annons
annons
Gallsten
Författare Docent Eric Kullman, Medicinskt Centrum/Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2014-07-22
Specialitet Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Gallstensbildning
 

Gallstenens huvudbeståndsdelar är cholesterol, bilirubin och kalcium samt mindre mängder fettsyror, triglycerider, proteiner och polysackarider. Förutsättningen för bildning av cholesterolkristaller och konkrement i gallblåsan är en galla som är övermättad med cholesterol, s k lithogen galla, men man vet också att gallsten kan bildas trots normal sekretion av cholesterol från levern, men då i kombination med samtidig nedsatt sekretion av gallsyror. Cholesterolgallsten, som är den övervägande formen i västvärlden, innehåller minst 70 procent cholesterol.

Gallblåsans funktion spelar också en viktig roll för uppkomsten av gallsten. Födointag stimulerar frisättning av cholecystokinin (CCK), som inducerar gallblåsekontraktion och relaxation av den ampullära sfinktern. Cholesterolkristaller, som ansamlas i gallblåsan mellan måltiderna, töms därmed ut vid födointag. Vid nedsatt tömning, t ex vid graviditet eller vid långvarig svält eller extrem bantning, riskerar cholesterolkristaller att ansamlas vilket kan leda till stenbildning. Nedsatt förmåga till tömning av gallblåsan är vanligt hos patienter med gallsten och gallstensbildningen föregås ofta av "gallstas".
 

Stenar belägna i de djupa gallvägarna har i över 90 % av fallen bildats i gallblåsan och passerat dit via ductus cysticus.


Vid primära gallgångsstenar skall behandlingen inriktas på att förhindra stennybildning. Vid exempelvis benign striktur, som predisponerar bildning av primära gallgångsstenar, kan såväl medikamentell behandling som anläggandet av en permanent biliodigestiv förbindelse (t ex endoskopisk sfinkterotomi eller kirurgiskt anlagd biliodigestiv anastomos) vara motiverat.

Vid sekundära gallgångsstenar kan endast avlägsnandet av dessa stenar, ibland i kombination med cholecystektomi, vara tillräckligt.

I praktiken kan det vara svårt att skilja mellan primära och sekundära gallgångsstenar. De stenar som primärt bildas i de djupa gallvägarna är oftast s k pigmentstenar. Dessa består till mer än 50 % av kalcium-bilirubinat och brukar klassificeras som antingen svarta eller bruna. Svarta pigmentstenar är ofta associerade med hemolys eller cirrhos, medan bruna pigmentstenar är associerade med stas och infektion (förekomst av beta-glukuronidasproducerande bakterier). Pigmentgallstenar är oftast 2-5 mm stora och innehåller definitionsmässigt mindre än 25 procent cholesterol. De bruna pigmentstenarna förekommer på alla kontinenter men är framför allt vanliga i Sydostasien och syndromet ”Oriental cholangitis” (feber, buksmärtor, ikterus) karaktäriseras av såväl intra- som extrahepatisk bildning av pigmentstenar. Förekomst av juxtapapillära duodenaldivertiklar anses också vara associerat med ökad incidens av primära gallgångsstenar och orsaken anses vara bakteriell överväxt.

 

Epidemiologi
 

I Sverige har ca 30 % av kvinnorna och 20 % av männen äldre än 40 år gallsten eller har tidigare opererats för gallsten. Prevalensen ökar med stigande ålder och skillnaden mellan könen tenderar att plana ut i de högre åldersgrupperna.

Kvinnor bildar i regel gallsten tidigare än män, vilket bl a anses bero på graviditet. Detta p g a att cholesterolmetabolismen förändras under graviditet med utsöndring av mer lithogen galla, men också p g a försämrad gallblåsetömning. Däremot är det inte klarlagt att intag av p-piller ökar risken för gallstensbildning.

Även genetiska faktorer påverkar gallstensbildningen. Man vet exempelvis att vissa släkter eller populationer ytterst sällan bildar gallsten, t ex Masaierna i Östafrika, medan prevalensen gallsten hos t ex Pimaindianerna i södra Arizona är ca 70 procent. I Sverige är gallstensprevalensen högre i den södra delen av landet jämfört med den norra delen.

 

Naturalförlopp
 

Av samtliga gallstenspatienter (såväl symtomatiska som asymtomatiska) blir ca 10-30 procent förr eller senare opererade med cholecystektomi, antingen beroende på återkommande besvär eller p g a akuta komplikationer.

Det råder samstämmighet om att asymtomatisk gallstenssjukdom ej skall behandlas (stenar i gallblåsan).


Relationen gallsten - gallblåsecancer

I Sverige är incidensen gallblåsecancer ca 6-7 fall/100 000 invånare/år och cancer finns i 1-3 procent av de gallblåsor som tas bort vid cholecystektomi. Det är den femte vanligaste cancern i gastro-intestinalkanalen och diagnosticeras ofta först vid obduktion. Gallsten förekommer hos cirka 90 procent av alla patienter med gallblåsecancer. Omvänt drabbas mindre än 1 procent av patienter med gallsten av gallblåsecancer.

Eftersom risken för gallstenspatienter att drabbas av gallblåsecancer inte signifikant överstiger de risker en galloperation innebär, så är de flesta eniga om att cholecystektomi för ”tysta” gallstenar som profylax mot gallblåsecancer ej rekommenderas. Det har beräknats att man i Sverige skulle undvika ett fall av gallblåsecancer per 115 cholecystektomier. Det är dock viktigt att i sammanhanget påpeka att gallblåsecancer sällan drabbar patienter under 60 år, medan flertalet patienter som gallopereras är yngre än 60 år.

Fynd av gallblåsa med förkalkningar i gallblåseväggen, s k "porslinsgallblåsa", möjliggör tidig diagnos och behandling av en manifest eller potentiell gallblåsecancer. Prevalensen gallblåsecancer i denna grupp är ca 25 procent. "Porslinsgallblåsa", symtomatisk eller ej, anses vara en absolut indikation för cholecystektomi, såvida inget annat talar mot kirurgi hos den enskilde patienten.

Gallblåseadenom som är mindre än 10 mm är sällan maligna medan sådana som är större än 15 mm ofta är maligna.


 

SYMTOM
 

  • Attackvis påkommande svår/dov smärta med varierande intensitet.
     
  • Ofta utstrålning mot ryggen och höger skulderblad.
     
  • Patienten är oftast rastlös och har svårt att ligga still.
     
  • Smärtans utbredning motsvarar dermatomen Th5-6 höger sida, vilka innerverar gallblåsan.
     
  • Ömhet över gallblåsan i anslutning till smärtattackerna.
     
  • Smärtattackerna kan ibland, men långt ifrån alltid, utlösas av intag av fet eller stekt mat, ägg, äpple eller annan frukt. Patienten upplever detta som återkommande koliksmärta.

Stenar i de djupa gallvägarna:

Ger i regel smärtor först när gallan stasas och spänner ut gallgångarna. Dov, djupt belägen molvärk över levertrakten med utstrålning mot ryggen och höger skulderregion.

Vid inkilad papillsten kan den ampullära sfinktern ge samma typ av kramper som gallblåsesten, men smärtan är oftast lokaliserad till epigastriet. En noggrann analys av symtom är av stor vikt vid ställningstagande till elektiv gallkirurgi.


 

DIAGNOSTIK
 

Elektiv utredning avseende gallstenssjukdomen utförs i första hand inom primärvården.

Vid misstänkta gallstensbesvär är ultraljudsundersökning av gallvägarna förstahandsundersökning.

Vid misstanke på sten i de djupa gallvägarna, laboratoriemässigt och/eller från ultraljud, kan MRCP utföras för närmare diagnostik. Denna diagnostik har idag lika god sensitivitet och specificitet som ERCP. Har man däremot övertygande tecken till förekomst av gallgångssten kan man gå vidare direkt med ERCP utan föregående MRCP.

Om ERCP visar gallgångssten så behandlas dessa med sfinkterotomi och stenextraktion. Ej rutinmässig cholecystektomi, ställning till detta kan tas på nytt om patienten ånyo skulle få gallstensrelaterade besvär. Endast 10-15 % av alla patienter som behandlas med endoskopisk sfinkterotomi och stenextraktion pga gallgångssten behöver senare cholecystektomeras, antingen p g a fortsatta gallstensrelaterade besvär eller p g a akut cholecystit. Detta inträffar i så fall vanligtvis inom 1 år efter den endoskopiska behandlingen.

Hos yngre patienter (< 40 år) med misstanke på gallgångssten, kan cholecystektomi utföras primärt såvida inte patienten är ikterisk eller har tecken på cholangit. Peroperativ cholangiografi hos denna grupp verifierar/utesluter gallgångssten (se flödesschema).

I.v. cholegrafi saknar idag indikation och torde användas i mycket begränsad omfattning, om än alls.


 

BEHANDLING VID AKUT GALLSTENSANFALL
 

Inj. diklofenak 75 mg i.m. (Obs! kontraindikationer). Vid otillräcklig effekt inom 30 minuter ges ytterligare 50-75 mg i.m.

Vid kontraindikation mot diklofenak rekommenderas t ex inj. Spasmofen 1-2 ml s.c eller långsamt i.v. Kan också upprepas vid otillräcklig effekt (Obs! Kontroll av eventuell andningsdepression vid upprepad behandling. Kan hävas med naloxon).

Patienter med återkommande gallstensrelaterade anfall bör förses med supp. diklofenak á 50 mg (Obs! maxdos 150 mg/dygn). Som alternativ till diklofenak föreslås supp. Spasmofen högst 4 ggr/dygn (Obs! kontraindikationer och biverkningar).

Som akutbehandling till gravida kvinnor kan diklofenak ges som enstaka doser enligt ovan (Kategori C). Upprepad behandling med prostaglandinhämmare bör ej ges till gravida. Detta är framför allt viktigt under 3:e trimestern där upprepade doser ökar risken för tidig slutning av ductus arteriosus samt störd njurfunktion. Gravida kvinnor bör således ej erhålla recept på diklofenak för att ta mer regelbundet vid återkommande attacker av gallkolik. Som alternativ kan även här supp. Spasmofen ges, dock ej inom 3 timmar före väntad förlossning p g a risken för neonatal andningsdepression. Diklofenak passerar över i modersmjölken (Grupp II) men risk för påverkan på barnet är liten vid terapeutiska doser.


 

BEHANDLING
 

Elektiv cholecystektomi
 

  • Symtomgivande gallstenssjukdom, bör ha recidiverande besvär
  • Förkalkad gallblåsevägg ("porslinsgallblåsa")
  • En eller flera gallblåsepolyper

Varje enskild patient skall värderas individuellt avseende aktuella symtom, livssituation och livskvalitet.

Även äldre patienter (>70 år) tolererar en planerad cholecystektomi väl. Ålder i sig kontraindicerar ej galloperation.

 

Operationsmetod:
 

1. Laparoskopisk cholecystektomi är förstahandsmetod.

2. Öppen elektiv cholecystektomi föredras vid

  • Graviditet
  • Känd koagulationsstörning som kan förväntas komplicera operationen
  • Misstanke om gallblåsemalignitet
  • "Porslinsgallblåsa" påvisad vid den preoperativa utredningen
  • Levercirrhos och/eller portal hypertension
  • Vissa patienter med svår hjärtsjukdom eller emfysem där pneumoperitoneum kan medföra stor kardiopulmonell belastning. Bedöms i samråd med anestesiolog.

Konvertering:

Om det pga blödning eller uttalade inflammatoriska förändringar är svårt att säkert kartlägga gallvägsanatomin skall tröskeln hållas låg för att konvertera en laparoskopisk galloperation till en öppen operation. Skall ses som en nödvändig åtgärd i det enskilda fallet för att genomföra säker kirurgi.

Konverteringsfrekvensen vid elektiv laparoskopisk cholecystektomi är ca 3-5 procent.


Peroperativ cholangiografi:

Skall alltid utföras vid såväl öppen som laparoskopisk cholecystektomi. En normal preoperativ MRCP eller ERCP är inget skäl att avstå.
 

  • Identifierar abberenta gallgångar (förekommer i 20%)
  • Minskar risken för allvarlig peroperativ gallgångsskada
  • Diagnostiserar gallgångsstenar (förekommer i 10-15%)

Vid fynd av en eller flera stenar i de djupa gallvägarna vid en laparoskopisk galloperationen kan försök till transcystisk extraktion av konkrementen utföras. Detta kräver i regel dilatation av ductus cysticus. Alternativt kan stenarna lämnas kvar för endoskopisk åtgärd med ERCP den 1:a eller 2:a postoperativa dagen. Finns logistiken att utföra peroperativ ERCP så är detta förstås att föredra.

För att förhindra "blow out" av ductus cysticus, p g a obstruerande sten i choledochus, rekommenderas att man försörjer ductus cysticus med en loop-ligatur, ej enbart med clips.

Hos patienter som tidigare är ventrikelresecerad ad modum B II eller Roux-en-Y, rekommenderas däremot konvertering och choledochotomi om transcystisk extraktion ej är möjlig. Gallgångssten som påvisas vid öppen operation avlägsnas via choledochotomi. En förutsättning är att gallvägarna är dilaterade, annars rekommenderas även här stenextraktion vid per- eller postoperativ ERCP.

 

Förutsättningar för poliklinisk galloperation:

  • Patienten tillhöra ASA-klass 1 eller 2, dvs skall vara helt frisk eller endast ha en mild och välreglerad systemsjukdom, t ex diabetes eller hypertoni.
     
  • Patienten skall ej vara ensamboende.
     
  • Ingen andningspåverkan eller upprepade kräkningar får förekomma postoperativt och behovet av smärtstillande medicin efter operationen skall vara begränsat.
     
  • Konvertering till öppen operation skall ej ha skett och per-op cholangiografi skall ej ha påvisat gallgångssten.
     
  • Patienten skall i förväg vara informerad och inställd på att gå hem operationsdagen.


Preoperativ förberedelse vid elektiv cholecystektomi:

  • Profylaktisk antibiotikabehandling ges ej.
    Undantag:
    Patienter med hjärtklaffssjukdom, mekanisk hjärtklaff eller som tidigare haft endokardit skall ges antibiotika i form av en dos ampicillin (t ex Doctacillin 2 g i.v.) i kombination med en aminoglykosid som gentamicin, tobramycin, amikacin eller netilmicin (t ex Netilyn 1,5 mg/kg i.v.) 30 minuter före planerad kirurgi.
     
  • Trombosprofylax ges till alla patienter i form av lågmolekylärt anti X-a heparin, t ex inj. Fragmin 2500 E s.c. operationsdagens morgon eller 5000 E kvällen före planerad operation.
     
  • EKG på patienter äldre än 60 år och/eller vid anamnes på hjärtinsufficiens, angina pectoris eller hypertoni. EKG skall ej vara äldre än 3 månader.
     
  • Giltig blodgruppering skall finnas. Bastest tas ej rutinmässigt utan endast vid koagulationsstörning eller på särskild ordination.
     
  • Hb analyseras på alla kvinnor samt män äldre än 60 år.
     
  • Kalium endast på patienter som medicinerar med diuretika eller senaste tiden besvärats av frekventa kräkningar.
     
  • PK-INR analyseras om patienten står på peroral antikoagulantiabehandling eller har en känd leversjukdom.
     
  • Kreatinin analyseras på patienter med känd njursjukdom eller diabetes mellitus.
     
  • Bilirubin, ALP, ASAT och ALAT.
     
  • B-glukos analyseras på patienter med diabetes mellitus.
     
  • Såväl insulin som perorala antidiabetika samt ACE-hämmare sätts ut operationsdagen.
     
  • Patienter som medicinerar p g a epilepsi, astma eller står på beta-respektive calciumblockerare, skall ta dessa mediciner på op-dagens morgon.
gallsten_elektivcholecystektomi_v2.gif


ICD-10:

Gallsten utan kolecystit K80.2
Annan specificerad gallstenssjukdom K80.8
Hydrops i gallblåsan K82.1
Kolesterolos i gallblåsan K82.4
Andra specificerade sjukdomar i gallblåsan K82.8


ICD-10

Gallsten utan kolecystit K80.2
Annan specificerad gallstenssjukdom K80.8
Hydrops i gallblåsan K82.1
Kolesterolos i gallblåsan K82.4
Andra specificerade sjukdomar i gallblåsan K82.8

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

K80 Gallstenssjukdom

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 478

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gallsten

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialistläkare
kirurgkliniken, öron- näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


Verksamhetschef
Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Överläkare(LUS)
Beroendecentrum i Malmö


Enhetschef
heldygnsvårdsavdelningar inom Område Psykos i Malmö


Legitimerad underläkare
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan, Kungshöjd vårdcentral, Göteborg


Överläkare/ Specialistläkare
till VO Ortopedi i Helsingborg



Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning


Specialistläkare
Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Karlstad


Överläkare/ Specialistläkare
ortopedkliniken, Värnamo sjukhus


Överläkare/ Specialistläkare inom Medicinsk Rehabilitering
Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla
SJUKSKÖTERSKOR

Verksamhetschef
Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
ÖVRIGT

Verksamhetschef
Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
annons
annons