Fibromyalgi
Författare Professor, överläkare , Institutionen för Klinisk Neurovetenskap /Karolinska Institutet och Stockholm Spine Center
Granskare Med dr, Spec i allmänmedicin Jessica Freudenthal, Kungsholmsdoktorn/
Uppdaterad 2017-01-12
Specialitet Reumatologi, Smärta
Skriv ut
Patientbroschyr
Faktablad Fibromyalgi
annons


BAKGRUND
 

Fibromyalgi (FM) är ett smärtsyndrom som karaktäriseras av en långvarig, generaliserad smärta och ömhet. Långvarig smärta kan ses som ett symtom på annan underliggande patologi (t ex artros), eller klassificeras som ”primär”, d v s utgöra en sjukdom i sig själv1,2. Synsättet kan liknas vid hypertoni, där hypertoni p g a njurartärstenos är ett symtom och essentiell hypertoni är en sjukdom i sig. FM anses vara en ”primär” smärta som förklaras av dysfunktionella smärtreglerande system (jmf med störd blodtrycksreglering). Det gemensamma för alla fibromyalgipatienter är att de har en ökad smärtkänslighet, d v s sådant som normalt inte gör ont, t ex lätt tryck eller intensivt muskelarbete, upplevs som smärtsamt. Långvarig lokaliserad smärta och störd sömn har i prospektiva studier identifierats som riskfaktorer för FM, troligen beroende på att båda har en negativ effekt på funktionen av kroppsegna smärthämmande system2. Vidare föreligger en hög grad av heritabilitet vilket indikerar att ärftliga faktorer är av vikt2.


Etiologi

Ett utvecklat FM-syndrom är att betrakta som en systemsjukdom. Det föreligger inget tvivel om att människor med FM har dysfunktionella smärtreglerande system. Dock har patologiska avvikelser påvisats inte bara i centrala nervsystemet utan även i perifera vävnader. Vi saknar idag kunskap om de orsakssamband som leder fram till FM, d v s ”hönan och ägget”-problematiken. Likaså saknar vi förståelse för den komplexa interaktion mellan centralnervösa och perifera mekanismer som troligen förklarar smärtan vid FM2.


Centralnervösa mekanismer
 

  • Ökad smärtkänslighet
    Generellt ökad smärtkänslighet för tryck, värme, kyla etc3
     
  • Dysfunktion av nedåtstigande smärthämmande system
    - Bristande funktion av kroppsegna nedåtstigande smärthämmande system i samband med fysisk aktivitet eller smärta4, 5
    - Bristande aktivering av hjärndelar involverade i endogen smärtreglering vid smärtprovokation6
     
  • Reducerade hjärnvolymer
    Hjärnatrofi som är mer uttalad hos FM patienter med längre smärtduration7
     
  • Avvikelser i transmittorsubstanser
    - Minskad koncentration av serotonin, noradrenalin och dopamin i likvor, d v s substanser involverade i smärtreglering8
    - Ökad koncentration av substans P9
    - Störd funktion av endogena opioider10
     
  • Neuroinflammation
    - Ökad koncentration av interleukin 8 i likvor11

Autonoma avvikelser
 

  • Ökad basal aktivering av sympatiska nervsystemet
    Ökad sympatikustonus i förhållande till parasympatikusaktivering fr a nattetid12
     
  • Minskad reaktivitet i sympatiska nervsystemet
    Minskad aktivering vid stress och fysisk aktivitet12

Perifera mekanismer
 

  • Minskad muskelgenomblödning
    Reducerad kapillär genomblödning fr a under muskelarbete13
     
  • Muskelischemi
    Reducerad syrgastension och mitokondrieförändringar som utgör ospecifika ischemitecken14
     
  • Avvikande muskulär metabolism
    Reducerade koncentrationer av energirika fosfater och ökade koncentrationer av glutamat, pyruvat och laktat14
     
  • Tecken till perifer neuropati (subgrupp)
    Störd funktion och atrofi av icke-myeliniserade perifera nerver i huden15

Prevalens

Ca 2-4 % i befolkningen varav 80 % är kvinnor är drabbade av FM. Relativt likartade siffror finns publicerade från olika delar av världen16.


 

SYMTOM
 

  • Utbredd djup smärta vanligast i muskler, ledsmärta kan förekomma
  • Ömhet
  • Ökad känslighet i huden (t ex svårt att fördra tryck från kläder)
  • Morgonstelhet
  • Ytlig sömn med nattliga uppvaknanden
  • Trötthet
  • Parestesier

Vanlig komorbiditet
 

  • IBS (75 %)
  • Överaktiv blåsa (OAB)
  • Kognitiva svårigheter, sämre minne, simultankapacitet och koncentrationsförmåga
  • Depression, ångest
  • Stressrelaterade besvär


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Inflammatoriska reumatiska sjukdomar (t ex RA, myosit, polymyalgia reumatika)
  • Paramaligna fenomen (t ex vid leukemi, lymfom, bröstcancer)
  • Hypotyreos
  • Somatoforma smärtsyndrom
  • Kroniskt trötthetssyndrom
  • Biverkningar av läkemedel (t ex statiner)
  • B12/folsyrabrist
  • Anemi


UTREDNING
 

Man börjar med att skaffa sig en helhetsbild över smärtans utbredning genom att be patienten rita en smärtteckning. Detta innebär att patienten på en helkroppsschablon där kroppen avbildas fram- och bakifrån markerar alla smärtande områden. Utredningen blir effektivare och bättre om man inte fastnar i irrelevanta detaljer.

Det är viktigt att skapa en terapeutisk allians med patienten genom att bejaka deras subjektiva smärtupplevelse, även om man är oense om förklaringsmodeller och åtgärder. Man riskerar annars att hamna i ett läge där patienten känner sig tvungen att anstränga sig för att bli förstådd, vilket doktorn ofta tolkar som överdrifter och inadekvata “smärtbeteenden”.

Man bör avsätta tillräckligt med tid eller be patienten komma tillbaka om man inte hinner. Målet med utredningen är:
 

  • Fastställa en ev. fibromyalgi
  • Värdera vilka symtom som behöver behandlas
  • Utesluta andra behandlingskrävande tillstånd/komorbiditet

Sedan 1990 talet diagnosticeras FM med hjälp av de s k ACR 1990-kriterierna17, se faktaruta 1. Diagnostiken baseras på förekomst av utbredd smärta i mer än 3 månader och ökad känslighet för tryck genom undersökning av s k ”tender points” (se bild 1). Aktuella behandlingsrekommendationer baseras på studier där ACR 1990 kriterierna tillämpats. Nyare kriterier har föreslagits (ACR 2010)18, men när dessa tillämpas i sin ursprungliga eller modifierade form är prevalensen av fibromyalgi betydligt högre med en mindre kvinnlig dominans och endast delvis överlappande med ACR 1990 (45 % av patienter som uppfyller 1990-kriterierna uppfyller inte 2010-kriterierna19). De nyare kriterierna är kontroversiella och det är tveksamt om behandlingsrekommendationer baserade på studier där ACR 1990 kriterierna tillämpats kan generaliseras till patienter diagnosticerade med ACR 2010.


Anamnes

Diagnosspecifikt enligt ACR 1990-kriterierna
 

  • Utbredning
    Patienten ska ha smärta höger och vänster kroppshalva, ovan och nedom midjan samt axial smärta (t ex längst ryggraden)
     
  • Duration
    Patienten ska ha haft smärta enligt ovan i > 3 månader

Värdering av symtom för att styra behandling
 

  • Smärta
    • Utbredning (se smärtteckning)
      - Är det fr a en muskulär smärta?
      - Finns ledsmärta?

    • Intensitet (VAS-skattad)
      - Varierar smärtintensiteten över tid (VAS min och max)?
      - Varierar smärtintensiteten mellan olika kroppsdelar (mest ont i axeln ena veckan, ländryggen nästa vecka)?

    • Vad förvärrar smärtan?
      - Tyngre fysisk aktivitet som att städa, tvätta fönster?
      - Statiskt arbete som att hänga tvätt, långvarigt dataarbete?
      - Monotona repetitiva rörelser som att skala potatis?
      - Stress?
      - Kyla/drag/blåst?

    • Vad lindrar?
      - Hjälper det att ändra ställning, gå en långsam promenad?
      - Värme?
      - Massage?

    • Duration
      - Hur länge har patienten haft generaliserad smärta?
      - Hade patienten lokaliserad smärta tidigare?

     
  • Ömhet
    - Gör det ont när någon kramar/tar i patienten?
    - Har patienten ont av åtsittande kläder, BH-band, handväskor?
     
  • Sömn
    - Har patienten insomningsproblem?
    - Vaknar patienten utvilad?
    - Vaknar patienten nattetid? Hur många gånger?
     
  • Kognitiva svårigheter
    - Försämrat minne?
    - Försämrad koncentrationsförmåga?
    - Försämrad simultankapacitet?
     
  • Övriga symtom
    - Är trötthet ett stort problem?
    - Finns morgonstelhet?
    - Svullnadskänsla, var?
     
  • Patientens inställning och förmåga att hantera sin situation
    • Katastroftankar?
    • Rörelserädsla?
    • Överdrivet passiv koping (hjälplöshet, undvikande av olika aktiviteter, rädsla)
    • Överaktiv koping (oförmåga att acceptera begränsningar, man ”kör på” utan att ”lyssna” till kroppen tills det tar totalt stopp)
    • Framträdande psykosociala stressorer
      - Vård av sjuk närstående
      - Relationsproblem
      - Överdrivna arbetskrav

Finns andra behandlingskrävande tillstånd?
 

  • Finns det någon för FM atypisk smärtkomponent?
    T ex att patienten alltid har en intensiv vällokaliserad smärta som ”känns annorlunda”?
     
  • Behandlingskrävande IBS?
     
  • Behandlingskrävande depression/ångest?
     
  • Framkommer några andra symtom som talar för att kompletterande utredning krävs?

Status

Diagnostik av FM (obligat) (ACR 1990)

Fastställ om det föreligger smärta vid palpation av ≥ 11 tender points (se faktaruta 1 och bild 1). OBS! Patienter med FM har en generellt ökad smärtkänslighet för tryck, tender points används för att undersöka detta på ett standardiserat sätt.


Faktaruta 1

ACR 1990-kriterierna
Utbredd smärta i minst 3 månader
Smärtan ska finnas i höger och vänster kroppshalva, ovan och nedom midjan samt axialt (d v s minst någon av följande lokalisationer; halsrygg, främre bröstrygg, bröstrygg eller ländrygg)
Smärta vid digital palpation av minst 11 av 18 punkter med en kraft motsvarande ca 40 N/cm² (ca 4 kg), s k tender points.
Tender points (se bild 1)
- Suboccipitala muskelfästen
- Lågt cervikalt; transversalutskotten vid C5-C7 framifrån
- M. trapezius; mitten av pars descendens
- M. supraspinatus; vid ursprunget nära mediala randen av skapula
- 2:a revbenet; strax lateralt om andra kostokondrala övergången
- Laterala epikondylen; 2 cm distalt om denna
- Glutealt; övre yttre kvadranten
- Trochanter major; baksidan
- Knät; medialt-proximalt om ledspringan



 

Internetmedicin_Tender_points.jpg

Bild 1. Tender points enligt ACR 1990. Illustration från Kosek E. Lampa J. Nisell R (Eds). Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. Kosek E. Fibromyalgi. 83-107, Studentlitteratur 2014, illustratör Sonja Kosek


Finns andra behandlingskrävande tillstånd?

Vid utredning bör ett något bredare screenande status utföras med bedömning av:
 

  • Muskelfunktion (rörlighet, styrka)
  • Ledstatus
  • Neurologiskt status
  • Palpation av sköldkörteln

I övrigt, status beroende på anamnestiska uppgifter.

OBS! Förutom ömheten förekommer även andra känselförändringar vid FM. Dessa är oftast diskreta och följer inte gränserna för perifera nerver, rötter etc. Eftersom känselförändringarna är variabla över tid kan man upprepa känselundersökningen om tveksamhet råder.


Provtagning

Endast för att utesluta andra behandlingskrävande tillstånd och differentialdiagnoser.

Beroende på anamnes och statusfynd tas:
 

  • Blodstatus
  • SR
  • CRP
  • Tyreoideastatus
  • ANA
  • RF
  • Anti-CCP (ACPA)
  • S-Krea
  • LD
  • CK
  • S-Ca
  • S-albumin
  • Urinsticka
  • B12/Folsyra
  • Borreliaserologi

Bilddiagnostik och övriga undersökningar

Endast för att utesluta andra behandlingskrävande tillstånd och differentialdiagnoser.


 

BEHANDLING
 

Prevention

Hos mer än 80 % av FM patienterna har långvarig lokaliserad smärtproblematik föregått den generaliserade FM smärtan. Det finns klinisk erfarenhet och viss evidens talande för att behandlingseffekterna blir bättre om de sätts in tidigt20.

Patienter med lokaliserade smärttillstånd i rörelseapparaten som rapporterar en begynnande smärtspridning bör därför tas på allvar och behandling sättas in tidigt i förloppet. Det kan röra sig om livsstilsförändringar i form av fysisk aktivitet, bättre balans mellan aktivitet och återhämtning, behandling av ev. sömnstörning eller stressproblematik. Farmakologisk smärtlindrande behandling kan vara indicerad.

Nya europeiska behandlingsrekommendationer avseende fibromyalgi har nyligen publicerats i EULARs regi (the European League Against Rheumatism)21.

 

Symtomatisk behandling

Alla patienter
 

  • Information
    - FM är ett smärtsyndrom där smärtan är primär, d v s smärtan är inte ett symtom på annan underliggande patologi

    - Störd smärtreglering ger upphov till ökad smärtkänslighet. Sådant som normalt inte gör ont kan vara smärtsamt

    - Smärtan vid FM ska inte tolkas som en varningssignal
     
  • Fysisk aktivitet
    - Regelbunden fysisk aktivitet (promenader, simning, cykling, konditions- och styrketräning) är indicerad, även om den initialt kan medföra övergående smärtökning

    - FM-smärta utgör ingen kontraindikation för fysisk aktivitet, patienterna ska pröva sig fram till vad som passar just dem

    - Intensiteten ska vara låg i början och ökas gradvis

Vid otillräcklig effekt/individualiserad behandling

Svårigheter att träna på egen hand
 

  • Remiss till fysioterapeut för individuellt utprovat träningsprogram som uppdateras gradvis 21-23
     
  • Träning i varmvattenbassäng23

Svår smärta som kräver farmakologisk behandling
 

  • Tramadol
    Om patienten endast behöver läkemedel att ta vid behov eller periodvis rekommenderas Tramadol i retardberedning, tillägg av paracetamol kan övervägas.
     
  • Amitryptilin
    Evidens finns för att lågdos (10-50 mg till natten) kan ha positiv effekt.
     
  • Kontinuerlig behandling
    Duloxetin (SNRI) eller pregabalin (antikonvulsivt läkemedel) rekommenderas, dosering enl FASS. Båda dessa har indikationen behandling av FM i USA och många andra länder, medan det europeiska läkemedelsverket valde att inte godkänna läkemedlen på denna indikation. I Sverige innebär detta att de inte är subventionerade för denna indikation.

    I de nya europeiska behandlingsrekommendationerna konstateras att dessa läkemedel har bäst evidens för FM-behandling21. Observera att eventuell förekomst av depression eller ångest inte påverkar den smärtlindrande effekten av dessa läkemedel.
     
  • Läkemedel som bör undvikas
    - SSRI preparat, har betydligt sämre evidens vid FM, välj SNRI i första hand

    - Det saknas evidens för NSAID, kortison och opioider (tramadol undantaget) vid FM, dessa bör undvikas utom i fall där patienten förutom FM även har andra smärttillstånd där dessa läkemedel är indicerade.

Svår sömnstörning som kräver farmakologisk behandling
 

Depression/ångest, katastroftankar, rörelserädsla, överdrivet passiv eller överaktiv koping
 

  • Kognitiv beteeendeterapi
    T ex acceptance commitment therapy (ACT) eller multimodalt rehabiliteringsprogram
     
  • Medelsvår/svår depression och ångest ska behandlas enligt sedvanliga riktlinjer för dessa diagnoser, men om möjligt välj hellre SNRI än SSRI.

Stora inskränkningar i funktion, livskvalitet och/eller arbetsförmåga
 

  • Remittera patienten till ett multimodalt teambaserat rehabiliteringsprogram


UPPFÖLJNING
 

Eftersom FM är ett långvarigt tillstånd så är god läkarkontinuitet av stor vikt. FM är ett svårbehandlat smärtsyndrom där diagnostiken av komorbiditet försvåras av störningarna i smärtreglering. Vid terapisvikt bör man därför vara frikostig med remiss till smärt- eller rehabiliteringsmedicinsk klinik för att möjliggöra en effektivare multimodalt omhändertagande21, 24.


 

PROGNOS
 

Ca 25 % av patienter som diagnosticerats med FM i primärvården hade förbättrats så att de 2 år senare inte längre uppfyller diagnoskriterierna för FM. Det finns även enstaka patienter som tillfrisknar helt, särskilt bland de med kort smärtduration. För det stora flertalet är FM ett långvarigt smärtsyndrom med ett skovvist förlopp.

 


ICD-10

Fibromyalgi M79.7

 Socialstyrelsens rekommendationer för sjukskrivning


Referenser
 

  1. Treede R, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett M, Benoliel R, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015;156(6):1003-6. Länk
     
  2. Kosek E. Lampa J. Nisell R (Eds). Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. Kosek E. Fibromyalgi. 83-107, Studentlitteratur 2014.
     
  3. Kosek E, Ekholm J, Hansson P. Sensory dysfunction in fibromyalgia patients with implications for pathogenic mechanisms. Pain. 1996;68(2-3):375-83. Länk
     
  4. Kosek E, Hansson P. Modulatory influence on somatosensory perception from vibration and heterotopic noxious conditioning stimulation (HNCS) in fibromyalgia patients and healthy subjects. Pain. 1997;70(1):41-51. Länk
     
  5. Lannersten L, Kosek E. Dysfunction of endogenous pain inhibition during exercise with painful muscles in patients with shoulder myalgia and fibromyalgia. . Pain 2010;151(1):77-86. Länk
     
  6. Jensen KB, Kosek E, Petzke F, Carville S, Fransson P, Marcus H, et al. Evidence of dysfunctional pain inhibition in Fibromyalgia reflected in rACC during provoked pain. Pain. 2009;144(1-2):95-100. Länk
     
  7. Jensen K, Srinivasan P, Spaeth R, Tan Y, Kosek E, Petzke F, et al. Overlapping Structural and Functional Brain Changes in Patients With Long-Term Exposure to Fibromyalgia Pain. Arthritis and Rheum. 2013;65:3293–303. Länk
     
  8. Russell IJ, Vaeroy H, Javors M, Nyberg F. Cerebrospinal fluid biogenic amine metabolites in fibromyalgia/fibrositis syndrome and rheumatoid arthritis. Arthr Rheum. 1992;5:550-6. Länk
     
  9. Russell IJ, Fletcher EM, Vipraio GA, Lopez Y, Orr MD. Cerebrospinal fluid (CSF) substance P (SP) in fibromyalgia: changes in CSF SP over time parallel changes in clinical activity. J Musculoskel Pain. 1998;6(suppl 2):77.4)
     
  10. Schrepf A, Harper DE, Harte SE, Wang H, Ichesco E, Hampson JP, et al. Endogenous opioidergic dysregulation of pain in fibromyalgia: a PET and fMRI study. Pain. 2016: 157:2217-25. Länk
     
  11. Kadetoff D, Lampa J, Westman M, Andersson M, Kosek E. Evidence of central inflammation in fibromyalgia - Increased cerebrospinal fluid interleukin-8 levels. J Neuroimmunol 2012;242:33-8. Länk
     
  12. Cohen H, Neumann L, Kotler M, Buskila D. Autonomic nervous system derangement in fibromyalgia syndrome and related disorders. IMAJ. 2001;3:755-60. Länk
     
  13. Elvín A, Siosteen A, Nilsson A, Kosek E. Decreased muscle blood flow in fibromyalgia patients during standardized muscle exercise. A contrast media enhanced colour doppler study. Eur J Pain. 2006;10:137-44. Länk
     
  14. Gerdle B, Forsgren MF, Bengtsson A, Leinhard OD, Sören B, Karlsson A, et al. Decreased muscle concentrations of ATP and PCR in the quadriceps muscle of fibromyalgia patients – A 31 P-MRS study. Eur J Pain 2013;17:1205–15. Länk
     
  15. Üçeyler N, Zeller D, Kahn A, Kewenig S, Kittel-Schneider, Schmid A, et al. Small fibre pathology in patients with fibromyalgia syndrome. Brain. 2013;136(6):1857-67. Länk
     
  16. Neumann L, Buskila D. Epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep. 2003;7(5):362-8. Länk
     
  17. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthr Rheum. 1990;33(2):160-72. Länk
     
  18. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M-A, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RS, et al. Fibromyalgia Criteria and Severity Scales for Clinical and Epidemiological Studies: A Modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol. 2011;38:1113–22. Länk
     
  19. Jones GT, Atzeni F, Beasley M, Flüß E, Sarzi-Puttini P, Macfarlane GJ. The Prevalence of Fibromyalgia in the General Population. A Comparison of the American College of Rheumatology 1990, 2010, and Modified 2010 Classification Criteria. Arthritis & Rheum. 2015;67(2):568-75. Länk
     
  20. Jensen KB, Petzke F, Carville S, Choy E, Fransson P, Gracely RH, et al. Segregating the cerebral mechanisms of antidepressants and placebo in fibromyalgia. Pain 2014;15(12):1328-37. Länk
     
  21. Macfarlane G, Kronisch C, Dean L, Atzeni F, Häuser W, Fluß E, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2016;Epub ahead of print. Länk
     
  22. Larsson A, Palstam A, Löfgren M, Ernberg M, Bjersing J, Bileviciute-Ljungar I, et al. Resistance exercise improves muscle strength, health status and pain intensity in fibromyalgia - a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther 2015;17(161). Länk
     
  23. Nijs J, Mannerkorpi K, Descheemaeker F, VanHoudenhove B. Primary care physical therapy in people with fibromyalgia: opportunities and boundaries within a monodisciplinary setting. Phys Ther. 2010;90(12):1815-22. Länk
     
  24. Haüser W, Bernardy K, Arnold B, Offenbacher M, Schiltenwolf M. Efficacy of Multicomponent Treatment in Fibromyalgia Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research).2009;61(2):216–24. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 492

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Fibromyalgi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare,
Klinisk kemi


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Sök tjänst som Civil-militär ST-läkare med fokus på trauma.
Försvarsmakten


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Regionala ST-tjänster i klinisk kemi och mikrobiologi
NU- sjukvården, Område III, Laboratoriemedicin


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Allmänläkare, ST-läkare, leg läkare
Oden Vårdcentral, Falköping


Specialist i allmänmedicin
Praktikertjänst, Bohus

annons