Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Sexuella övergrepp mot barn
Författare Med dr, överläkare , /Akademiska barnsjukhuset
Överläkare , Barnskyddsteamet/Akademiska barnsjukhuset Uppsala
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2013-02-21
Specialitet Pediatrik
Skriv ut




 

BAKGRUND
 

En betydande andel av svenska ungdomar rapporterar att de blivit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen. Antalet polisanmälda fall av sexualbrott mot barn har flerdubblats under de senaste tjugo åren, framför allt på grund av en ökad benägenhet att anmäla. Trots detta är mörkertalet stort och tröskeln till att berätta om övergrepp är hög.

Att bemöta barn och ungdomar som varit utsatta för sexuella övergrepp är bland de mest laddade situationer som vårdpersonal kan ställas inför. Barn och ungdomar som varit utsatta för övergrepp förekommer överallt i vården, såväl i akuta situationer som lång tid efter ett övergrepp, till exempel på grund av psykosomatiskt betingade symtom. Gemensamt för alla sexuella övergrepp mot barn är den uttalade risken för fysiskt och psykiskt lidande på både kort och lång sikt.

Diagnosen sexuellt övergrepp är svårställd, eftersom den baseras framförallt på barnets anamnes. Fysiska och laboratoriemässiga tecken på övergrepp är sällsynta. Färre än 5% av de flickor som utsätts för penetrerande sexuella övergrepp uppvisar genitala eller anala skador. Avsaknad av sådana fynd utesluter således inte att sexuella övergrepp har ägt rum.

Tillgång till särskild kompetens inom hälso- och sjukvården varierar idag i högsta grad. Det saknas gemensamma nationella riktlinjer för det medicinska omhändertagandet av barn efter sexuella övergrepp.

 

Anmälningsskyldighet

All sjukvårdspersonal som i sitt yrkesutövande får vetskap om att ett barn misstänks fara illa har skyldighet att genast göra en anmälan till socialtjänsten (se Socialtjänstlag 2001:453;14 kap. 1 §). Sjukvårdspersonal har även möjlighet att anmäla till polisen vid misstankar om sexualbrott mot barn.


Definition

Internationellt används inom vården en bred definition av sexuella övergrepp mot barn: att utsätta barn för handlingar av sexuell natur när barnet på grund av sin ålder eller utvecklingsnivå inte kan förstå eller ge sitt samtycke, eller när handlingen bryter mot samhällets lagar eller sociala förbud. Definitionen innefattar:
 

  • Övergrepp med fysisk kontakt, t ex sexuell beröring eller samlag.
     
  • Övergrepp utan fysisk kontakt, t ex blottning, sexuella handlingar via internet eller att exponera barn för pornografi.
     
  • Att engagera barn i sexuell posering eller framställning av pornografi.
     
  • Sexuell exploatering, t ex trafficking eller sexualhandel.

Det är viktigt att poängtera att ovanstående definition gäller både för barn under 15 år och för äldre tonåringar upp till 18 år.

Gällande prepubertala barn är det vanligast att förövaren är någon i barnets omedelbara krets, till exempel en förälder eller styvförälder. Vad gäller ungdomar är det däremot vanligare att förövaren är en utomstående eller perifert bekant person till offret.


 

SYMTOM


Förändringar i barns beteende är det vanligaste symtomet på sexuella övergrepp. Avvikande beteende kan dock bero på många olika faktorer i barnets liv och differentialdiagnoserna kan vara många. Att barn uppvisar fysiska skador som beror på sexuella övergrepp är ovanligt. Vid misstanke om övergrepp är det viktigt att rådgöra med socialtjänsten. Misstanke kan t ex uppstå pga:
 

  • Beteendemässiga varningssignaler – såsom håglöshet, plötsligt ändrat beteende, ängslan, oro, nedstämdhet, aggression, sexualiserat beteende (avancerat för åldern)
  • Tecken på självskada
  • Skador i underlivet eller ändtarmsöppningen
  • Greppmärken på lår eller skinkor
  • Infektioner i underlivet
  • Graviditet, särskilt hos flickor under femton år

Det viktigaste tecknet på att ett barn har varit utsatt för våld eller övergrepp är ofta att barnet självt berättar om övergrepp. Som mottagare av ett sådant förtroende är det viktigt att visa öppenhet mot barnet genom att lyssna, ställa öppna åldersanpassade frågor och vara tillgänglig för en fortsatt berättelse.


 



UTREDNING


Den medicinska utvärderingen tjänar vid misstankar om sexuella övergrepp mot barn tre huvudsyften:
 

  • Att säkerställa barnets hälsa, samt påbörja och främja den psykiska läkningsprocessen.
     
  • Att bedöma och dokumentera förekomsten av eventuella skador, infektioner eller graviditet, vilka kan kräva behandling.
     
  • Att säkra bevis och skapa ett underlag för ett eventuellt rättsintyg.

Ett barnperspektiv ska prägla all kontakt barnet har med hälso- och sjukvården. En väl genomförd barncentrerad undersökning är atraumatisk och kan innebära ett stöd och bekräftelse för barnet. Rus eller narkos ska som regel inte användas förutom till exempel vid kirurgiska ingrepp. Undersökningen ska genomföras med barnets fortlöpande delaktighet. Läkaren ska förklara för barnet vad som kommer att göras vid undersökningen. Barn ska aldrig tvingas till en undersökning.


Akut läkarundersökning

Den akuta undersökningen innefattar en helkroppsbesiktning av barnet. Vid misstanke om att ett barn nyligen kan ha blivit utsatt för ett sexuellt övergrepp bör barnet undersökas akut. Akuta anogenitala skador till följd av ett övergrepp är dock ovanliga. I sällsynta fall, t ex pågående anogenitala blödningar eller främmande kropp, kan kirurgiska åtgärder vara indicerade. Associerade skador på andra kroppsdelar, t ex blåmärken eller rivsår, kan finnas i det akuta skedet och ska dokumenteras.

Studier har visat att spårsäkringsfynd försvinner snabbare hos prepubertala barn än hos äldre barn och vuxna. Hos yngre barn försvinner också eventuella fysiska fynd efter övergrepp mycket snabbt. Anamnesen är central och styr om och hur en akut läkarundersökning ska genomföras.

Det finns inga fasta regler kring hur lång tid som kan ha förflutit efter ett övergrepp för att spårsäkring inte längre ska genomföras. För prepubertala barn sätts oftast en gräns vid 72 timmar efter övergreppet, för övriga barn 10 dagar. Omständigheterna i det aktuella fallet styr dock handläggningen.

Fullständig spårsäkring och dokumentation sker med hjälp av en spårsäkringssats som är densamma för både barn och vuxna. Spårsäkringssatser tillhandahålls av polis när undersökning sker akut i samband med polisanmälan och finns även på de flesta akutmottagningar och gynekologiska jourmottagningar. Där ingår även Nationellt centrum för kvinnofrids "Guide för omhändertagande efter sexuella övergrepp". Guiden är utformad för vuxna och puberterade ungdomar, men kan vara behjälplig som vägledning även vid undersökning av prepubertala barn.

OBS! Vid undersökning av prepubertala flickor görs en noggrann yttre besiktning av könsorganen. I regel innefattas inte vaginalundersökning eller vaginalprovtagning eftersom hymen före puberteten är påtagligt känslig för beröring. Fullständig inspektion av yttre genitalia och analöppningen kan göras med barnet halvsittande/halvliggande på en brits eller i en medföljande trygghetspersons knä.

Fotodokumentation ska vara av en kvalitet som medger underlag för rättsväsendet och möjlighet till medicinsk kvalitetssäkring. I praktiken kan detta uppnås med vanlig digitalkamera och bra belysning.

Prover för sexuellt överförbara sjukdomar (STI) ingår inte i spårsäkringssatsen, utan tas enligt klinisk rutin. Screening för klamydia- och gonorré-DNA hos prepubertala barn kan göras med urinprov.

Akuta psykiska krisreaktioner kan också vara anledning till akut kontakt i nära anslutning till ett misstänkt övergrepp eller när tidigare övergrepp plötsligt uppdagas. Barn- och ungdomspsykiatrin bör konsulteras på vida indikationer för bedömning i det akuta skedet av till exempel suicidrisk eller behov av akut psykiatrisk vård.

 

Vem ska genomföra undersökningen?

Högsta möjliga kompetens i att undersöka barn i den aktuella åldern ska eftersträvas. Prepubertala flickor, samt pojkar oberoende av ålder, bör undersökas av en erfaren barnläkare, på barnkliniker oftast bakjour eller läkare med särskild inriktning. I fall där polisanmälan har skett kan rättsläkare komma att delta i undersökning och utfärdande av rättsintyg. Flickor som har puberterat och är sexuellt aktiva genomgår oftast en fullständig gynekologisk undersökning, vilken utförs av gynekolog. I alla fall där barn undersöks bör barnläkare vara huvudansvarig för patienten.


Bedömning av fynd och kvalitetssäkring

Att bedöma huruvida undersökningsfynden är normala eller avvikande kan vara svårt. En detaljerad beskrivning av de specifika fynden vid undersökning efter sexuella övergrepp är utanför omfattningen av denna översikt, men kan återfinnas i litteraturen.

Undersökning och dokumentation i samband med misstänkt övergrepp ska genomföras på ett sätt som möjliggör en senare bedömning av läkare med särskild kompetens.


Icke akut undersökning

Även om lång tid har gått efter ett misstänkt övergrepp finns det skäl att undersöka barnet, inte minst för det medicinska mötets terapeutiska effekt, men även för STI-provtagning och dokumentation av undersökningsfynden inför ett eventuellt rättsintyg.

En sådan undersökning kan med fördel planeras elektivt för att ha tillgång till högsta möjliga kompetens samt utrustning som är särskilt anpassad för HD-videokolposkopi. En välplanerad elektiv undersökning kan också vara ett tillfälle att samordna insatser från samverkande parter, till exempel socialtjänst och rättsväsende.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Rodnad i underlivet är vanligtvis ett ospecifikt fynd om inte annat i anamnesen talar för att barnet kan ha blivit utsatt. Vaginala synekier är vanliga hos prepubertala flickor och inger i sig inte oro om övergrepp.

Skador i underlivet hos både pojkar och flickar kan uppstå genom annat än sexuellt trauma, till exempel olyckor, klåda eller inflammation. Vaginalflytning kan bero på infektion (främst streptokocker), främmande kropp, eller vara ett normalfynd.

Anogenitala kondylom och herpes simplex hos det prepubertala barnet är inte specifika för sexuell kontakt, men bör alltid föranleda en noggrann anamnes.


 

UPPFÖLJNING


Ett återbesök för klinisk uppföljning och STI-provtagning ger ett tillfälle för återkoppling till barnet och en möjlighet att säkerställa att alla stödinsatser, till exempel kontakt med BUP eller socialtjänsten, har kommit på plats.


Multiprofessionell utredning

När socialförvaltningen tagit emot en anmälan om misstänkta sexuella övergrepp bedömer de om en socialtjänstutredning ska öppnas eller inte. I fall då brott misstänks kan socialtjänsten vänta med att informera vårdnadshavare tills eventuell polisutredning har inletts.

Barnahus är en samverkansform för utredningar när barn misstänks ha utsatts för sexuella övergrepp eller misshandel. Barnahus finns i alla län i Sverige. Här
träffas polis, åklagare, socialsekreterare, barnläkare, barnpsykolog/barnpsykiatriker och i vissa fall rättsläkare. Genom att samla alla kompetenser kring barnet görs allt snabbare och med tydligt fokus på barnets bästa.


Relaterade PM
 

Visa behandlingöversikt - Barnmisshandel

Visa behandlingsöversikt - Barntrauma - initialt omhändetagande


 

ICD-10

Sexuellt övergrepp T74.2
Undersökning och observation efter uppgiven våldtäkt och uppgivet sexuellt ofredande Z04.4

 

Referenser


Danielsson I, Blom H, Nilses C, Heimer G, Högberg U. Gendered patterns of high violence exposure among Swedish youth. Acta Obstet Gynecol Scand, 2009;88(5), 528-35.

Priebe G, Svedin CG. Prevalence, characteristics, and associations of sexual abuse with sociodemographics and consensual sex in a population-based sample of Swedish adolescents. J Child Sex Abus. 2009 Jan-Feb;18(1):19-39.

Shannon, D. (2011). Den polisanmälda barnmisshandeln: utvecklingen fram till 2009. Stockholm: Brottsförebyggande rådet (BRÅ) (se länk till pdf).

Adams JA, Harper K, Knudson S, Revilla J. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: it’s normal to be normal. Pediatrics. 1994;94(3):310 –317.

Girardet R, Bolton K, Lahoti S, Mowbray H, Giardino A, Isaac R, Arnold W, Mead B, Paes N. Collection of forensic evidence from pediatric victims of sexual assault. Pediatrics. 2011 Aug;128(2):233-8. Epub 2011 Jul 25.

Adams JA, Kaplan RA, Starling SP, Mehta NH, Finkel MA, Botash AS, Kellogg ND, Shapiro RA. Guidelines for medical care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007 Jun;20(3):163-72.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4886

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Sexuella övergrepp mot barn

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons