosen påverkar yrkesutövning. Också i fall av upprepade medvetandeförluster där det är svårt att skilja mellan synkope och EP, eller synkope och funktionella anfall. Tillgången på denna undersökning varierar i landet, liksom tradition för hur frikostigt den används. Forskning talar för att det är en underutnyttjad metod.

    Metod: Undersökningen utförs oftast vid klinisk-fysiologisk eller kardiologisk enhet, på något ställe på särskild synkopeenhet. Patienten ligger på en tippbar brits – ”tiltbräda” – med kontinuerlig registrering av EKG och blodtryck. Sedan observeras reaktionen när brädan tippas till upprätt kroppsposition. På detta sätt kan man diagnostisera ortostatisk hypotension, autonom dysfunktion och reflektoriskt synkope. Om symtom utlöses utan påverkan på cirkulationen så är orsaken till symtomen inte synkope. Annan orsak till medvetandeförlust bör då sökas, såsom EP eller funktionella symtom. Vid en del enheter kompletteras utredningen med mätning av neurohormonella markörer.


     
  • Karotismassage

    Indikation: Patient > 40 år med synkope, där diagnosen ej är klar efter initial bedömning. Kontraindicerat vid känd eller misstänkt karotisstenos, samt efter slaganfall och TIA. Viss risk för neurologiska komplikationer. Utförs ofta samband med tilttest.

    Metod: Kontinuerlig EKG-övervakning och noninvasiv blodtrycksmätning (helst kontinuerlig) kopplas. Med patienten i liggande trycker man sedan på ena sidans karotisartär vid bifurkationen, fast, i ca 10 sekunder. Diagnosen sinus caroticusutlöst synkope ställs när manövern utlöser synkope i kombination med blodtrycksfall > 50 mmHg eller asystoli > 3 sek. Vid negativt prov upprepas proceduren på andra sidan. Ibland görs även prov i upprätt position (på tiltbräda p g a risk för synkope). Rekommenderas att undersökningen görs av läkare med erfarenhet av metoden och att utrustning för återupplivning finns på plats.

    Det är vanligt med blodtrycksfall och asystoli även hos patienter som aldrig synkoperat, varför en reaktion utan synkope är ospecifik.


     
  • Neurologisk utredning

    Indikation: Vid kliniska tecken till EP eller annan neurologisk sjukdom som orsak till medvetandeförlust. EEG och neurologisk bilddiagnostik är inte indicerade vid klinik som talar för synkope. Se översikterna Epileptiska anfall/epilepsi (vuxna) och Stroke, akut.


     
  • Övrigt

    - P-glukos, blodgaser eller alkohol på klinisk misstanke.
    - Psykiatrisk bedömning kan vara av värde vid misstanke om funktionella besvär.
    - Utredning avseende kardiell ischemi, lungemboli m fl akuta tillstånd görs omgående vid klinisk misstanke.


BEHANDLING


Behandlingen styrs av den påvisade eller misstänkta orsaken. I de flesta fall krävs ingen behandling. Information om symtomet, dess orsak och prognos bör ges till alla och räcker i de flesta fall.

Vid upprepad neurogen synkope med prodromala symtom kan information om prodromala symtom och om manövrer som kan motverka reaktionen vara av nytta. Korsläggning av benen samt muskelarbete med armarna, såsom att kroka i händerna i varandra och sedan dra isär armarna har visats kunna vara av värde för att förebygga synkope. Ibland övervägs pacemakerbehandling vid upprepade neurogena synkope med stor påverkan på patientens liv, kardiolog kan konsulteras.

Vid ortostatiska besvär kan ökat intag av salt och vatten lindra symtomen, liksom stödstrumpor. Vissa läkemedel används med varierande effekt, dessa bör prövas endast vid påtagliga symtom trots ovanstående åtgärder. Fludrokortison (Florinef) 0,1 mg 1 x 1 har prövats (OBS! ingen godkänd indikation enligt FASS), liksom etilefrin (Effortil) 5 mg 1-2 x 3 eller licenspreparatet midodrin (Gutron). Alla preparaten har viktiga kontraindikationer och långt ifrån alla patienter märker någon effekt.

Vid påvisad kardiell orsak behandlas denna, i de flesta fall med pacemaker eller ICD. Se behandlingsöversikt för respektive tillstånd.

Läkemedel som kan öka risken för synkope bör om möjligt sättas ut eller dosjusteras. Ofta är detta svårt.


 

UPPFÖLJNING


Uppföljningen bestäms av den bakomliggande orsaken samt om besvären är återkommande.

En faktor som alltid bör beaktas är bilkörning, vilket regleras i Tranportstyrelsens föreskrifter, se referenser nedan. Vid kardiell synkope föreskrivs uppehåll med bilkörning tills symtomfrihet visats. Vid övriga typer av synkope är bedömningen individuell och styrs av risken för ny attack och utlösande orsak.

Avseende bilkörning vid epilepsi, slaganfall och hypoglykemi hänvisas till respektive behandlingsöversikt, samt till föreskrifterna nedan (referenser).


 


ICD-10

Svimning och kollaps R55.9
Svimning till följd av värme T67.1
Ortostatisk hypotoni I95.1

 

Referenser


Guidelines on Diagnosis and Management of Syncope. European Society of Cardiology (se länk).

Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m m (se länk).


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4971

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Synkope och övergående medvetandeförlust

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Verksamhetschef
Medicinkliniken


AT- läkare
Hudiksvalls sjukhus


AT- läkare
Landstinget Dalarna


AT- läkare
Gällivare Sjukhus


Vi söker specialistläkare/överläkare till Neuropsykiatriskt team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Västra Frölunda


AT- läkare
Lasarettet Trelleborg


AT-läkare
Skellefteå Lasarett


Vi söker sjuksköterska
till Dalby


AT- läkare
Gävle Sjukhus


AT- läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT- läkare
Ängelholms Sjukhus


AT-läkare
Nyköpings Lasarett


AT- läkare
Sunderby Sjukhus


AT- läkare
Region Jönköping


AT- läkare
Hässleholms sjukhus


Specialistläkare
till Öron-, näsa- och halskliniken


AT- läkare
Lasarettet i Ystad


AT- läkare
Kalix Sjukhus


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT- läkare
Kullberska Sjukhuset


AT- läkare
Norrlands Universitetssjukhus


AT- läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT- läkare
Skånes Universitetssjukhus


Lär känna vad du går för. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


AT- läkare
Kiruna Sjukhus


AT- läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT- läkare
Region Örebro


Sommarvikariat som sjuksköterska i Gästrikland eller Hälsingland
Region Gävleborg

annons
annons