Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Personlighetsstörningar
Författare Leg psykolog , Rättsmedicinalverket /
Med dr, överläkare , /Rättsmedicinalverket
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2016-01-08
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Personlighetsstörningar började definieras som en egen diagnostisk grupp i slutet av 1800-talet men skildes tydligt ut från andra psykiska störningar och sjukdomar först ett par decennier in på 1900-talet.

Som diagnostisk grupp är individer med personlighetsstörningar ofta en utmaning för hälso- och sjukvården. De uppvisar inte sällan annan, samtidig psykisk ohälsa och har per definition liten förmåga att självständigt etablera och upprätthålla tillfredsställande levnadsomständigheter. Det ligger i problematikens natur att det kan vara svårt att få till stånd en arbetsallians vid personlighetsstörning. Detta kan bidra till bristande behandlingsföljsamhet oavsett om behandlingen inriktas på personlighetsstörningen i sig eller andra problemområden. Motsvarande besvär uppstår ofta även i dessa individers relation till andra instanser.

I upprepade vetenskapliga studier och i klinisk praxis har man konstaterat att individer med personlighetsstörningsproblematik är en av de grupper som tenderar att väcka mest negativa reaktioner hos de yrkesverksamma som arbetar med dem. Mycket av personlighetsstörningens centrala problematik ligger i upprepandet av dysfunktionella interpersonella strategier, vilket också kommer till uttryck i professionella relationer.


Utveckling

Personlighetsstörningar är sannolikt en produkt av såväl genetiska som psykosociala faktorer. Det vetenskapliga läget vad gäller utvecklingsbanor för personlighetsstörningsproblematik präglas av att diagnos kan ställas tidigast i ung vuxenålder. De flesta studier på området är retrospektiva. Studier av personlighetsstörningar kompliceras av bristen på väl etablerade och mätbara modeller för personlighet som omfattar såväl barn- och ungdomen som vuxenåren.

Psykosocial belastning under uppväxten, såsom störd anknytning, omsorgssvikt, misshandel eller sexuella övergrepp, har ett visst samband med senare mätbara förändringar i både hjärnans funktion och struktur. Sådan belastning ökar den generella risken för psykisk ohälsa i vuxen ålder och den specifika risken för just personlighetsstörningsproblematik. Samma specifika riskfaktorer i bakgrunden kan leda till olika sorters psykisk ohälsa eller ingen ohälsa alls (= multifinalitet). Samma kliniska besvärsbild i vuxen ålder kan också vara ett resultat av väsentligt olika bakgrundsfaktorer (= ekvifinalitet). Man bör se psykosocial belastning under uppväxten som en allvarlig riskfaktor, framför allt om barnet/ungdomen också manifesterar beteendestörningar, och vidta lämpliga åtgärder.

Personligheten är påtagligt föränderlig under ungdomsåren men såväl normal personlighet och personlighetsstörningsproblematik har visat sig vara förhållandevis stabil när vuxen ålder väl uppnåtts.


Prevalens

Personlighetsstörningsproblematik är förhållandevis vanligt. Omfattande studier, vilka likväl är behäftade med tillförlitlighetsproblem, har visat på en prevalens i den vuxna befolkningen omkring 10-15 %. Förekomsten inom den psykiatriska vården kan uppskattas till 30-45 %. Inom slutenvårdspsykiatri, beroendevård och rättspsykiatri torde siffran vara än högre, liksom inom kriminalvården. Personlighetsstörningsproblematik inom vård och kriminalvård förekommer inte sällan parallellt med annan problematik.


 

DIAGNOS


Såväl ICD-10 som DSM-IV definierar personlighetsstörningar som en separat grupp diagnoser. I ICD-10 återfinns de i kapitel 5, diagnoserna F60 – F69 (samt F07.0, organisk personlighetsstörning, som är unik för ICD-systemet). I DSM-IV med dess multiaxiala uppbyggnad hittas personlighetsstörningsdiagnoserna på Axel II.

Både ICD-10 och DSM-IV bygger upp personlighetsstörningsdiagnosen i två steg. Man använder generella kriterier, vilka kan sägas avgöra om det alls rör sig om en personlighetsstörning. Om dessa är uppfyllda används i nästa steg specifika kriterier, vilka avgör vilken personlighetsstörning det i så fall rör sig om. Innebörden i de generella kriterierna är snarlika i de båda systemen.

I DSM-5, som ännu inte översatts till svenska, har endast mindre språkliga ändringar gjorts i definitionen av personlighetsstörning och kriterierna för personlighetsstörning. Man har emellertid även arbetat fram en alternativ modell för personlighetsstörningar. Avsikten med den alternativa modellen är att det inte lika ofta ska bli aktuellt med två eller flera personlighetsstörningsdiagnoser hos en och samma person samt att öka användbarheten i diagnosen ospecificerad personlighetsstörning. Den alternativa modellen för personlighetsstörningar bygger på ett mer tydligt dimensionellt synsätt, där diagnos sätts genom gradera hur olika personlighetsdrag påverkar centrala funktioner i klienten och hans/hennes relationer till andra. Med den här modellen finns möjlighet att beakta även subkliniska personlighetsdrag som kan vara relevanta för bedömning eller behandling. Denna alternativa modell bör tills vidare ses som sekundär och som ett försök att utveckla synsättet på personlighetsstörningsproblematik.


Diagnoskriterier

Generella diagnoskriterier enligt DSM-IV:
 

  • A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av följande områden:

    • Kognitioner (d v s sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra personer och inträffade händelser)
    • Affektivitet (d v s komplexiteten, intensiteten, labiliteten och rimligheten i det känslomässiga gensvaret)
    • Mellanmänskligt samspel
    • Impulskontroll

     
  • B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer och sammanhang
     
  • C. Det varaktiga mönstret leder till signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.
     
  • D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder.
     
  • E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning.
     
  • F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma)


DSM-IV definierar därefter tre kluster innehållande totalt tio olika personlighetsstörningar.
 

  • Kluster A: Paranoid, schizoid och schizotyp personlighetsstörning
  • Kluster B: Borderline, histrionisk, antisocial och narcissistisk personlighetsstörning
  • Kluster C: Osjälvständig, fobisk och tvångsmässig personlighetsstörning


ICD-10 definierar i sin tur nio olika personlighetsstörningar:
 

  • paranoid
  • schizoid
  • dissocial
  • emotionellt instabil
  • histrionisk
  • anankastisk (tvångsmässig)
  • undvikande
  • osjälvständig
  • organisk

För vissa av dem finns subtyper, beroende på klinisk profil.

Dessutom finns i både ICD-10 och DSM-IV en diagnos för ospecificerad personlighetsstörning, vilken ska användas när de generella kriterierna för personlighetsstörning är uppfyllda men inte tillräckligt många specifika kriterier föreligger för någon enskild personlighetsstörning. Diagnosen ospecificerad personlighetsstörning kan också användas om en och samma individ uppfyller kriterier för mer än en specifik personlighetsstörning.

Det är ett välkänt fenomen och diagnostiskt problem att de specifika diagnoskriterierna överlappar varandra. Exempelvis finns nedsatt empatisk förmåga i kriterierna för såväl narcissistisk som antisocial personlighetsstörning. Detta kan skapa något som ser ut som egentlig komorbiditet, att en person har flera personlighetsstörningar. Sådan komplex problematik förekommer, men vanligare är att de överlappande diagnoskriterierna, om man bara räknar ihop dem utan att se till deras innehåll, gör att problematiken verkar mer komplex än vad den är.


 

UTREDNING


För både ICD-10 och DSM-IV finns självskattningsformulär med påståenden knutna till specifika diagnoskriterier framtagna. Det finns även tillhörande strukturerade intervjuer. För ICD-10 kallas metoden DIP-Q medan motsvarande för DSM-IV kallas SCID-II.

Klienten fyller först i självskattningsformuläret, varefter utredaren går igenom svaren. Därefter genomförs den strukturerade intervjun med fokus på de diagnoser som i självskattningsformuläret och annan tillgänglig information framstår som angelägna att utreda vidare. Det är inte en godtagbar standard att endast använda självskattningsformuläret för diagnostik.

Även om en strukturerad intervju används på rekommenderat sätt av en kompetent kliniker är detta som regel ändå inte tillräckligt för en korrekt diagnos, framför allt inte om annan samtidig psykisk ohälsa föreligger. Det är svårt även för den mest välfungerande och motiverade klient att på ett vederhäftigt sätt rapportera en problembild som kan sträcka sig flera år tillbaka i tiden. För individer med personlighetsstörningsproblematik finns därtill de svårigheter med att på ett korrekt sätt uppfatta sig själva och andra som beskrivs i de generella diagnoskriterierna. Dessutom ligger det i personlighetsstörningens natur att individen har svårt att se sin egen del i problem och konflikter som uppstår med t ex arbetskamrater, chefer, partners etc. Detta gäller framför allt i känsloladdade tillstånd, men kan även försvåra den mest väl genomförda intervju.

Som huvudregel rekommenderas utifrån ovanstående att den strukturerade intervjun kompletteras med kollateralinformation. Sådan kan, beroende på vilka möjligheter man har att med eller utan klientens samtycke inhämta dokumentation, lämpligen sökas hos vårdgivare, socialtjänst, arbetsgivare och genom referentsamtal med anhöriga i den mån detta låter sig göras. Diagnos ställs sedan utifrån den totala informationsmängden, inte enbart utifrån vad som framkommit i intervjun. Man bör ha läst in kollateralinformationen innan intervjun genomförs, för att kunna inhämta klientens perspektiv på dokumenterade händelser.

Utöver intervju och kollateralinformation är psykologisk testning en möjlig informationskälla. Det finns här flera instrument att välja bland. Sambandet mellan ett enskilt testresultat och en specifik diagnos är dock vanligtvis måttligt. Det största värdet i en testpsykologisk utredning med inriktning på personlighetsproblematik är snarare information om allvarlighetsgrad i problematiken och uppslag till lämpliga områden att koncentrera en senare behandling på.


 

BEHANDLING


Det har länge rått en viss behandlingspessimism när det gäller personlighetsstörningar. Denna inställning är generellt sett inte längre befogad, sett till det rådande vetenskapliga läget. Det finns gott hopp om förbättring för klientgruppenen. En av de stora utmaningarna som behandlare, oavsett behandlingsform, är att upprätthålla en god behandlingsföljsamhet.


Psykologisk behandling

Psykologisk behandling eller psykoterapi bör vara förstahandsval för personlighetsstörda individer. Det finns numera ett omfattande vetenskapligt stöd för ett flertal psykologiska behandlingsmetoder vid personlighetsstörning. Generellt är stödet som starkast när det gäller de personlighetsstörningsdiagnoser som i DSM-IV räknas till kluster B (borderline, histrionisk, narcissistisk, antisocial), men även för klustren A och C finns visst stöd.

De metoder som har starkast stöd är:
 

  • dialektisk beteendeterapi (DBT)
  • mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
  • överföringsfokuserad terapi ("transference-focused therapy", TFT)
  • schematerapi på kognitiv bas

Gemensamma karaktäristika för framgångsrik psykologisk behandling av personlighetsstörningsproblematik är att de är förhållandevis långvariga, innehåller ett tydligt fokus på alliansen mellan klient och behandlare, samt strävar efter att korrigera klientens fel- eller övertolkningar i interpersonella situationer.

Förbättring i form av exempelvis mindre självskadande beteende, färre slutenvårdsdygn, mindre användande av farmaka och bättre social funktion ses på både kort och lång sikt. Det finns ett visst stöd för att vänta sig en större förbättring ju allvarligare problematiken var vid behandlingens inledande.

 

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling av personlighetsstörningsproblematik utformas utifrån vilket enskilt symtom som är mest angeläget att behandla. På senare år har det publicerats ett antal läkemedelsstudier med positiva resultat avseende specifika personlighetsstörningsrelaterade symtom. Evidens för specifika rekommendationer saknas dock och inga läkemedel har ännu indikationen "personlighetsstörning". Polyfarmaci har visat sig vara vanligt.

All farmakologisk behandling av personlighetsstörningar bör ses som symtomatisk. Behandlingen skall vara väl motiverad och regelbundet utvärderas. Risken för intoxikation måste alltid beaktas.

En uttalad försiktighet skall även iakttas vid nyttjande av beroendeframkallande läkemedel såsom bensodiazepiner eller opioider. Dessa läkemedel bör aldrig förskrivas under lång tid utan endast vid kortvariga, akuta tillstånd där indikation för behandling bedömts vara mycket stark.

De symtom som främst är aktuella för farmakologiska behandlingsförsök vid föreliggande personlighetsstörningsproblematik är:
 

  • impulsivitet
  • aggressivitet
  • gränspykotiska/psykosekvivalenta episoder
  • uttalad affektiv instabilitet resulterande i självdestruktiva manifestationer

Litium och antiepileptika har använts i humörstabiliserande och impulsivitetshämmande syfte samt för att minska självdestruktivitet. Selektiva serotoninåterupptagshämmare, "SSRI-preparat", kan reducera en depressiv symtombild. Även atypiska antipsykotiska läkemedel kan förskrivas, inte bara vid psykosnära eller psykotisk symtomatologi utan också vid uttalad affektiv instabilitet eller bristande impulskontroll.


 

ICD-10

Paranoid personlighetsstörning F60.0
Schizoid personlighetsstörning F60.1
Antisocial personlighetsstörning F60.2
Emotionellt instabil personlighetsstörning F60.3
Histrionisk personlighetsstörning F60.4
Anankastisk personlighetsstörning F60.5
Osjälvständig personlighetsstörning F60.7
Andra specificerade personlighetsstörningar F60.8
Personlighetsstörning, ospecificerad F60.9
Personlighetsstörningar av blandtyp och andra personlighetsstörningar F61.9
Varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse F62.0
Varaktig personlighetsförändring till följd av psykisk sjukdom F62.1
Andra specificerade varaktiga personlighetsförändringar F62.8
Varaktig personlighetsförändring, ospecificerad F62.9
Ospecificerad störning av personlighet och beteende hos vuxna F69.9
Organisk personlighetsstörning F07.0

 

Referenser


American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – 4th edition text revision. Arlington.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – 5th edition. Arlington.

Barnicot, K.; Katsakou, C.; Bhatti, N.; Savill, M.; Fearns, N & Priebe, S. (2012). Factors predicting the outcome of psychotherapy for borderline personality disorder: a systematic review. Clinical Psychology Review, vol 32, pp 400-412.

de Clercq, B & de Fruyt, F. Childhood antecedents of personality disorder. Current Opinion in Psychiatry, vol 20, pp 57-61.

Dixon-Gordon, K. I.; Turner, B. J & Chapman, A. L. (2011). Psychotherapy for personality disorders. International Review of Psychiatry, vol 23, pp 282-302.

Ferguson, C. J. (2010). A meta-analysis of normal and disordered personality cross the life span. Journal of Personality and Social psychology, vol. 98(4), pp 659-667.

Hasin, D. & Kilcoyne, B. (2012). Comorbidity of psychiatric and substance abuse disorders in the United States. Current Opinion in Psychiatry, vol. 25, pp 165-171.

McCrory, E.; De Brito, S. A. & Viding, E. (2012). The link between child abuse and psychopathology: a review of neurobiological and genetic research. Journal of the Royal Society of Medicine, vol. 105, pp 151-156.

Paris, J. (2011). Pharmacological treatments for personality disorders. International Review of Psychiatry, vol. 23, pp 303-309.

Tyrer, P.; Coombs, N.; Ibrahimi, F.; Mathilikath, A.; Bajaj, P.; Ranger, M.; Rao, B. & Din, R. (2007). Critical developments in the assessment of personality disorder. The British Journal of Psychiatry, vol 190, pp 51-59.

World Health Organization. (2010). International Classification of Diseases and related health problems 10th revision.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4850

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Personlighetsstörningar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons
annons
annons