Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Tyreoidea - palpabel knöl
Författare Överläkare, universitetslektor , Område kirurgi/Östersunds sjukhus
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-10-21
Specialitet Endokrinologi, Kirurgi
Skriv ut




 

BAKGRUND


Knölar i tyreoidea är vanliga. I områden där det inte råder brist på jod kan man räkna med att 5-7 % av befolkningen har palpabla knölar i sköldkörteln. I jodbristområden är förekomsten betydligt högre. I Sverige föreligger inte jodbrist sedan jodering av bordssalt infördes på 1930-talet.

En palpabel knöl i tyreoidea är det vanligaste debutsymtomet vid tyreoideacancer. Dock utgörs endast en mycket liten del av alla knölar i tyreoidea (ungefär 5 %) av cancer, den stora majoriteten är således benigna.

Individer som noterar en knöl på halsen är ofta oroade och denna oro skall tas på allvar. En snabb och adekvat utredning är därför angelägen och nu sedan 2017 finns dessutom ett standardiserat vårdförlopp (SVF) för utredning av misstänkt sköldkörtelcancer. Utmaningen för läkaren är att på ett säkert och kostnadseffektivt sätt diagnostisera de knölar som behöver behandlas bland den mångfald knölar som är harmlösa för individen.


Indelning

Knöl i tyreoidea är inte ett sjukdomstillstånd i sig utan kan vara en klinisk manifestation av ett flertal olika sjukdomar i sköldkörteln. Man skiljer på multipla och solitära resistenser. Knölar kan även indelas i neoplastiska och icke neoplastiska:


Icke neoplastiska resistenser
 

  • Hyperplastiska - Kolloidnoduli
  • Inflammatoriska - Tyreoiditer (akut, subakut, kronisk, fibroserande)
  • Benigna cystor

Neoplastiska resistenser
 

  • Benigna neoplasier
    - Adenom
     
  • Maligna neoplasier
    - Primära carcinom (papillär, follikulär, medullär, anaplastisk)
    - Sekundära carcinom (t ex lymfom, metastas)

En annan indelningsgrund är utifrån resistensens hormonella aktivitet; hormonellt överfungerande (autonoma eller toxiska) eller hormonellt underfungerande (s k "kalla resistenser").

För mer information om knölar sprungna ur, samt över- och underproduktion i, sköldkörteln se:
 

Hypertyreos

Hypotyreos

Struma

Tyreoideacancer



 

SYMTOM


På grund av sköldkörtelns placering alldeles framför och delvis omslutande luftstrupen kan knölar i körteln orsaka mekaniska obehag från trakea och/eller matstrupen även vid mindre knölar. Tryck- och klumpkänsla är ganska vanligt och kan i mer uttalade fall orsaka andnings- eller sväljningsbesvär. Vid utbredning intratorakalt kan trakealpåverkan förorsaka andningsbesvär som påminner om obstruktivitet.

Vid hormonell överproduktion från en eller flera tyreoidearesistenser kan hypertyreossymtom uppstå, bl a:
 

  • värmekänsla
  • oro
  • tremor
  • avmagring
  • svettning


UTREDNING


Den basala utredningen vid knöl i tyreoidea innefattar:
 

  • anamnes
  • klinisk undersökning
  • analys av tyreoideahormoner
  • ultraljudsundersökning och cytologi av resistensen

Ultraljudsundersökning är ett utmärkt komplement till den kliniska undersökningen, värdering av ultraljudsmässiga malignitetskriterier inklusive bedömning av lymfkörtlar och för vägledning av cytologisk punktion. Övriga diagnostiska metoder utgörs av tyreoideaskintigrafi och annan radiologisk diagnostik.


Anamnes

Anamnesen är viktig, då den kan ge god vägledning för bedömning av sannolikheten för malign eller benign resistens. Följande talar för liten sannolikhet för malign resistens, men utesluter inte detta:
 

  • Hereditet för benign strumasjukdom eller autoimmun tyreoideasjukdom, t ex Hashimotos tyreoidit
  • Symtom på hyper- eller hypotyreos
  • Ömhet över resistensen i tyreoidea
  • En mjuk, slät och rörlig knöl
  • Multipla knölar utan någon dominant knuta


Uppgifter och fynd som ökar sannolikheten för malign genes är:
 

  • Hård, oregelbunden och fixerad resistens
  • Förstorade regionala lymfkörtlar på halsen
  • Knöl i tyreoidea och samtidig dysfagi eller heshet
  • Nyupptäckt knöl hos individ yngre än 16 år eller över 60 år
  • Manligt kön
  • Anamnes om exposition för radioaktiv strålning mot halsregionen, speciellt i barn- eller ungdomsåren
  • Positivt upptag på FDG-PET i tyreoidea


Status

Klinisk undersökning utgör en viktig del i utredningen av en knöl i tyreoidea. Denna inleds med inspektion av halsen när patienten sväljer, vilket kan avslöja en diffus eller oregelbunden förstoring av körteln. Vid palpation av tyreoidea och lokoregionala lymfkörtlar skall följande bedömas vid fynd av resistenser:
 

  • antal
  • storlek
  • belägenhet
  • relation till omgivning
  • konsistens


Ultraljud

Ultraljudsundersökning med högfrekvent ultraljudsgivare används numera standardmässigt som ett rutinmässigt komplement till den kliniska undersökningen vid bedömning av knölar i tyreoidea. Körteln ligger väl till för ultraljudsdiagnostik. Undersökningen kan ge värdefull information, speciellt vid svårpalpabla fynd, samt vara till stor hjälp vid riktad finnålspunktion.

Resistenser kan värderas utifrån bl a:
 

  • ekofynd (hyper-, iso- eller hypoekogen)
  • solid eller cystisk knöl
  • avgränsning
  • innehåll av förkalkningar och deras utseende
  • grad av genomblödning
  • förekomst av patologiska lymfkörtlar

Dessa karakteristika utgör tillsammans med cytologi de viktigaste bedömningskriterierna mellan benigna och maligna resistenser.


Provtagning
 

  • Klinisk kemisk analys av tyreoideahormoner och TSH kan inte skilja på maligna och benigna knölar. Hormonbestämning ingår dock i utredningen då provsvaren kan ge värdefull information om det föreligger hypofunktion (t ex Hashimototyreoidit) eller hyperfunktion (t ex autonomt adenom). Hyperfunktion är ovanligt vid maligna resistenser, men utesluter inte detta.
     
  • Bestämning av TPO-antikroppar är ett stöd för diagnosen Hashimototyreoidit vid stegrat TSH, men är inte användbart för att utesluta maligna resistenser.
     
  • Analys av tyreoglobulin (Tg) kan återspegla läckage från en aktiv eller neoplastisk resistens i tyreoidea, men ingår inte i primärutredningen av knölar i tyreoidea då det är ett alltför ospecifikt prov. Däremot är Tg-analys en mycket viktig del i uppföljningen efter behandling för papillär och follikulär tyreoideacancer.
     
  • Bestämning av calcitonin i serum ingår i utredningen av individer tillhörande familjer med medullär tyreoideacancer (t ex MEN 2). I Sverige finns ingen rekommendation om sådan screening hos individer som ej har ärftlighet för medullär tyreoideacancer.


Övrig bilddiagnostik
 

  • Skintigrafiundersökning vid utredning av knöl i tyreoidea är motiverat i princip bara om TSH är sänkt. Frågeställningar som kan besvaras med skintigrafi är om hela eller enbart delar av körteln är aktiv, om patientens tyreotoxikos är orsakad av hypertyreos (högt isotopupptag i tyreoidea) eller tyreoidit (inget körtelupptag), om en knöl i tyreoidea är hormonellt aktiv ("varm", autonom) eller inaktiv ("kall"). Undersökningen har numera ingen plats i malignitetsdiagnostik dock.
     
  • Datortomografi (DT) och magnetresonanstomografi (MR) är att betrakta som tilläggsundersökningar och ingår inte i basalutredningen av knöl i tyreoidea. Dessa undersökningar är indicerade vid påvisad tumör för att undersöka tumörens utbredning och relation till omgivande vävnader och ska i så fall göras utan jodkontrast för att inte blockera möjligheten för radiojodbehandling av eventuell papillär eller follikulär tyreoideacancer senare.
     
  • Positronemissionstomografi (PET) är heller ingen metod för rutindiagnostik av resistenser i tyreoidea, men kan användas för kartläggning av spridning vid vissa former av tyreoideacancer.

Tyreoidea-"incidentalom" anger att ett oväntat fynd görs i tyreoidea vid bilddiagnostik med annan frågeställning. Sådana fynd har blivit allt vanligare och kan upptäckas vid ungefär hälften av alla ultraljudsundersökningar av halsen, samt vid 15-20% av DT- eller MR-undersökningarna av hals eller thorax. Vid PET kan oväntat, fokalt tyreoideaupptag påvisas i ungefär 2% av undersökningarna.

Tyreoidea-"incidentalom" behöver naturligtvis utredas efter samma principer som andra, kliniskt upptäckta, knölar i tyreoidea. Noteras bör att 30% av fokala FDG-PET-incidentalom i tyreoidea utgörs av maligna resistenser och just FDG-PET-positiva tyreoideaupptag ska utredas enligt SVF.


Cytologi

Cytologisk diagnostik är den enda diagnostiska metoden som kan fastställa om en knöl i tyreoidea är benign eller malign. Därför skall alla resistenser i tyreoidea undersökas med finnålspunktion och cytologisk undersökning.

Punktionen kan göras som en direktpunktion vid tydligt palpabel knöl, eller med hjälp av ultraljudsvägledning, vilket kan ge ett säkrare representativt utbyte. I vissa situationer kan mellannålsboipsi vara nödvändigt för att kunna ställa korrekt diagnos, men det är ovanligt och tillför sällan något diagnostiskt jämfört med god finspetscytologi.

En erfaren cytolog kan med hög säkerhet avgöra om en resistens är malign eller ej. Det har dock visat sig att den cytologiska diagnostiken inte är 100% korrekt i större material. Falskt negativa fynd förekommer och varierar över land och cytologlab. I förhoppning att tydliggöra den cytologiska bedömningen för klinikerna har Svensk förening för klinisk Cytologi från och med 2012 rekommenderat att den cytologiska beskrivningen skall kompletteras med en klassificering av de cytologiska fynden enligt den s k Bethesda-klassificeringen.


Tabell 1. Bethesda-klassificering vid cytologisk undersökning av knöl i tyreoidea.

Klassificering BethesdaMalignitetsrisk (%)
1. Ej diagnostiskt fynd
2. Benignt< 1
3. Atypi av oklar signifikans5-10
4. Misstanke om/påvisad follikulär neoplasi15-30
5. Misstänkt malignt60-75
6. Malignt97-99



Följande diagnoser kan med hög sannolikhet fastställas med cytologi:
 

  • Hashimotos tyreoidit
  • Kolloidnodulus
  • Subakut tyreoidit (s k granulomatös tyreoidit)
  • Cysta, blödning
  • Primär tyreoideacancer
  • Sekundär tyreoideacancer – lymfom, metastas


BEHANDLING


Resistenser med icke diagnostiskt prov (Bethesda 1)

Vid icke diagnostiskt prov rekommenderas ompunktion, helst med ultraljudsvägledning, speciellt vid svårpalpabel knöl.


Knölar med benign cytologi (Bethesda 2)

Efter i övrigt fullständig undersökning enligt ovan (klinisk och biokemisk undersökning, samt ultraljud) och om patienten är symtomfri kan han/hon informeras om att knölen är ofarlig och att behandling inte är nödvändig. Klinisk kontroll av storlek, funktion och ev ny cytologisk undersökning kan i utvalda fall rekommenderas efter 6-12 månader, men i regel åter om förändring.

Indikationer för kirurgisk åtgärd vid benigna resistenser föreligger om knölen är stor och orsakar lokala, mekaniska besvär i form av tryck på trakea, esofagus eller andra mjukdelar på halsen. Det kirurgiska ingrepp som rekommenderas vid unilaterala knölar eller ensidigt dominerande knölar är lobektomi. Vid bilaterala resistenser är total tyroidektomi som regel lämpligast. Vid knöl begränsad till isthmus kan möjligen isthmusresektion vara tillräcklig.


Knölar med atypi av oklar signifikans (Bethesda 3)

Denna grupp är svårvärderad. Utredningen bör kompletteras med värdering av ultraljudsfynd. Om det inte föreligger operationsindikation p g a lokalsymtom eller ultraljudsfynd rekommenderas kontroll med ny cytologi (helst ultraljudsledd) efter 3-6 månader. Kirurgisk exstirpation med diagnostisk lobektomi rekommenderas om kliniska – eller ultraljudsfynd är tveksamma. Kirurgbedömning av dessa patienter bör göras liberalt sammanvägande ultraljudsfynd, cytologi och klinik.

 

Misstänkt eller påvisad follikulär neoplasi (Bethesda 4)

Dessa knölar bör avlägsnas kirurgiskt i sin helhet för att göra det möjligt att ställa korrekt histopatologisk diagnos. Orsaken är att patologen behöver granska hela den omslutande kapseln runt resistensen för att kunna uttala sig om det föreligger aggressiv växt mot kapseln eller ej, vilket skiljer benigna (avsaknad av kapselinväxt) från maligna förändringar (med kapselinväxt). Inremitteras till kirurg inom ramen för SVF.


Resistenser med misstänkt eller fastställd malignitet (Bethesda 5-6)

Vid dessa fynd föreligger vanligen operationsindikation. Vid fastställd primär tyreoideacancer är den rekommenderade kirurgin total tyroidektomi. Vid anaplastisk tyreoidecancer inleds vanligen med neoadjuvant onkologisk behandling (strålbehandling kombinerat med cytostatika) och därefter kirurgi. För lymfom i tyreoidea är behandlingen cytostatika ibland kombinerat med strålbehandling. Behandlingen vid metastaser i tyreoidea avgörs av primärtumörens ursprung och omfattning. Patienter med cytologi Bethesda 5-6 inremitteras till kirurg inom ramen för SVF.


Cystiska resistenser

Cystor i tyreoida är ganska vanliga och har lägre risk för att vara maligna än solida knölar. Det förekommer emellertid att tumörer i tyreoidea genomgår en cystisk degeneration där tumören enbart kvarstår som en vegetation som växer in i cystan från cystväggen. Cystor bör därför undersökas med ultraljud och med ultraljudsriktad punktion mot ev solida vegetationer i cystväggen.


Autonomt adenom

Benigna adenom med autonom hormonproduktion orsakas av en lokal mutation av TSH-receptorn vilken aktiveras utan bindning till ligand. Följden blir en lokal överproduktion av tyreoideahormon utan möjlighet för hypofysen att reglera aktiviteten. Detta kan leda till manifest eller subklinisk hypertyreos.

Behandlingen är antingen kirurgisk (vid knölar >3 cm) eller med radiojod. Ultraljud och cytologi ska dock göras innan för att utesluta malignitet enligt ovan.


Suppressionsbehandling av resistenser i tyreoidea med tyroxin

Behandling med levotyroxin (Levaxin) syftar till att supprimera TSH och därmed reducera TSH som trofisk faktor i körteln. Suppressionsbehandling har tidigare använts relativt ofta. Det saknas vetenskapligt underlag för att denna metod är effektiv för att kontrollera tillväxten av resistenser i sköldkörteln. Tillväxtregleringen i tyreoidea är mer komplex och andra tillväxtreglerande faktorer än TSH har större betydelse. Nackdelarna med tyroxinbehandling av eutyroida individer, t ex risk för ogynnsamma effekter på hjärtfunktion bl a förmaksflimmer och inducerande av osteoporos överväger vida den potentiella nyttan hos dessa individer.

Indikation för tyroxinbehandling är förhöjt TSH, samt efter tyroidektomi eller ablation med radiojod.


 

ICD-10

Tumör av osäker eller okänd natur i tyreoidea D44.0
Annan atoxisk struma (struma utan överfunktion) E04
Tyreotoxikos [hypertyreos] (överfunktion av sköldkörteln) E05
Sköldkörtelinflammation E06
Maligna tumörer i tyreoidea och andra endokrina körtlar C73
Malign tumör i tyreoidea C73
Benign tumör i tyreoidea (sköldkörteln) D34

 

Referenser


Nyström E, Berg G, Jansson S, Törring O. and Valdemarsson S. Ur Tyreoideasjukdomar hos vuxna. Stockholm: Nycomed AB och Media Center TBV AB, 2007.

Cibas ES, Ali SZ, NCI Thyroid FNA state of the Science Conference: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol; 132(5):658-65, 2009. Länk

Sköldkörtelcancer, Nationellt Vårdprogram, www.cancercentrum.se, rev 2017

Sköldkörtelcancer, Beskrivning av standardiserat vårdförlopp, www.cancercentrum.se, 2017
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4823

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tyreoidea - palpabel knöl

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons