Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Kolecystit, akut
Författare Docent , HELSA Specialistvård/Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-04-29
Specialitet Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Akut kolecystit är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdomen. Av alla kolecystektomier utförs ca 15-20 % p g a akut kolecystit. Drygt 30 % av alla patienter med akut kolecystit har ingen tidigare anamnes på gallstensrelaterade besvär.

Orsaken till akut kolecystit är i över 90 % av fallen att en eller flera stenar täpper till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde.

Andra orsaker:
 

  • Akalkulös kolecystit
    - Mindre än 10 % av alla kolecystiter.
    - Högre komplikations- och mortalitetsfrekvens jämfört med gallstensrelaterad akut kolecystit p g a senare diagnos och att patientgruppen oftast är mer belastad av andra medicinska åkommor. Prevalensen gangrän av gallblåsevägg vid diagnos är ca 40%.
    - Predisponerande faktorer är nyligen genomgången hjärt-, kärl- eller bukkirurgi, trauma, brännskador och/eller långvarig parenteral nutrition.
     
  • Akut emfysematös kolecystit
    - Ovanlig
    - Gasbildning i vävnaderna p g a förekomst av Clostridium welchii eller gasproducerande E. coli (kan ge fri gas på röntgen buköversikt).
    - Överrepresenterad hos äldre diabetiker med perifer kärlsjukdom.


Akut kolecystit är framför allt en klinisk diagnos som bör verifieras med ultraljud.

 

Patogenes
 

Vid stenorsakad kolecystit täpper en eller flera stenar till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde. En inflammatorisk process initieras med påföljande ödem av gallblåsans slemhinna, ökad slemhinnesekretion och i ett senare skede även bakterieinvasion. Det är sällsynt att bakterier primärt orsakar en akut kolecystit.

Ökat intraluminalt tryck ger upphov till smärta och skadad mukosa med ökad endogen prostaglandinfrisättning, vilket i sin tur aktiverar sekretionen från gallblåsemukosan. En ond cirkel uppkommer med accentuerad sekretion från mukosan och ytterligare ökat intraluminalt tryck.

Cirkeln kan delvis hämmas genom att ge prostaglandinsynteshämmare, t ex diklofenak.

Vid akalkulös kolecystit anses en kemisk retning/inflammation leda till ischemi av gallblåsemukosan. Utlösande faktorer till denna kemiska inflammation är t ex långvarig dehydrering, multipla blodtransfusioner eller gallstas sekundärt till fasta och parenteral nutrition.


 

SYMTOM
 

  • Kontinuerlig smärta under höger arcus costalis, ofta med utstrålning till höger i ryggen.
  • Lokal peritonealretning under höger arcus costalis vid bukpalpation
  • Ont vid rörelse och djup inandning
  • Feber/subfebril


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

BEHANDLING
 

Operation så tidigt som möjligt efter insjuknandet har ur såväl komplikations - som ur sjukvårdsekonomiska hänseende visat sig fördelaktigt.

Konservativ behandling med elektiv kolecystektomi i ett senare skede är ett sämre alternativ. Många insjuknar med nytt skov innan elektiv operation hinner utföras. En avsevärd andel konservativt behandlade patienter måste dessutom ändå opereras akut p g a icke framgångsrik konservativ behandling.

Kolecystektomi p g a akut kolecystit tolereras väl av äldre patienter jämfört med att ha en pågående inflammatorisk process i buken. Någon övre åldergräns för operation finns ej, den enskilde patientens aktuella tillstånd och tidigare sjukhistoria avgör.

 

ASA-klassifikation (American Society of Anesthesiologists)

Klass 1Helt frisk.
Ingen organisk, fysiologisk, biokemisk eller psykiatrisk sjukdom.
Klass 2Mild till moderat systemsjukdom.
T ex välreglerad hypertoni, diabetes eller astma.
Även patient med lätt övervikt och/eller rökare.
Patient yngre än 1 år eller äldre än 70 år räknas också till ASA-klass 2.
Klass 3Svår systemsjukdom.
T ex angina pectoris, tidigare hjärtinfarkt, dåligt reglerad hypertoni, symtomatisk lungsjukdom eller uttalad övervikt.
Klass 4Livshotande systemsjukdom.
T ex instabil angina, lever- o/e njursvikt etc.
Klass 5Moribund pat med liten chans till överlevnad.


ASA-klass 4-5 utgör en klart ökad operationsrisk och patienterna är i många fall betjänta av konservativ behandling (se nedan).

Om man väljer konservativ behandling p g a hög operationsrisk så bör det väljas som enda behandling. Det är således i regel inkonsekvent att för dessa patienter planera för en framtida elektiv galloperation. Gäller dock inte om det finns skäl att förvänta sig att en patients ASA-klass kan komma att förbättras, t ex patient med pågående eller nyligen genomgången hjärtinfarkt (< 3 månader).

Förutom svält och medikamentell behandling bör dessa patienter även i hög utsträckning behandlas med avlastning i form av perkutan transhepatisk eller transabdominell kolecystostomi (se nedan).

Den höga prevalensen av gallblåsegangrän (40 %) vid akalkulös kolecystit talar för en låg tröskel till akut kolecystektomi. Om konservativ behandling med perkutant dränage initialt föredras bör patienten kolecystektomeras om dennes tillstånd efter detta inte förbättras inom 24-48 timmar. Om man tidigt i sjukdomsförloppet av en akalkulös kolecystit utför perkutan dräninläggning (innan gangrän uppstår) så behöver de flesta ej kolecystektomeras i framtiden.
 

Vid stenorsakad kolecystit kan merparten av alla fall framgångsrikt opereras laparoskopiskt. Det optimala är att operation utförs så tidigt som möjligt efter insjuknandet. Inom 48 timmar är chansen störst att man skall möta den "ödematösa fasen" i kolecystitförloppet, vilket i regel betydligt underlättar en laparoskopisk operation. Dessutom har man kunnat påvisa en signifikant ökad komplikationsfrekvens, ff a kardio-pulmonella komplikationer, om operationen utförs mer än 48 timmar efter insjuknandet.


 

PRIMÄR HANDLÄGGNING
 

  • Operation helst inom ett dygn efter inkomsten. Diagnosen skall verifieras med ultraljud. Vid behov även lungröntgen för att utesluta pneumoni.
     
  • Adekvat uppvätskning och annan preoperativ förberedelse initieras i samband med att patienten läggs in på avdelningen (vid behov i samråd med anestesiläkare).
     
  • Riktlinjer för provtagning inkl blodgruppering, EKG etc gäller som vid elektiv galloperation (se vidare behandlingsöversikt Gallsten).
    Vid akut kolecystit bör dock även s-amylas och CRP kontrolleras.
     
  • Trombosprofylax med ett lågmolekylärt anti X-a heparin, t ex inj. Fragmin 2500-5000 E x 1 s.c.
     
  • Flertalet fall behöver ej opereras nattetid. Akut kolecystit skall dock ha en hög prioritet dagtid. Fördröjd operation ökar risken för postoperativa komplikationer samt försämrar möjligheten till ett framgångsrikt laparoskopiskt ingrepp.
     
  • På grund av den höga konverteringsfrekvensen vid fördröjd operation kan patienter som opereras senare än 48 timmar efter insjuknandet i första hand opereras med öppen kolecystektomi. Beroende på kompetensen/vanan hos laparoskopisten är denna gräns förstås tänjbar.
     
  • Om laparoskopisk operatör ej är tillgänglig inom 48 timmar bör patienten opereras med öppen kolecystektomi.
     
  • Tröskeln att konvertera ett laparoskopisk ingrepp skall av samma skäl som vid elektiv operation hållas låg.
     
  • Preoperativ förberedelse innebär, förutom fasta och parenteral vätska, att en prostataglandinhämmare ges för att dämpa inflammation och smärta, t ex supp. diklofenak (Voltaren) 50 mg x3 (Obs! kontraindikationer). Om kontraindikation föreligger (t ex svår hjärt- lever- eller njursvikt) kan opiater övervägas då dessa också har en antisekretorisk inverkan på gallblåsan, t ex supp. Ketogan 1 x 4 eller inj. Ketogan Novum 5 mg x 3-4 i.v./i.m./s.c.
     
  • Antibiotikabehandling bör inledas om temp > 38°C. Även om > 90% av de akuta kolecystiterna inte primärt orsakas av bakterier så brukar gallan vara kontaminerad hos de flesta inom loppet av ca 48 timmar. Alla patienter med akut kolecystit, med eller utan feber, skall dock ges en dos antibiotikaprofylax 1/2 timme före operation (såväl laparoskopisk som öppen), t ex Tazocin 4 g i.v. (täcker de vanligaste gallvägspatogener samt Enterokocker).
     
  • Incidensen koledokussten är något högre vid kirurgi p g a akut kolecystit än vid elektiv kolecystektomi. Förutom vikten av att radiologiskt kartlägga gallgångsanatomin, så är det också av betydelse att med peroperativ kolangiografi utesluta gallgångssten.
     
  • Påvisade gallgångsstenar behandlas enligt samma riktlinjer som stenar upptäckta vid elektiv kolecystektomi (se vidare behandlingsöversikt Gallsten).

Visa behandlingsöversikt "Antibiotikaprofylax vid kirurgi"

Visa behandlingsöversikt Gallsten



KONSERVATIV BEHANDLING, när operation ej planeras
 

  • Konservativ behandling som alternativ till operation skall i princip endast tillämpas på patienter som bedöms som inoperabla (ASA-klass 4 - 5), eller där patienten p g a demens eller psykisk sjukdom ej förstår eller kan ta ställning till föreslagen kirurgisk behandling, och därmed ej heller kan förväntas medverka till sin egen rehabilitering.
     
  • Fasta och parenteral vätsketillförsel. Behov av fasta mer än 5 dagar är ovanligt, därför räcker det ofta med nutrition och vätska via perifer nål med tillsats av elektrolyter och spårämnen. Kliniskt status avgör när man kan gå över till peroral tillförsel.
     
  • Kontroll av CRP bör ske dagligen eftersom det väl avspeglar den inflammatoriska aktiviteten.
     
  • Prostaglandinhämmare (diklofenak, t ex supp. Voltaren, 50 mg x 3. Obs! kontraindikationer!
    Opiater bör i möjligaste mån undvikas pga dess spasmliknande inverkan på gallvägarna. Opiater har dock också en antisekretorisk inverkan på gallblåsan, varför t ex supp. Ketogan 1 x 4 eller inj. Ketogan Novum 5 mg x 3-4 i.v/i.m/s.c kan ges om kontraindikation mot prostaglandinhämmare föreligger.
     
  • Såväl prostaglandinhämmare som morfinanalgetica kan tillfälligt maskera en aggravering av tillståndet, t ex gallperitonit pga gallblåseperforation Därför viktigt med regelbunden kontroll av bukstatus och CRP.
     
  • Antibiotika, t ex inf. Tazocin 4 g x 3 i.v, då gallan brukar "koloniseras" inom loppet av ett par dygn.
     
  • Trombosprofylax ges i form av ett lågmolekylärt anti X-a heparin, t ex inj. Fragmin 2500-5000 E x 1 s.c.
     
  • Vid kraftigt utspänd, eventuellt palpabel gallblåsa, bör en ultraljudsledd perkutan transhepatisk eller transabdominell kolecystostomi anläggas. Denna kan i normalfallet avlägsnas inom 5 dagar. Aspiration och spolning med 20 ml isoton NaCl kan ske 3 ggr per dygn för att förebygga att dränaget "slaggar" igen.
    Innan kolecystostomikatetern avlägsnas rekommenderas att man utför en sekundär kolangiografi via denna kateter.


FLÖDESSCHEMA VID AKUT KOLECYSTIT
 

akut_cholecystit_v3.gif


 

ICD-10

Gallsten med akut kolecystit K80.0
Akut kolecystit K81.0
Annan specificerad kolecystit K81.8
Kolecystit, ospecificerad K81.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K80 Gallstenssjukdom
K81 Gallblåseinflammation

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 485

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kolecystit, akut

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Hudiksvalls sjukkhus


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT-läkare
Landstinget Dalarna


AT- läkare
NU- sjukvården


AT- läkare
Alingsås Lasarett


Verksamhetsansvarig läkare sökes till Östra Läkargruppen
Kristianstad


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT-läkare
Sunderby sjukhus


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


AT-läkare
Region Jönköpings län


AT-läkare
Lasarettet i Enköping


En trygg partner inom den psykiatriska vården
hela landet


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


Nytt inom BUP – en samlad psykiatrisk mottagning i Enköping!
Akademiska sjukhuset


AT-läkare
Gävle sjukhus


AT-läkare
Kiruna sjukhus


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
Kullberska sjukhuset


AT-läkare
Visby lasarett


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


Vårdenhetschef till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Nyköpings lasarett


Vårdenhetsöverläkare till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-läkare
Gällivare sjukhus

annons