Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Gastrointestinal blödning, övre, akut
Författare Med dr, överläkare , Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-07-08
Specialitet Kirurgi, Gastroenterologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Incidensen för övre gastrointestinal (GI-) blödning är 125/100 000 invånare/år i Västeuropa med stor nationell variation. År 2005 var det i en svensk studie 38/100 000 invånare i Sverige som hade påvisat blödande ulcus. För nedre GI-blödning är incidencen ca 25/100 000 inv/år med Lig. Treitz som skiljelinje.

Övre GI-blödning visar sig oftast som hematemes eller melena, mera sällan ses färskt blod per rektum (hematochezi) som indikation på större blödning. Alternativt finns dessa symtom i anamnesen.

Vanligt är tidigare känt ulcus alternativt NSAID-medicinering. Även antikoagulantia, SSRI-preparat och kortison är riskfaktorer om än i mindre omfattning än NSAID. Häftiga oblodiga kräkningar kan ha förekommit.

Patienter med tecken till cirkulationspåverkan såsom perifer kyla och cerebral påverkan och/eller puls > 100 och/eller blodtryck < 100 systoliskt skall bedömas av IVA-jour avseende inläggning på IVA. Därefter handläggs patienten utan dröjsmål på IVA med skyndsam stabilisering och gastroskopi för diagnostik och behandling, inom ca två timmar.

Negativa prognostiska faktorer (medicinska riskfaktorer): ålder över 60 år, hjärt-, lung-, eller njursjukdom, chocksymtom, stora ulcus (> 2 cm), reblödning. Ca 6 % av patienter med blödande ulcus avlider under vårdtiden, flertalet är äldre.

Anamnestiska fynd av angiodysplasi/Oslers sjukdom och känt aorta aneurysm ska beaktas även om de är ovanliga


 

DIAGNOSTIK PÅ AKUTMOTTAGNINGEN
 

Faktorer talande för övre Gastrointestinal(GI)-blödning:
 

  • Blodig- eller kaffesumpsliknande kräkning, synlig eller via anamnesen
  • Svart eller blodig avföring (överväg även nedre GI-blödning)
  • Tidigare ulcussjukdom
  • NSAID-intag (inkl lågdos ASA) eller antikoagulantiabehandling (inkl Waran)
  • Misstanke om stressulcus vid samtidig annan svår sjukdom ex IVA patient
  • Föregående häftiga oblodiga kräkningar
  • Alkoholmissbruk
  • Känd leversjukdom eller stigmata tydande på sådan (spider naevi, caput medusae, ikterus eller palmar erytem)
  • Kända esofagusvaricer
  • Hematochezi (rött blod per rektum)

Värdering av cirkulatoriskt status och blodförlust

Chocksymtom

  • Hypotension (systoliskt blodtryck < 100 mm Hg)
  • Takykardi (puls > 100)
  • Perifer kyla, kallsvettighet
  • Cerebral påverkan

Cirkulatorisk påverkan

  • Anamnes på medvetandepåverkan i samband med hematemes/melena
  • Blekhet
  • Blodtrycksfall på >10 mm Hg i upprätt läge
  • Takykardi

Pågående blödning

  • Uppenbar pågående blödning vid förekomst av blod/koagler i kräkningar och/eller avföring
  • Fynd av färskt blod vid aspiration i ventrikelsond


ÅTGÄRDER PÅ AKUTMOTTAGNING
 

  • Om patienten är cirkulatoriskt påverkad så ska kontakt tas med narkosjour för omedelbar bedömning av behovet av IVA vård.
  • Grova venvägar (helst 2 x 1,4 mm).
  • Fullständigt kliniskt status tas.
  • Provtagning (Hb, EVF, TPK, PK-INR, APTT, Na, K, Krea, leverstatus, blodgrupp och bastest).
  • Beställ lämpligt antal enheter (2-6) MAF (mikroaggregatfattigt erytrocytkoncentrat).
  • Vätsketerapi (Ringeracetat) startas omgående.
  • Grov ventrikelsond (t ex Ch 18).
  • Tag saturationen och ge syrgas, 4-6 l/min. Beakta hjärtsjuka patienter.
  • Fortsatt kontroll av puls, blodtryck och andningsfrekvens.
  • Ombesörj att akut gastroskopi blir av snarast (förutsätter stabil pat).


Inläggning
 

Vid cirkulatorisk påverkan skall anestesijouren kontaktas för bedömning av eventuell intensivövervakning. Detta gäller även patienter med anamnes på cirkulatorisk påverkan (medvetandepåverkan) i samband med hematemes eller melena innan ankomst till sjukhus.

Cirkulatoriskt helt opåverkade patienter (inklusive anamnes), utan tecken på aktiv blödning, kan läggas på vanlig vårdavdelning under förutsättning att adekvat övervakning kan ske:

Puls och blodtryck var 30:e min de första 3 timmarna.
Hb-kontroll efter 3 timmar och därefter var sjätte timme det första dygnet.

Om möjligt, överväg en riskskala ex Glasgow-Blatchford Score (GBS) Grad 0-1 skulle kunna skickas hem och gastrokoperas i lugnt skede inom några dagar. Detta ska ses som ett komplement vb.


 

ÅTGÄRDER PÅ INTENSIVVÅRDSAVDELNING
 

  • Kontinuerlig puls- och blodtrycksövervakning (ev artärnål)
  • EKG-övervakning
  • KAD - timdiures
  • CVK - CVP
  • Följ Hb och EVF (initialt varje timme)
  • Syrgas
  • Ventrikelsköljning efter särskild ordination av kirurg inför gastroskopi:
    Kranvatten och en 60 ml sårspruta används. Blir utbytet inte avsevärt klarare inom rimlig tid meddelas kirurgen. Sond och sköljning kan ge märken i magsäcken.
  • Evidensen för ventrikelsköljning är mindre idag varför det inte alltid behöver ske, på en intensivvårdspatient är det bra att veta säkert omgående varför det är lämpligt med ventrikelsond på IVA patient.
     
  • Gastroskopi med möjlighet till samtidig endskopisk behandling och prepyloral biopsi för diagnostik av H. pylori (t ex CLO-test) utförs:

    - akut, d v s inom 1-2 h, om det föreligger aktiv transfusionskrävande blödning där operation övervägs, eller vid anamnes på leversjukdom. Stabilisera cirkulationen så långt möjligt.

    - på dagtid, men inom 24 h, om patienten är cirkulatoriskt stabil.

Före endoskopin bör 125-250 mg erytromycin en eller två gånger för att tömma ventrikeln och därmed öka sikten vid gastroskopin.

Tips: vid svårigheter att inspektera proximala ventrikeln p g a koagler, vänd patienten till höger sidoläge (koaglet förflyttas till distala ventrikeln).
 

Under förutsättning att man noga kan följa Hb och EVF är det fördelaktigt (framförallt ur koagulationssynpunkt) att avvakta med blodtransfusion om Hb >80 g/l. Hänsyn måste dock tas till ålder och associerade sjukdomar. Vid förekomst av hjärt-kärlsjukdom så är målvärdet för Hb över 90-100 g/l.

OBS!
Liberala indikationer för upprepad gastroskopi vid svårigheter med diagnostik/behandling.

Försiktighet vid gastroskopi hos patienter med grav hjärt- eller lungsjukdom.


 

MEDICINSK BEHANDLING
 

Ges efter att endoskopisk diagnostik är utförd på cirkulatoriskt stabila patienter. Till patienter med cirkulationspåverkan ges medicinsk behandling omgående:
 

  • Vid fynd av ulcus Forrest 1a-2c ge: PPI i.v. (t ex esomeprazol eller pantoprazol) 80 mg bolusdos, därefter kontinuerlig infusion med 8 mg per timme i 72 timmar. För att ge 8 mg/h så blandas 80 mg av PPI exv Pantoloc eller Nexium i 100 ml NaCl 9mg/ml vilket ger en koncentration på 0,8 mg/ml. Med 10 ml/h så blir det rätt koncentration och infusionen räcker i tio timmar. Använd droppräknare eller infusionspump.
     
  • Som alternativ, till cirkulatoriskt stabila patienter, injektion av lämplig PPI 40 mg x 2 ges tills patienten kan inta tabletter.
     
  • Vid fynd av ulcus Forrest grad III ges tabl PPI 40 mg x 1 i 2-4 veckor.
     
  • Hp eradikering i förekommande fall i samband med hemgång. Kontrolleras med t ex urea utandnings-test (UBT), skall ej använda PPI två veckor innan.

Ges vid specifik anamnes eller fynd:
 

  • Esofagusvaricer (reduktion av portatryck):
    Terlipressin (Glypressin) (licenspreparat) 2 mg x 6 i.v. i 2-3 dagar
    och/eller
    oktreotid (Sandostatin) kontinuerlig i.v. infusion (se Fass) 25 mikrogram per timme tills 2-3 dagar efter upphörd blödning.
     
  • Waran/Warfarin-behandling och/eller förhöjt PK (>1.5):
    Protrombinkomplex (Ocplex) initialdos 1500 IE (10-30 IE/kg) i.v. alt. Confidex. Vid mycket högt PK kan ytterligare en dos vara aktuell. PK kontrolleras 5-10 min efter avslutad infusion och vid kvarstående PK > 1.5 kan ytterligare 500IE (-1000IE) ges. Konakion 10 mg i.v. ges till samtliga patienter som får Ocplex (Waranbehandlade och/eller PK>1.5). Effekten av Ocplex börjar avta efter 6-8 timmar. Vid fortsatt blödning trots reversering av PK med Ocplex ges desmopressin (Octostim) 0,3 mikrogram/kg i.v. (kan upprepas 1-2 ggr med 6-12 h intervall).
     
  • Nyare antikoagulantia (NOAK) som ersättare för Waran är idag inte generellt möjliga att reversera i de flesta fall. Kontakt med lokal koagulationsgrupp är förstahands tipset så att riktade åtgärder för aktuell patient kan ges.


Rekommenderad handläggning av patienter med blodförtunnande läkemedel vid akut övre gastrointestinal blödning Warfarin
 

Konakion ges samtidigt med Ocplex (protrom binkom plexkoncentrat = PKK) som dosanpassas i syfte att nå PK < 1,5 vilket vanligen är tillräckligt för hemostas.
 

  1. Ge inj. Konakion 10 mg i.v
  2. Ge inj. Ocplex i.v dosering enligt tabell nedan.
ViktPK(INR)
1,6-1,9
PK(INR)
2-3
PK(INR) >3Ge ytterligare om otillräcklig effekt
40-60 kg500 IE1000 IE 1500 IE500 IE
60-90 kg1000 IE1500 IE2000 IE1000 IE
>90 kg1500 IE2000 IE2500 IE 1000 IE

PK kontrolleras 5-10 min efter första Ocplex injektion och sedan 6-8 tim senare. Vid behov kompletteras med ytterligare inj. Ocplex enligt tabell för att vidmakthålla målvärde PK>1,5.

Eftersom effekten av Ocplex avtar efter 6-8 timmar skall det alltid kompletteras med Konakion givet i akutskedet!

 

DOAK (=NOAK)

Kan ej monitoreras med PK/APTT. I första hand uppehålla med läkemedlet och aktiv expentans med sedvanlig substitution med blodprodukter, tranexamsyra (Cyklokapron), fibrinogen (Riastap) etc vb. Efter utsättning av DOAK kan förbättring av hematostasen förväntas< 24 tim och läkemedelseffekten är i princip borta < 2 dygn vid normal njurfunktion.

K.Pradaxa
Överväg specifik antidot: inj. Praxbind 5g i.v. (omedelbar reversering)

T.Xarelto
Överväg inj. Ocplex 2000 IE om < 1,5 tim sedan senaste Xarelto-dos
Överväg inj. Ocplex 1500 IE om 15-25 tim sedan senaste Xarelto-dos

T.Eliquis
Överväg inj. Ocplex 2000 IE om < 1,5 tim sedan seanste Eliquis-dos
Överväg inj. Ocplex 1500 IE om 15-24 tim sedan senaste Eliquis-dos

 

Trombocythämmare

T ex ASA (Trombyl), clopidogel (Plavix, ticagelor (Brilique)
 

  1. Ge inj. Cyklokapron 1 g i.v
  2. Överväg inj. Octostim 0,3 µg/kg i.v
    (OBS kontraindicerat vid instabil ischemisk hjärtsjukdom/svikt, förhöjt intrakraniellt tryck)
  3. Överväg trombocyttransfusion med 2(-4) enheter (sämre effekt om aktivt trombocythämmande läkemedel finns i cirkulationen). Upprepas vb efter 4 tim (och 12-24 tim.)

OBSERVERA! Många patienter har sk dubbel- eller trippelbehandling med blodförtunnande läkemedel, d v s kombinationer av läkemedel från flera av ovanstående grupper.

ASA-preparat kan hos vissa patienter återinsättas efter 1 dygn om de äter och är cirkulatoriskt stabila. Övriga blodförtunnande läkemedel bör vanligen återinsättas tidigast efter 3 dygn.

Lågmolekylärt heparin (Innohep) bör övervägas som ersättning för utsatt /reverserat blodförtunnande läkemedel. Detta gäller ff a patienter med nylig tromboembolisk händelse (DVT, lungemboli, stroke, akut ischemisk hjärtsjukdom) eller med mekanisk hjärtklaff, men förutsätter att adekvat hemostas har uppnåtts.

Kontakta vb koagulationsspecialist eller kardiolog/neurolog för samråd om Innohep-dosering resp tidpunkt för återinsättning av tidigare blodförtunnande preparat.
 

Vid fortsatt svår blödning trots ovanstående insatser samt endoskopisk behandling, kirurgi eller angiografi med embolisering kan i samråd med anestesiolog och koagulationsjour övervägas att ge faktor VII (NovoSeven).


Rekommenderade intervall för PK-INR vid endoskopi enligt läkemedelsverket:

Endoskopi med biopsi < 1,6

Endoskopi utan biopsi < 3,1

 

Endokarditprofylax

V g se PM "Endokarditprofylax"

 


RIKTAD BEHANDLING
 

Endoskopisk diagnostik och terapi

Esofagusvaricer

Sklerosering med polidokanol (Aethoxysklerol) 1 %. Kvaddlar om 3-5 ml läggs spiralformat med början i cardia 5-8 cm i proximal riktning (totalvolym max 50 ml). Alternativt endoskopisk ligatur, som kan vara bättre alternativ för patienten på sikt.

Sengstakensond

Vid massiv hematemes med misstanke om esofagusvaricer och cirkulatorisk instabilitet trots försök till endoskopisk terapi sätts Sengstakensond eller en stent.

Fundusvaricer

Injektionsbehandling med fibrinlim (Histoacryl) upprepade gånger ihop med medicinsk behandling propranolol (Inderal).
 

Visa Behandlingsprogram esofagusvaricer 2000


Ulcus, exulceratio simplex eller hemangiom med blödning eller synlig kärlpipa

Avlägsna (spolning eller försiktigt med biopsitång) eventuellt koagel från den misstänkta blödningskällan. Fastställ Forrest grad vid ulcus (se nedan).

  • Forrest klassifikation av ulcusblödning:
    1a. Sprutande artärblödning
    1b. Sivande blödning
    2a. Icke blödande kärlpipa
    2b. Koagel täcker såret
    2c. Flack hematinfläck i såret
    3a. Vitt eller gult fibrin i såret
Vid Forrest 1a-2b injektionsbehandling med Adrenalin 0,1 mg/ml i kvaddlar på 1-2 ml djupt ned kring kärlpipa, ulcusbotten och vid sårkanter. Doser på 15-20 ml kan ges. Mindre mängder är ofta otillräckliga. Avsedd effekt med adrenalininjektion är kärlkontraktion, tamponad, vävnadsödem och trombos i kringliggande blodkärl. Vid akut pågående hjärtsjukdom skall dosreduktion ske till 0,05 mg/ml.

Adrenalininjektionen bör kompletteras med annan endoskopisk behandling t ex clips eller injektion av fibrinlim. Värmande metoder såsom ex APC (Argon plasma coagulation) eller Goldprobe kan användas. Flertal metoder finns, förslagsvis bestämmer man lokalt vad som skall användas. Clips bör alltid finnas tillgängligt.

Aethoxysklerol rekommenderas enbart vid esofagusvaricer.


Mallory-Weiss rift

Oftast slutar det blöda spontant, vb kan Adrenalin injektion ges kombinerat med någon annan metod enligt ovan.

Slyngning av blödande polyper (om ej bredbasig submukös polyp med blödande ulcuskrater = suspekt leiomyom. Dessa bör istället opereras, inte slyngas eller injektionbehandlas).

 

Interventionell radiologi

Angiografi för diagnostik och embolisering kan vara ett bra alternativ till endoskopisk eller kirurgisk behandling, framförallt vid osäkerhet om blödningskällans lokalisation eller om stor operationsrisk föreligger. Metoden förutsätter pågående blödning samt radiologisk specialkunskap, vilket innebär att den inte alltid finns tillgänglig vid alla tider på dygnet på många sjukhus. Med fördel sätts ett clips på platsen för blödning vid endoskopin som görs innan.
Vid större ulcus i ex bulbus duodeni är det rimligt att både behandla patienten endoskopiskt och med embolisering av a. gastro duodenale. Embolisering har utvecklats väl senaste åren varför en förfrågan vid terapisvikt efter endoskopisk intervention ofta rekommenderas med en angio och endovaskulär åtgärd. Tag kontakt med ansvarig interventionist på ditt lokala sjukhus för att arbeta upp gott samarbete och embolisering vb.


Operationsindikationer:
 

  • Fortsatt eller förnyad blödning med transfusionsbehov av > 4 enh/6 h alt 6-8 enheter på 1-2 dagar trots endoskopisk behandling eller re-behandling. Forrest 1a blödning i bakväggen av bulbus duodeni. Flera medicinska riskfaktorer skärper operationsindikationen.
     
  • Misstänkt leiomyom eller annan mesenkymal tumör (behöver sällan opereras nattetid).

Operationsmetoder:
 

  • Möjlighet till förnyat endoskopiskt behandlingsförsök och/eller diagnostik föreligger när pat är intuberad på operationsbordet.
     
  • Duodenotomi + omstickning vid ulcusblödning i duodenum.
     
  • Gastrotomi + om möjligt excision (för PAD) vid ulcusblödning i ventrikeln.
     
  • Devaskularisering vid hemorragisk gastrit eller fundusvaricer (hög komplikationsrisk). Bör om möjligt göras av högspecialiserad kirurg.
     
  • Transsektion (cirkulär stapler) samt devaskularisering av cardia-området vid esofagusvaricer (hög komplikationsrisk). Bör om möjligt göras av högspecialiserad kirurg.
     
  • TIPSS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt). Kräver högspecialiserad radiolog.

Antibiotikaprofylax: trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10 ml) i.v.

 

Reblödning:

Förekommer i 15-20 % totalt, kombinationsbehandling av något slag minskar risken för reblödning. Re-gastroskopi med kompletterande behandling inom ett dygn minskar risken för reblödning. Re-skopin görs med fördel dagtid då flera vana kan vara med.


 

UPPFÖLJNING
 

Ventrikelulcus, som inte exciderats för PAD vid operation, skall kontrollgastroskoperas sex veckor efter hemgång. Fråga efter närvaro av H. pylori histologiskt. Tag ureas-test (t ex CLO) på färsk biopsi utan närvaro av blod för sant resultat. Serologi i samband med akuta vårdtillfället är att föredra, då dessa pat vid återbesök vanligen har pågående behandling med protonpumpshämmare, vilket kan maskera H. pylori infektionen.

Eradikering av Helicobacter pylori i förekommande fall och helst med början vid utskrivningen efter vårdtillfället. Efterföljande UBT (urea utandningstest) görs på Klin Kem (skicka remiss dit med fråga om Helicobacter pylori förekomst), minst 6 veckor efter avslutad eradikeringsbehandling.
Sätt ut NSAID, alternativt kombinera med PPI.

Risken för ny blödningsepisod är stor om HP-eradikering inte ges. Patienter som inte fått HP-eradikering har i aktuella studier 70 % högre dödlighet 4-12 månader efter utskrivning jämfört med det som har fått eradikeringsbehandling.

Livslångbehandling med PPI skall omnämnas i epikris så att framtida behandling är förankrad och tydliggjord.

De patienter som står på ASA preparat kan få de igen inom 1 dygn om de äter och är cirkulatoriskt stabila. Waran och Clopidogrel kan sättas in igen efter 3 dygn.

 

Esofagusvaricer

  • Gummibandsligatur innan utskrivningen och vid uppföljande kontroller med 2-3 veckors intervall (kan ske polikliniskt) tills inga varicer kvarstår.
     
  • Propranolol (Inderal upp till 120 mg/dag) p.o och isosorbidmononitrat (Imdur 20-80 mg/dag) p.o
     
  • TIPSS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt) vid högspecialiserad klinik.
     
  • Shuntkirurgi (t ex splenorenal shunt) vid högspecialiserad klinik.


Mallory-Weiss blödning
 

  • Ingen profylax eller uppföljning


Esofagit med blödning
 

  • Fortsatt medicinsk behandling med protonpumpshämmare eller utredning inför ev antirefluxkirurgi.


Ulcus
 

  • Urea-utandningstest i första hand alt Helicobacterserologi före utskrivning om inte ureas-test på färsk biopsi (t ex CLO-test) tagits. Behandling efter svar. Ingen profylax med syrasekretionshämning efter framgångsrik eradikering! Kontroll av eradikering (urea-utandningstest eller ventrikelbiopsi) kan tidigast ske 4 veckor efter avslutad eradikeringsbehandling.
     
  • Ventrikelulcus skall följas till läkning (första kontrollen efter ca 6 veckor) med gastroskopi och biopsi.
     
  • I övrigt inga ytterligare endoskopiska kontroller.
     
  • Om NSAID-preparat är nödvändiga rekommenderas profylax med protonpumpshämmare.

Läs mer om Ulkus/dyspepsi



ICD-10

Gastrointestinal blödning, ospecificerad K92.2
Hematemes K92.0
Melena K92.1
Sår i magsäcken, akut med blödning K25.0
Sår i tolvfingertarmen, akut med blödning K26.0

 

Gastroskopi UJD 02
Gastroskopi med biopsi UJD 05
Gastroskopi med injektionsbehandling i ventrikeln JDA 32

Alla patienter som skrivs hem skall ha en diagnos där GI-blödning har angivits på något sätt, detta för att korrekt registrering ska kunna göras.

Detta program är medvetet skrivet kort för att vara lätthanterligt, dokumentationen är byggd på aktuella referenser samt expertgranskat internt och externt.

 

Referenser:

1. Hospitalisation of and mortality from bleeding peptic ulcer in Sweden: a nationwide time-trend analysis. Ahsberg K, Ye W, Lu Y, Zheng Z, Staël von Holstein C. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Mar;33(5):578-84. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04562.x. Epub 2011 Jan 6. Länk

2. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: Guidelines British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(suppl IV):iv1-iv6. Länk

3. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding GI Leontidis, VK Sharma, CW Howden The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2. www.cochrane.org

4. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Barkun A et al Ann Intern Med. 2003;139:843-857. Länk

5. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment. Lau J, et al N Engl J of Med 2000;343:310-6. Länk

6. Non –variceal upper gastrointestinal bleeding. Ferguson CB et al Ulster Med J 2006;75(1) 32-39. Länk

7. Blödande Magsår En systematisk litteraturöversikt. SBU Rapport 2011

8. Gralnek et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 496

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gastrointestinal blödning, övre, akut

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral

annons
annons