Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Höftledsartros - ytersättningsplastik
Författare Överläkare, med dr , Ortopedkliniken Region Gotland/Karolinska Institutet
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2016-11-30
Specialitet Ortopedi
Skriv ut
Patientbroschyr
Faktablad Artros
annons



BAKGRUND
 

Ytersättningsprotes i höftleden (se Figur 1) är en metod som har förekommit i olika skepnader sedan 1930-talet. Tanken att bevara benet i proximala femur vid ledprotesoperationer är attraktiv. Operationsindikationen skiljer sig inte från indikationen med konventionell protes, men patientselektionen är viktig för utfallet. Särskilt viktigt är att benkvaliteten är god i lårbenshuvud och lårbenshals. Stora ledcystor i lårbenshuvudet, deformiteter som resttillstånd efter Perthes sjukdom, epifysiolys, frakturer eller infektiös artrit är försvårande och konventionell protes har rekommenderats i första hand vid dessa tillstånd. Det senaste året har andelen ytersättningsproteser drastiskt minskat, antalet operationer i Sverige var 2015 endast 3.


Figur 1. Totalplastik med ytersättningsprotes vänster höftled hos 52-årig idrottsaktiv man.

Images



För mer information om höftledsartros, se:
 

Höftledsartros, coxartros


Metoden idag

Ytersättningsproteserna har varit ifrågasatta allt sedan de nyintroducerades. Tekniken skiljer sig från den vid inläggning av konventionell protes och kräver träning och hög operationsvolym för goda resultat. Det finns få studier där man presenterar långtidsresultat (15 år) och vanligen är det då som resultat av en eller få ortopeder vilket kan ses som resultatet av operatörens tekniska skicklighet och en adekvat patientselektion och inte ett mått på metoden i sig. Idag är ytersättning inte ett förstahandsval vid totalplastik i höftleden.

Metoden uppmärksammades 2010 i media i samband med att en på marknaden stor aktör drog in sin ytersättningsprotes med omedelbar verkan då man fann en oacceptabelt hög andel proteslossningar. För en liten grupp av patienter med metall-mot-metall-artikulation var denna risk särskilt stor; där man hade kombinerat acetabularkomponenten avsedd för ytersättning tillsammans med en konventionell protesstam försedd med ett stort metallhuvud (se Figur 2).

Det stora proteshuvudet medför att risken för urledvridning är väldigt liten, se nedan. Ett par randomiserade studier har rapporterat att de patienter som har behandlats med ytersättning har en högre aktivitetsnivå än de som opererats med konventionell teknik, men tekniken har i övrigt inte medfört några fördelar visavi konventionella höftproteser när det gäller exempelvis rörlighet och smärtlindring. Under en period utgjorde ytersättningsproteserna i många länder mer än 10 % av totalplastikerna, i vissa åldersgrupper över 20 %. I Sverige var andelen ytersatta patienter som högst 2007 och utgjorde 2-3 % av de opererade. På kort tid har dock användningen av ytersättningsprotes kraftigt minskat över hela världen. Antalet operationer i exempelvis Sverige var 2015 endast 3 st, att jämföra antalet opererade med standardprotes som utgjorde drygt 16.000. Skälen är flera, stor betydelse har uppmärksamheten kring sterila inflammationer kring proteserna rönt, en inflammation som kan skada stödjevävnaden i höften och föranleda en revision. Det Svenska Höftprotesregistret har också konkluderat att inte föreligger några säkerställda fördelar med ytersättningsproteser jämfört med konventionella proteser och mot bakgrund av det komplikationspanoramat för denna protestyp och med den osäkerhet som föreligger beträffande risken för framtida problem rekommenderar man i första hand användandet av standardproteser.



Figur 2. En kombination av ytersättningsskål, stort metallhuvud och femurkomponent med stam som användes på grund av collumfraktur 2,5 år efter primäroperationen.

ytersattn8.jpg



Kort historik
 

  • Tidiga designer i form av s k cupartroplastiker - en skål i metallegeringen Vitallium placerades mellan höftledens ledpanna och lårbenshuvudet. Problem med otillräcklig smärtlindring.
     
  • "Helplastik" med ytersättningsteknik med ersättning av båda ledändar, bl a en totalprotes i teflon som gav alldeles för hög friktion och ledde till tidig lossning - vanligen inom ett par år.
     
  • En ny generation ytersättningsproteser kom på 70-talet - man använde ett huvud i metall som ledade mot en skål i polyetylenplast (se Figur 3). Slitaget av plasten blev dock oacceptabelt högt med proteslossning som följd.
     
  • Båda protesdelarna kunde göras i metall på 80-talet (se Figur 4) med minskad tjocklek hos protesdelarna. Mer ben kunde därvid sparas.
     
  • Flera designer har funnits tillgängliga, störst intresse har amerikanska Conserve Plus och brittiska Birmingham Hip Replacement (BHR) rönt, som funnits sedan 19 år. Tillverkningssättet skiljer sig en del men gemensamt för alla är att de består av legeringar, i huvudsak av kobolt och krom. ASR protesen som introduceras som en ny generation 2003/2004 togs tillbaka från marknaden 2010 på grund av tidiga lossningar.


Figur 3. Wagners ytersättningsprotes från 1970-talet. Plastskålen och femurhuvudet cementerades båda. Observera det tjocka cementlagret nertill till höger.

Ytersättning figur 3



Figur 4. Modern ytersättningsprotes med acetabular- respektive femurkomponent, båda helt i metall.

ytersattn3.jpg



 

INDIKATIONER
 

Förhållanden då ytersättningsprotes har övervägts
 

  • Artros där konservativ behandling varit otillräcklig
  • Man under 50 år
  • Höga aktivitetskrav som förväntas leda till högt slitage av en konventionell protes (med ledpanna av plast)
  • Normal ledanatomi, kvoten mellan lårbenshuvud och hals > 1,2 och förväntad caputdiameter om minst 50 mm
  • Ingen cirkulationsstörning eller vävnadsdöd i lårbenshuvudet, inga ledcystor > 1 cm
  • Njurfrisk patient
  • Ingen metallallergi

Tidigt kom generella rekommendationer att kvinnor, i fertil ålder, utgjort en relativ kontraindikation. Metallkoncentrationer kan mätas i navelsträngsblod och frisatt metall kan tänkas påverka fostret. Någon rapport om att barn har fötts med fosterskada efter att mödrarna har opererats med ytersättningsprotes finns dock inte. Kvinnor har haft en högre frekvens av lossning, en orsak kan vara kvinnors generellt mindre lårbenshuvud och tunnare lårbenshals än män varför fixationen av femurkomponenten kan bli undermålig. Dessutom blir friktionen högre med minskad storlek på proteskulan. Ytterligare en orsak kan vara kvinnors tidigare debut av osteopeni/osteoporos, vilket är till nackdel för fixationen.

 

BEHANDLING
 

Operationen

Operationen sker vanligen i ett bakre snitt (se Figur 5 och 6). Minimalinvasiv teknik kan normalt sett inte tillämpas utan stor mjukdelsfriläggning krävs. Vid den mest använda tekniken görs en ocementerad förankring av acetabularkomponenten och en cementerad förankring av femurkomponenten.

Ledskålen inopereras flackt och framåtroterad. Lårbenskomponenten skall opereras anatomiskt eller några grader brantare (valgusställning).


Figur 5 och 6. Operationen med patienten i sidoläge. I den övre bilden visas riktningsinstrument för femurkomponenten. I den nedre bilden har proteshuvudet fixerats.

ytersattn4a.jpgytersattn4b.jpg



Teoretiska fördelar
 

  • När ledens rörelsecentrum hamnar på sitt ursprungliga läge blir belastningen och muskelssamspelet mer fysiologiskt.
     
  • Man erhåller (oftast) oförändrad benlängd, rätt rotation av lårbenskomponenten och korrekt mjukdelsspänning under gång och belastning.
     
  • Bentäthetsmätning med DEXA-teknik postoperativt har visat att benet i proximala lårbenet bevaras bättre än med konventionell teknik.
     
  • Risken för dislokation är mycket liten då tekniken medger närmast anatomisk storlek på lårbenshuvudet.
     
  • Mindre ojämnheter eller repor i metallytorna behöver inte skapa problem vid god positionering, till skillnad mot situationen i en metall-mot-plast-/keramikled.


KOMPLIKATIONER
 

Metallpartiklar och laddade partiklar

Alla protesleder uppvisar slitage. I leder där metall ledar mot metall är slitaget normalt sett till volymen mycket litet. Detta gäller särskilt då stort metallhuvud används. Slitaget består dock av ett stort antal partiklar som kan vara biologiskt aktiva. Slitaget kan dock öka markant vid dålig positionering. Slitaget är högst under run-in-perioden och minskar vanligen efter ca 1 år, men upphör aldrig. Resultatet av slitage blir metallpartiklar och metalljoner.

Olösliga metallpartiklar kan deponeras i leden eller tas upp i det retikuloendoteliala systemet (lymfa, mjälte och lever).

Genom korrosion och jonisering uppstår laddade partiklar vars koncentration kan mätas i blod, urin och ledvätska. Expositionen kvarstår så länge protesen ligger kvar. Det är för närvarande oklart vilka metalljonkoncentrationer som kan framkalla specifika hälsoeffekter. Höga blodkoncentrationer av kobolt kan framkalla kardiomyopatier men det har då beskrivits hos patienter med malnutrition. Neurologiska symtom har också beskrivits men då endast av typen enstaka fallrapporter. Orsaksambanden för sägas vara oklara. I en rapport i Clinical Toxicologi (2013) fann man vid litteraturgenomgång av 122 relevanta artiklar inga risker för systemeffekter vid de nivåer man normalt noterar hos patienter opererade med metall-metall proteser.

Legeringen i proteserna består i huvudsak av kobolt (ca 60 %), krom (25-30 %), molybden (5 %) och nickel (1 %). Kromjonen tar längre tid att utsöndra och höga koncentrationer har experimentellt i djurmodeller visats kunna framkalla tubulär nekros. Koncentrationerna har dock varit mycket högre än de som uppmätts hos artroplastikpatienter.

DNA- och kromosomförändringar har rapporterats i metall-mot-metall-leder. Om det är vanligare än hos patienter opererade med metall-mot-plast- eller med keramikleder är ofullständigt känt. Det finns inte någon hållpunkt för ökad tumörrisk efter insättning av metall-mot-metall-leder.


Lårbenshalsfraktur och proteslossning

En för metoden unik risk är fraktur genom lårbenshalsen. Den kan uppstå i samband med operation genom så kallad notching - maskinfräsen drivs för nära det kompakta benet i lårbenshalsens övre del så att en brottanvisning uppstår.

En orsak till senare uppträdande collumfraktur är otilläcklig kärlförsörjning av ledhuvudet. Störningar i den intraosseösa blodförsörjningen, främst ledhuvudets viktigaste artär, a. circumflexa femoris medialis, kan medföra en avaskulär nekros och proteslossning. Följden blir inte sällan att collum bryts nedom metallkanten av lårbensprotesen. Detta kan te sig som ett utmattningsbrott; symtomen är vanligen progressiva och uppträder initialt med ökande smärtor vid belastning. Lårbenshalsfraktur av denna orsak uppstår oftast 2-3 år efter operation.


Förtunning av lårbenshalsen

Ytersättning kan medföra en förtunning av lårbenshalsen (se Figur 7). Det har ansetts vara ett uttryck för remodellering under de första postoperativa åren, men hos några patienter har denna varit progressiv. Andra orsaker till detta kan vara vaskulära eller inlagring av metalldebris.

Figur 7. Förtunning av lårbenshalsen. Bilden tagen 4 år efter operationen. Patienten var då i fullt arbete och smärtfri.

ytersattn5.jpg



Pseudotumör

En komplikation till ytersättningsproteser i helmetall är så kallade pseudotumörer (se Figur 8). De är egentligen utbuktningar från leden och innehåller varierande volymer med ledvätska och slitageprodukter. Pseudotumörer har även beskrivits vid andra typer av slitageytor hos konventionella proteser, men har större risk att uppkomma vid ytersättningsproteser. Incidensen har rapporterats vara allt från 1-25 %. Extrema noteringar om 2/3 av de opererade har också beskrivits. Att siffrorna skiljer sig så mycket kan delvis ha sin förklaring i att olika metoder för diagnostiken har använts (ultraljud, datortomografi respektive magnetkamera) och radiologens erfarenhet för att upptäcka särskilt de små pseudotumörerna.

Figur 8. Datortomografisk bild av cystisk pseudotumör framför höftleden, 4 år efter primäroperationen. Kvinna, nu 60 år.

ytersattn6.jpg



Pseudotumörer kan ge upphov till olika kliniska bilder. Vanligtvis uppstår svullnad, värmeökning och lättare smärtor, det vill säga symtom som initialt liknar en infektion av lågvirulent typ. SR och CRP är vanligtvis normala. Annan klinisk debut av pseudotumör kan vara uppkommen instabilitet och eventuell dislokation av protesleden.

Vätskeproduktionen kan vara omfattande vid pseudotumör (se Figur 9). Pseudotumörerna är per se inte maligna, men kan vara lokalt vävnadsdestruktiva, särskilt i sin solida form. Anledningarna till pseudotumörernas uppkomst är sannolikt flera; cytotoxisk effekt av kobolt och en immunologisk reaktion på metall är exempel på föreslagna mekanismer.

Ökad risk för uppkomst av pseudotumörer anses föreligga vid:

  • hög koncentration av metalljoner i blod, som är en spegel av koncentrationen i leden
  • brant förankring av acetabularkomponenten
  • avvikande vridning av acetabularkomponenterna
  • nedsatt slitagebeständighet i materialet (skiljer sig åt mellan olika fabrikat)
  • hypersensitivitet
  • om patienten tidigare opererats med en metall-metall protes och blivit sensitiserad
Nota bene:
  • pseudotumörer kan förekomma även i metall-metall-leder där komponenterna är välorienterade och vid lågt slitage.

  • de är sannolikt betydligt mer vanliga än vad tidigare trodde, man har lärt sig att tolka deras olika uppträdande vid en magnetkameraundersökning och klassificeras nu i olika svårighetsgrader. Magnetkamera undersökning bör alltid göras med metall artefakt reducerande sekvenser (MR-MARS). Hos patienter med kontraindikation för MR-undersökning (Gold Standard) kan ultraljud utföras som alternativ.

  • asymtomatiska patienter med små pseudotumörer, vanligen som vätskesnibbar eller susceptibilitetsartefakter samt de med endast lätt till måttlig stegring av metallkoncentrationerna kan monitoreras med regelbundna intervall.

  • förekomst av symtomgivande pseudotumör, pseudotumör som ökar i storlek eller övergår från cystiskt till solid form, ökande koncentrationer av cobolt och krom i blod bör alltid leda till en rekommendation om snar revision där tidig intervention är att föredra.

Figur 9. Cystisk pseudotumör med kraftig vätskeproduktion som evakueras under operation. 5 år efter primäroperationen.

ytersattn7.jpg



Figur 10. ALVAL reaktion med utskalad pseudotumör till vänster. Till höger histopatologiskt preparat med hyperplastistk synovialmembran, aggregat av lymfocyter och flerkärniga jätteceller.

ALVAL-reaktion och basalmembranshyperplasi



Algoritmer för bedömning av risker, handläggning och rekommenderade uppföljningsrutiner för den enskilde patienten med metall-mot-metall-protes har publicerats de senaste åren vilka återfinns i referenslistan liksom systematiska översikter.

Idag har ytersättningsprotesen i sin nuvarande form ingen given plats för patienter med proteskrävande höftartros. Verksamheten är för närvarande mycket begränsad och är sannolikt i fortsatt minskande. Konceptet som sådant kommer dock vara fortsatt attraktivt. Vi måste dock ta reda på vilka problem som orsakats av den kirurgiska tekniken och vad som kan lösas med nya material om metoden ska återkomma för användning på bred front.


 

ICD-10

Annan primär koxartros M16.1
Annan dysplastisk koxartros M16.3
Annan sekundär koxartros M16.7

 

Referenser


Korrespondens: Håkan Hedlund, medicine doktor, överläkare, Karolinska Institutet (hakan.hedlund@ki.se)

Arbetsmiljöverkets hygieniska gränsvärden (www.av.se).

Back DL, Young DA, Shimmin AJ. How do serum cobalt and chromium levels change after metal-on-metal hip resurfacing? Clin Orthop Relat Res. 2005(438), 177-81.

Berend KR, Morris MJ, Adams JB, Lombardi AV Jr. Metal-on-metal hip arthroplasty: going, going, gone... - affirms. 2012 Nov;94(11 Suppl A):75-7

Boas Rde M, Madeira IA, Lopes AA, Paiva EB, Rodrigues AS. Inflammatory pseudotumor of the hip: a complication of arthroplasty to be recognized by the radiologist. Radiol Bras. 2015 Sep-Oct;48(5):314-8.

Bozic KJ, Browne J, Dangles CJ, Manner PA, Yates AJ Jr, Weber KL, Boyer KM, Zemaitis P, Woznica A, Turkelson CM, Wies JL. Modern metal-on-metal hip implants. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Jun; 20(6): 402-6.

Campbell P, Ebramzadeh E, Nelson S, Takamura K, De Smet K, Amstutz HC Histological features of pseudotumor-like tissues from metal-on-metal hips. Clin Orthop Relat Res. 2010 Sep;468(9):2321-7

Hailer NP, Blaheta RA, Dahlstrand H, Stark A. Elevation of circulating HLA DR(+) CD8(+) T-cells and correlation with chromium and cobalt concentrations 6 years after metal-on-metal hip arthroplasty. Acta Orthop. 2011 Feb;82(1):6-12.

Dahlstrand H, Stark A, Anissian L, Hailer NP.Elevated serum concentrations of cobalt, chromium, nickel, and manganese after metal-on-metal alloarthroplasty of the hip: a prospective randomized study. J Arthroplasty. 2009 Sep;24(6):837-45.

Coulter G, Young DA, Dalziel RE, Shimmin AJ. J Bone Joint Surg 2012 (94-B), 315-21. Birmingham hip resurfacing at a mean of ten years: results from an independent centre. J Bone Joint Surg Br. 2012 Mar;94(3):315-21

Daniel J, Pradhan C, Ziaee H, Pynsent, PB, McMinn DWJ. Results of Birmingham hip resurfacing at 12 to 15 years, a single-surgeon series Bone Joint J. 2014 Oct;96-B(10):1298-306

Davies AP, Willert HG, Campbell PA, Learmonth ID, Case CP. An unusual lymphocytic perivascular infiltration in tissues around contemporary metal-on-metal joint replacements. J Bone Joint Surg Am. 2005 Jan;87(1):18-27.
FDA warns about metal-on-metal hip replacements, BMJ 2013;346:f429

Hip Resurfacing, Harlan C. Amstutz (ed.), Saunders Elsevier, 2008.

Kwon YM, Fehring TK, Lombardi AV, Barnes CL, Cabanela ME, Jacobs JJ. Risk Stratification Algorithm for Management of Patients with Dual Modular Taper Total Hip Arthroplasty: Consensus Statement of the American Association of Hip and Knee Surgeons, the American Academy of Orthopaedic Surgeons and the Hip Society. J Arthroplasty. 2014 Jul 31.

Langton DJ, Sidaginamale R, Lord JK, Nargol AV, Joyce TJ. Taper junction failure in large-diameter metal-on-metal bearings. Bone Joint Res. 2012 Apr 1;1(4):56-63.

Lindgren JU, Brismar BH, Wikstrom AC. Adverse reaction to metal release from a modular metal-on-polyethylene hip prosthesis. J Bone Joint Surg 2011(93-B), 1427-30.

Lombardi AV Jr, Barrack RL, Berend KR, Cuckler JM, Jacobs JJ, Mont MA, Schmalzried TP. The Hip Society: algorithmic approach to diagnosis and management of metal-on-metal arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2012. Nov;94(11 Suppl A):14-8.

Mabilleau, G, Kwon Y-M, Pandit H, Murray D, Sabokbar, A. Metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty: a review of periprosthetic biological reactions. Acta Orthop 2008(6), 734-47.

Malviya A, Ramaskanhan JR, Bowman R, Kometa S, Hashmi M, Lingard E, Holland JP. What advantage is there to be gained using large modular metal-on-metal bearings in routine primary hip replacement? A preliminary report of a prospective randomised controlled trial. J Bone Joint Surg 2011(93-B), 1602-9.

Malviya A, Ramaskandhan JR, Bowman R, Hashmi M, Holland JP, Kometa S, Lingard E. J Bone Joint Surg Br. 2011 Dec;93(12):1602-9

Mathiesen EB, Late complications after total hip arthroplasty, Thesis, Karolinska Institutet, 1996.

McMinn DJ, Daniel J, Ziaee H, Pradhan C. Indications and results of hip resurfacing. Int Orthop. 2011( 35), 231-7.

Modern Hip Resurfacing, Derek McMinn (ed.) Springer-Verlag, 2009.

Pandit H, Glyn-Jones S, McLardy-Smith P, Gundle R, Whitwell D, Gibbons CL, Ostlere S, Athanasou N, Gill HS, Murray DW. Pseudotumours associated with metal-on-metal hip resurfacings. J Bone Joint Surg Br. 2008 Jul;90(7):847-51

Paustenbach DJ, Galbraith DA, Finley BL Interpreting cobalt blood concentrations in hip implant patients. Clin Toxicol (Phila). 2014 Feb;52(2):98-112.

Shimmin AJ, Black D. Femoral neck fractures following Birmingham hip resurfacing: a national review of 50 cases. J Bone Joint Surg 2005 (87-B), 463-4.

Spencer S, Carter R, Murray H, Meek RMD. Femoral neck narrowing after metal-on-metal hip resurfacing. J of Arthropl 2008 (23), 1105-9.
Svenska Höftprotesregistret. Årsrapport för verksamhetsåret 2014.

Visuri T, Pukkala E, Pulkkinen P, Paavolainen P. Decreased cancer risk in patients who have been operated on with total hip and kneed arthroplasty for primary osteoarthrosis: a meta-analysis of 6 Nordic cohorts with 73,000 patients.Acta Orthop Scand. 2003(74),351-60.

Willert HG, Buchhorn GH, Fayyazi A, Flury R, Windler M, Köster G, Lohmann CH. Metal-on-metal bearings and hypersensitivity in patients with artificial hip joints. A clinical and Histomorphological study. J Bone Joint Surg 2005(87-A), 28-36.

Van Der Straeten C, Van Quickenborne D, De Roest B, Calistri A, Victor J, De Smet K. Metal ion levels from well-functioning Birmingham Hip Resurfacings decline significantly at ten years. Bone Joint J. 2013 Oct;95-B(10):1332-8.

Williams DH, Greidanus NV, Masri BA, Duncan CP, Garbuz DS. Prevalence of pseudotumor in asymptomatic patients after metal-on-metal hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2011(93-B),2164-71.

www.raps.org/.../European-Commission Issues-Final: Opinion on The safety of Metal-on-Metal joint replacements with a particular focus on hip implants







 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4719

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Höftledsartros - ytersättningsplastik

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral

annons
annons
annons