Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Handledsfraktur hos vuxna
Författare Överläkare , Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-05-05
Specialitet Ortopedi/frakturer, Ortopedi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Handledsfrakturer är mycket vanligt förekommande. Särskilt drabbade är äldre personer med osteoporos. Kvinnor drabbas oftare än män. Incidensen av handledsfrakturer är högst vid 65 års ålder.


Definition

En handledsfraktur kan omfatta följande delar:
 

  • distala radius inklusive ledytan mot carpus
  • distala ulna inklusive ledytan mot carpus
  • distala leden mellan radius och ulna (DRU-leden)
  • det metafysära (spongiösa) området av radius och ulna

Frakturer av radius och ulna, proximalt om handleden, definieras som underarmsfrakturer.
 

Handled_anatomi.gif

Orsaker
 

Fall på utsträckt hand är den vanligaste orsaken till handledsfraktur. Skadan sker oftast utomhus.

Hos yngre personer med normal benkvalitet kan handledsfrakturer orsakas av högenergivåld i samband med fall från hög höjd, t ex vid idrottsutövande eller vid trafikolyckor.


 

UNDERSÖKNING
 

Anamnes
 

  • Skademekanism?
  • Tidigare handledsfraktur?
  • Höger- eller vänsterhänt?
  • Frisk i övrigt?
  • Typ av boende?
  • Grad av oberoende i dagligt liv?

Status
 

  • Inspektion; Felställning?
  • Palpation; Ömhet?
  • Distalstatus; Pulsar?
  • Medianusfunktion - känsel i fingrar I-III?
  • Hudstatus; Kraftig svullnad? Blåsor?

Statusfynd
 

  • Smärta vid rörelse
  • Värk i viloläge
  • Svullnad
  • Blåmissfärgning
  • Palpationsömhet
  • Stickningar och domningar i de tre radiala fingrarna (medianuspåverkan!)
  • Avsaknad av cirkulation i fingrarna; vanligen är cirkulationspåverkan en följd av felställningen (kärlskada kan förekomma vid högenergivåld och dislocerad fraktur, men är sällsynt)


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Scaphoideum-fraktur (samma skademekanism, men palpationssmärta mer distalt över os scaphoideum).

  • Distorsion med ruptur av karpala ligament.


AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

  • Ge smärtlindring vid behov.
  • Röntga handled och vid behov även os scaphoideum (differentialdiagnos).
  • OBS! Vid kraftig felställning och/eller medianuspåverkan - grovreponera före röntgen!

Röntgenundersökningar/fynd
 

  • En rak frontalbild och en rak sidobild är nödvändiga och ofta tillräckligt för diagnos i det akuta skedet.
     
  • Datortomografi eller 45° sneda projektioner kan vara till hjälp vid operationsplanering om ledytan är skadad.

Vid röntgenutredningen ska man grovt sett särskilja distala frakturer som:
 

  1. är dorsalt felställda (d v s med en öppen felvinkel i det kortikala benet på dorsalsidan)
  2. är volart felställda (d v s med öppen felvinkel i det kortikala benet på volarsidan)
  3. är av luxationstyp (d v s felställda i leden radiokarpalt och/eller radioulnart)
  4. går in i leden, samt om den ulnara respektive radiala styloiden är avslagen

Radius distala ledyta har två delar, en mot scaphoideum och en mot lunatum. Ulna har en grop distalt mot radius där benen möter varandra och hålls samman av den triangulära ledbandsplattan radioulnart.

Distala radius ledyta lutar normalt ca 10° i volar riktning och 25° i ulnar riktning.

Hos ungefär 60% av befolkningen står det ulnara hörnet av radius mitt för ulnas distala del. Ulna är således längre än radius mätt vid denna plats, vilket benämns som ulna +. För resterande 40% är förhållandet det omvända, radius är längre än ulna, benämnt ulna -. Röntga andra sidans handled om oklarheter föreligger.

 

Klassifikation
 

Ett flertal klassificeringssystem används, t ex Frykmans, Olders och AO:s.

Enligt AO
Distal radius/ulnafraktur = Typ 23

AUtanför leden liggande frakturer
A1Icke-ledengagerande fraktur av ulna.
A2Icke-ledengagerande fraktur av radius, t ex den vanliga ihoptryckta dorsalt felvinklade metafysära radiusfrakturen (Colles fraktur), vilken ses ff a hos personer med osteoporos efter fall på utsräckt hand.
A3Icke-ledengagerande komminut radiusfraktur (metafysär fraktur).
BDelvis ledengagerande frakturer
B1Delvis ledengagerande radiusfraktur i sagittalplanet, processus styloideus på radius avlöst från skaftet.
B2Delvis ledengagerande radiusfraktur med avlösning av ett dorsalt fragment (s k Bartons fraktur).
B3Delvis ledengagerande radiusfraktur med avlösning av ett volart fragment (s k Smiths fraktur).
CLedytefrakturer (skaftfragmentet och ledytebärande fragmenten separerade)
C1Icke komminut fraktur engagerande radius ledyta och metafys.
C2Icke komminut fraktur av radius ledyta, men med metafysen komminut frakturerad.
C3Komminut fraktur av såväl radius ledyta som metafys.

 

Handledsfrakturer_alla.gif



 

FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE (efter röntgen)
 

Alternativ 1
 

  • Odislocerad fraktur behandlas med dorsal gipsskena (8-10 lager, 15 cm bred) från armbåge till knogarna med handleden i funktionsställning.
     
  • Fri rörlighet ska vara möjlig i MCP-lederna, tummen och armbågen.
     
  • Efter 3-4 veckor tas gipsskenan bort. Detta återbesök sköts numera på många håll i landet av sjukgymnast eller arbetsterapeut. Röntgenkontroll är inte nödvändig.
     
  • Gipsskenan kan ersättas av stadig elastisk linda. Skenan ger dock bättre smärtlindring i det tidiga skedet.

Alternativ 2

Dislocerad fraktur av typen A2, B1 och C1 behandlas med reposition och gipsskena (enligt ovan) i fyra veckor. Röntgenkontroll efter ca 1 vecka.

Nedanstående röntgenfynd innebär att frakturen är instabil och har hög risk att försämras även efter en lyckad reposition:
 

  • uttalad splittring med flera småfragment av dorsala corticalis
  • splittrad fraktur som engagerar volara corticalis
  • dorsalbockning > 20° (dvs > 30° från det normalanatomiska läget med 10° volarbockning)
  • sidoförskjutning av fragment > 1 cm
  • förkortning > 5 mm
  • ledyteengagemang
  • kombination med ulnafraktur, t ex fraktur av ulnastyloiden
  • uttalad osteoporos

Reposition
 

  • Tvätta handleden dorsalt med spritlösning. Låt lufttorka.
  • Lägg lokalanestesi i det svullna frakturområdet på dorsalsidan, t ex 1%-ig Carbocain utan adrenalin 10-20 ml.
  • Aspirera. Mörkt blod i sprutan är ett gott tecken på att sprutans läge i frakturen är riktigt.
  • Sök benkontakt med nålen och variera spetsens läge i frakturområdet.
  • Avvakta några minuter innan repositionen utföres. OBS! Övergående medianuspåverkan efter lokalanestesi är vanlig och ofarlig.

På vissa sjukhus kan andra bedövningsformer erbjudas.

Repositionen kan ske med s k fingerfällor där armen hängs upp och tyngdkraften långsamt reponerar frakturen när muskulaturen slappnat av.

Vanligen görs repositionen dock med manuellt drag under en kortare tid:
 

  1. Låt patientens lätt böjda armbåge vila på ett armbord, dra i tumme, pek- och långfinger med lugnt och jämnt drag. En assistent ger mothåll runt överarmen just ovan armbågen.
     
  2. Dra i någon minut tills patientens muskelkrafter släpper. På så vis reponeras den viktigaste felställningen, förkortningen.
     
  3. Efter att patienten förvarnats reponeras frakturen omvänt mot skaderiktningen, d v s oftast genom att böja nedåt snabbt och distinkt. Det distala fragmentet kan tryckas från radial- och dorsalsidorna för att påverka felställningarna vid t ex Colles fraktur.
     
  4. Bibehåll läget och undvik volarflexion.
     
  5. De starka volara ligamenten är oftast intakta, vilket kan utnyttjas som motkraft genom att dorsalflektera lätt i handleden före ingipsning.
     
  6. Gipsskena anlägges, enligt ovan, under bibehållet drag.
     
  7. Röntgenkontrollera.


Om läget är acceptabelt:
 

  • Instruera patienten om vikten av högläge och omedelbar rörlighetsträning.
     
  • Återbesök med röntgen genom gips efter cirka en vecka.
     
  • Om läget då försämrats är rereposition mycket sällan framgångsrik. Överväg istället operation. Vid operation senare än 10-12 dagar efter skadetillfället kan läget bara påverkas marginellt, t ex med extern fixation.
     
  • Om läget vid veckokontrollen är acceptabelt planeras för återbesök fyra veckor efter skadan för avgipsning, klinisk läkningskontroll (palpation), ev röntgenkontroll samt mobilisering (ev med hjälp av arbetsterapeut eller sjukgymnast).


Om läget inte är acceptabelt efter repositionsförsök på akutmottagningen:
 

  • Frakturen har kvarvarande felställning på > 20°, förkortning > 4 mm eller en sidoförskjutning > 5 mm.

    Överväg operativ behandling om patientens allmäntillstånd och funktionsnivå medger detta (alternativ 3 nedan).

Alternativ 3

Operativ behandling - indikationer:
 

  • dislocerad fraktur av typen A2, B1 och C1 där reposition inte har varit framgångsrik
  • frakturer av samma typ, med röntgenfynd enligt varningslistan ovan, dvs instabila frakturer med stor risk för redislocering om reposition utförs
  • komplexa frakturer (A3)
  • ledengagerande frakturer (B2, B3, C2 och C3)
Handledsfrakturopschemav2.gif



Extern fixation
 

Extern fixation (med inborrade pinnar i radiusskaftet och metacarpale II) kan användas då förkortning i frakturen är huvudproblemet.

Med denna typ av fixation kan ett reponerat läge bibehållas. Däremot kan exakt läge efter intraartikulära och sidoförskjutna frakturer sällan uppnås med enbart externfixation.Om de ligamentära strukturerna, ff a volart, är skadade går inte heller reposition av förkortningen att utföra.

Om detta utförs riskerar man att enbart dra isär karpalleden. I dessa fall kan eventuellt externfixationen sättas utan att överbroa leden, d v s med fixationspinnar i det distala radiusfragmentet och i radiusskaftet.

 

Transfixation
 

Frakturer kan fixeras statiskt med stift. Statisk stiftning kan utföras på två sätt:
 

  • genom frakturfragmentet och vidare till fixation i intakt kortikalt ben
  • genom frakturspalten och vidare till fixation i intakt kortikalt ben eller intramedullärt (trepunktsstöd enligt Kapandji)

Internfixation
 

Stödjande plattor kan sättas volart eller dorsalt. Detta är särskilt lämpligt vid de ledengagerande frakturerna B2 (Barton) och B3 (Smith).

Vid komplexa frakturer behöver man ofta kombinera metoder för extern och intern fixation, samt perkutana och öppna internfixationsmetoder.

De öppna metodernas begränsning består i att fästet för skruvar kan vara dåligt, ff a vid osteoporotiskt skelett. De nyligen introducerade bensubstituten kan användas vid osteoporosfrakturer för att fylla de stora defekter som ofta uppstått. Vinkelstabila LCP-plattor möjliggör plattfixation som stöd även i osteoporotiskt ben.


 

UPPFÖLJNING
 

Uppföljning efter opererad distal radiusfraktur:
 

  • Instruera patienten om vikten av högläge och omedelbar rörlighetsträning.
  • Röntgenkontroll postoperativt.
  • Återbesök efter ca en vecka med kontroll av handfunktion, gipsets passform samt externfixationens stabilitet (dra åt skruvar!). Röntgenkontroll vid pinn- eller externfixation.
  • Eventuell suturtagning 10 dagar postoperativt.
  • Vid plattfixation kan ofta gipset avvecklas i samband med suturtagning efter ca 14 dagar.
  • Röntgenkontroll och klinisk läkningskontroll efter 4-6 veckor. Externfixation och perkutant satta stift tas då bort på mottagningen.
  • Mobilisering, eventuellt med hjälp av arbetsterapeut eller sjukgymnast. Gärna kontakt redan under de första veckorna efter skadan för ödemprofylax och rörlighetsträning.

Prognos
 

En radiusfraktur läker regelmässigt snabbt eftersom metafysärt ben nästan alltid är involverat.

Det är sällan indicerat att immobilisera handleden mer än fyra veckor. Vid splittrade frakturer kan dock sex veckors immobilisering bli nödvändig.

Tiden till arbetsåtergång beror mest på arbetets art. Vid stabil fixation och icke-belastande arbete kan patienten ofta återgå i arbete redan inom en vecka.

Vid mindre stabil fixation och/eller för handleden tungt arbete kan arbetsåtergång ske först efter läkning och rehabilitering till adekvat styrka och rörlighet, vilket kan innebära sjukskrivning i 10-12 veckor, ibland längre.

 

Komplikationer
 

  • Inskränkt rörlighet i såväl hand som handled, armbåge och axel. Kan ses efter gipsbehandling och extern fixation. Förebyggs med tidigt insatt rörlighetsträning!

  • Kvarstående felställning p g a inadekvat reposition och fixation och/eller alltför dålig skelettkvalitet kan leda till ledinkongruens med stelhet, smärtor, värk och tidig artrosutveckling. Dessa komplikationer förebyggs till stor del med adekvat reposition och fixation.

  • Karpaltunnelsyndrom med domningar i de tre radiala fingrarna p g a medianuspåverkan. Kan uppstå akut eller under behandlingsperioden beroende på svullnad och blödning. Omedelbart insatt ödembehandling är viktig. Om denna inte är framgångsrik inom några dygn kan karpaltunnelklyvning övervägas.

  • Extensorseneruptur kan uppkomma i tummens långa extensorsena med åtföljande oförmåga till extension i ytterleden som följd. Senrupturen beror sannolikt på dålig kärlförsörjning, eventuellt orsakad av lokal tryckökning. Senruptur ses under eller strax efter att gipsbehandlingen avslutats, även vid odislocerade frakturer. Ruptur opereras med sentransferering.


LÄNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION

På frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.

Länk till handledsfrakturer.

 

ICD-10

Fraktur på nedre delen av radius S52.5

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S52 Fraktur på underarm

Referenser
 

Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.
Lindgren & Svensson: Ortopedi, Almqvist & Wiksell, 2001.
Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 470

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Handledsfraktur hos vuxna

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons
annons