Gallgångssten med ikterus/kolangit
Författare Docent , HELSA Specialistvård/Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-04-29
Specialitet Kirurgi, Hepatologi
Skriv ut



IKTERUS
 

Ikterus är en relativt vanlig komplikation till gallstenssjukdomen. Av samtliga patienter med ikterus orsakad av gallsten har ca 50 procent ingen tidigare anamnes på gallbesvär.

Ikterus förekommer med eller utan kolangit respektive pankreatit.

Ikterus beror på en ökning av mängden cirkulerande bilirubin vilket ger en gulfärgning av kroppens vävnader. Bilirubinet har särskilt affinitet till elastin, varför gulfärgningen blir mest tydlig i vävnader med riklig elastisk bindväv såsom ögonvitor och hud. Vid ikterus har patienten oftast en kittfärgad avföring som beror på att gallpigmenten inte kommer ut i tarmen. Eftersom gallpigmenten är vattenlösliga så utsöndras dessa i stället med urinen som därför blir porterfärgad.

Gulfärgningen börjar bli iakttagbar vid ett konjugerat bilirubinvärde på 40 - 50 mikromol/l eller ett okonjugerat bilirubinvärde på 60 - 70 mikromol/l.

 

Differentialdiagnostik
 

I första hand differentieras mellan:
 

  • Stasikterus ("kirurgisk ikterus")
  • Hepatocellulär ikterus ("medicinsk ikterus")

Stasikterus kan antingen vara intrahepatisk eller extraheptatisk. Om man bortser från den funktionella gallstasen där levercellernas transportmekanismer är skadade (t ex alkohol eller läkemedel), så är den extrahepatiska gallstasen mekaniskt orsakad. Den vanligaste orsaken till stasikterus är gallsten, följt av tumör (t ex pankreascancer). Gallsten eller tumör som mekaniskt engagerar de intrahepatiska gallvägarna förekommer också men är mindre vanligt.

Med en noggrann anamnes och ett väl utfört status kan man som regel differentiera mellan kirurgisk och medicinsk ikterus hos över 50 % av fallen. En fingervisning om vilken typ av ikterus det är får man också av leverstatus och de inbördes relationerna mellan analysresultaten för:
 

  • Konjugerat/okonjugerat bilirubin
  • ALP
  • ASAT, ALAT
  • PK-INR
  • Albumin
  • GT

Överväg följande differentialdiagnoser:
 

Även om leverstatus visar typiska "stasvärden" är det värdefullt med en ultraljudsundersökning av lever, gallvägar och pankreas innan någon mer invasiv åtgärd vidtas. Det ger en uppfattning om det föreligger intra- eller extrahepatisk gallstas men också värdefull information om gallblåsestatus.

 

Vägledande symtom:
 

  • Leverförstoring (leversjukdom)
  • Leverencefalopati (levercirros)
  • Ascites (levercirros)
  • Klåda (stasikterus)
  • Feber (kolangit, alkoholhepatit)
  • Smärta (gallsten, akut hepatit, primär skleroserande kolangit)
  • Trötthet, viktminskning, diarré (ospecifikt)
  • Spiders, telangiektasier, palmarerytem, caput meduse (primär leversjukdom)
  • Courvoisiers tecken (malignitet)

Handlägging
 

Om de extrahepatiska gallvägarna på ultraljud är dilaterade, samtidigt som den övriga informationen talar för kirurgisk ikterus, så är ERCP föstahandsåtgärd, oavsett om patienten tidigare är gallopererad eller ej. Överväg MRCP i tveksamma fall. ERCP bör i möjligaste utsträckning reserveras för terapeutiska åtgärder. Primär kirurgi vid stasikterus torde höra till medicinhistorien.

PK-INR bör vara ≤ 1,6 för att endoskopisk sfinkterotomi (EST) skall utföras säkert.

Ge inj. Konakion 20 mg x 1 i.v i 3 dagar så tidigt som möjligt till ikteriska patienter där endoskopisk terapi planeras.

Om ERCP visar sten i de djupa gallvägarna blir över 95 procent av patienterna primärt stenfria efter EST och stenextraktion.

Vid förekomst av intrahepatisk sten och/eller stenos distalt om stenarna kan endoskopisk dilatation, inläggning av nasobiliärt dränage kombinerat med ESWL (extracorporeal stötvågslithotripsi)-behandling ibland krävas för att uppnå stenfrihet. Andra fullvärdiga alternativ för stenfragmentering är elektrohydraulisk stötvågslithotripsi (EHS) eller laser fragmentering i samband med ERCP i kombination med SpyGlass-undersökning.

Nasobiliärt dränage och ESWL behandling kan ibland också vara ett hjälpmedel vid stora stenar (>15 m m) belägna i hepato-choledochus och där mekanisk lithotripsi inte lyckas, eller vid mindre stenar om det föreligger stor diskrepans mellan stenstorlek och diametern på distala ductus choledochus. Stenfragmentering med hjälp av laser eller EHS (enligt ovan) är också välfungerande alternativ.

Med hjälp av dessa metoder kan stenfrihet uppnås i upp till 99 procent av fallen.


 

KOLANGIT
 

Bakgrund
 

Akut kolangit innebär att en infektion i de djupa gallgångarna orsakar en sepsisliknande bild.

Kolangit kan uppstå p g a avflödeshinder vid t ex


 

  • Gallgångssten
  • Tumör
  • Scleroserande kolangit
  • Papillstenos
  • Benign stenos/striktur (t ex post-op eller akut/kronisk pankreatit)

Symtom
 

Kardinalsymtom vid akut kolangit (Charcot's triad):


 

  • Slängande feber
  • Buksmärtor
  • Ikterus

Medikamentell behandling
 

Cirka 90 procent av patienterna svarar, åtminstone i inledningsskedet, på antibiotikabehandling:

Inf. Tazocin 4 g x 3 i.v. (täcker de vanligaste gallvägspatogenerna inkl. enterococcer)

Resterande ca 10 procent är av den s k suppurativa formen som har ett mer stormigt förlopp.

I det klassiska fallet av suppurativ kolangit förekommer, förutom Charcot's triad, även mental konfusion och septisk chock. Bilden är dock oftast förvillande och endast ett fåtal av fallen uppvisar en komplett symtombild. Obehandlat leder tillståndet i princip alltid till döden.

 

Kirurgisk behandling
 

Kirurgisk behandling av akut kolangit orsakad av gallsten görs med supraduodenal koledochotomi samt dränage med T-rör. Om gallblåsan finns kvar utförs samtidigt kolecystektomi.

Vid inkilad sten i ampullområdet kan samtidig duodenotomi och sfinkteroplastik vara nödvändigt för att få gallvägarna stenfria och säkra gallflödet.

Finns multipla konkrement, gallvägsstenos och/eller om stenarna bedöms vara primära gallgångsstenar, kan en biliodigestiv anastomos med koledochoduodenostomi eller hepaticojejunostomi vara indicerad.

Total mortalitet vid kirurgisk behandling av akut kolangit är mellan 10-22 procent. Vid den suppurativa formen är mortaliteten ca 15 procent vid kirurgi inom 24 timmar efter symtomdebut och upp till 50 procent vid kirurgi 24-72 timmar efter symtomdebut.

 

Endoskopisk behandling
 

ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion är tveklöst förstahandsmetod. Vid endoskopisk behandling blir ca 95 procent av patienterna primärt stenfria.

Om stenen/stenarna ej går att avlägsna kan man istället temporärt avlasta gallvägarna genom inläggning av en endoprotes eller ett nasobiliärt drän. Det akuta tillståndet kan därmed hävas och man har tid att planera ev. ytterligare åtgärder (se flödesschema nedan). Om endoskopisk avlastning inte är möjlig är temporär avlastning med PTC ett andrahandsalternativ.

Vid tillgång till erfaren ERCP-ist finns det ingen nedre eller övre åldersgräns för terapeutisk ERCP.

 

Uppföljning
 

Som regel krävs ingen vidare åtgärd eller uppföljning efter framgångsrik endoskopisk behandling av patientens ikterus och/eller kolangit, även om det finns en kvarvarande gallblåsa innehållande sten. Har en adekvat sfinkterotomi utförts så skall denna tillåta eventuell framtida stenpassage från en stenförande gallblåsa. Endast 10-15 procent av dessa patienter behöver i framtiden kolecystektomeras p g a återkommande gallbesvär eller akut kolecystit.

Rutinmässig kolecystektomi rekommenderas ej, men en riskbedömning bör göras och patientens egna preferenser efterfrågas.

Patienten bör informeras om att söka på nytt vid fortsatta besvär.

 

När endoskopisk stenextraktion ej lyckas vid akut kolangit
 

Vid gallgångssten större än 15 m m i diameter, eller då stenens diameter väsentligt överstiger diametern på distala ductus choledochus, kan mekanisk lithotripsi ibland vara nödvändig för att uppnå stenfrihet.

Om detta ej lyckas kan istället ett nasobiliärt drän inläggas för att senare möjliggöra lithotripsi med hjälp av stötvågor (ESWL). Detta kräver att patienten kan acceptera ett nasobiliärt drän samt medverka vid ESWL behandlingen. Andra metoder för stenfragmentering är laser eller elektrohydraulisk lithotripsi.

Vid hög ålder eller om patienten har svårt att medverka, t ex vid demens, kan inläggning av en endoskopisk endoprotes vara ett fullvärdigt alternativ. Även om endoprotesen med tiden "clottar igen" så förhindrar den att stenen "kilar in". Endoprotesens funktion på sikt är således att hålla stenen "på plats", samtidigt som gallan dräneras genom att rinna förbi stenen i kanaler runt själva endoprotesen. Endoprotesen behöver inte bytas rutinmässigt utan endast om patienten på nytt blir ikterisk eller får kolangit. Detta inträffar i mindre än 25 procent av fallen.

 

gallstensbetingad_ikteruskolangit.gif


 

ICD-10

Koledokussten med kolangit K80.3
Koledokussten med kolecystit K80.4
Koledokussten utan kolangit eller kolecystit K80.5
Kolangit K83.0

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

K80 Gallstenssjukdom

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 486

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gallgångssten med ikterus/kolangit

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


ST-läkare,
Klinisk kemi


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal

annons
annons