Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Myelofibros
Författare Överläkare , Hematologsektionerna/NU-sjukvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent, överläkare , Hematologsektionerna/NU-sjukvården, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-03-29
Specialitet Hematologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Primär myelofibros (PMF) är en myeloproliferativ neoplasm (MPN) som ofta karakteriseras av förstorad mjälte och anemi. Vanliga symtom är viktnedgång, nattliga svettningar och kraftlöshet. Som namnet anger saknas tecken på tidigare blodsjukdom. En liknande bild ses även vid sekundär myelofibros, vilken utvecklas från essentiell trombocytemi (ET) eller polycytemia vera (PV).

Incidensen för PMF är ca 0,5/100 000 invånare och år. PMF är något vanligare bland män än bland kvinnor. Under de senaste åren har incidensen stigit något p g a en ny klassifikation där en del patienter som tidigare diagnostiserats som ET nu får diagnosen prefibrotisk PMF.

 

Etiologi
 

Orsaken till PMF är okänd. Sekundär myelofibros föregås av ET eller PV. JAK2 v617F-mutation förekommer hos drygt hälften av PMF-patienterna. Detta är en förvärvad mutation som förekommer framför allt i granulocyterna och innebär att aminosyran valin (nr 617 i proteinet) har bytts ut mot fenylalanin. Hos de patienter som saknar JAK2 v617F-mutation har majoriteten mutation i genen calreticulin (CALR). Några procent har MPL-mutation. Fortfarande saknar cirka tio procent någon mutation och kallas i dagsläget för trippelnegativ PMF.


 

SYMTOM
 

  • Anemi - ses hos flertalet vid diagnos
     
  • Allmänsymtom såsom:
    - Svettningar
    - Viktnedgång
    - Trötthet - uttalad
     
  • Trombocytrubbningar - Trombocytos är vanligt förekommande, speciellt i tidigare stadier. Trombocytopeni ses i vissa fall vid fortskridande sjukdom.
     
  • Splenomegalirelaterade symtom drabbar en del patienter:
    - Buksmärtor/obehag
    - Tidig mättnadskänsla


DIAGNOS
 

Specifikt benmärgsutseende i kombination med vissa karakteristiska blodavvikelser är en förutsättning för att diagnosen myelofibros ska kunna ställas.

Samtliga tre huvudkriterier krävs för diagnosen primär myelofibros:
 

  • Atypi och proliferation av megakaryocyter i benmärg i kombination med retikulinökning eller fibros
  • Uteslutande av annan MPN
  • Om klonal markör (JAK2 v617F, MPL, CALR) saknas måste sekundär orsak till fibros ha uteslutits.

Dessutom måste två av följande underkriterier vara uppfyllda:
 

  • Förekomst av leukoerytroblastos, d v s omogen perifer diff. eller omogna erytrocyter
  • Förhöjt laktatdehydrogenas (LD)
  • Anemi eller splenomegali


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

  • Blodstatus, inklusive differentialräkning av leukocyter samt erytrocytmorfologi
  • Järnstatus – P-järn, P-transferrin, P-transferrin/järnmättnad och P-ferritin
  • Leverfunktionsprover - PK, ASAT, ALAT, bilirubin, ALP samt LD
  • Njurfunktionstest samt elstatus - P-kreatinin som standard och eventuell mer specifik njurfunktionsundersökning enligt lokala rutiner, samt P-natrium och P-kalium
  • LD
  • JAK2 v617F, ev MPL och CALR
  • Benmärgsbiopsi samt aspiration
  • Mjältstorlek (ultraljud, CT buk)

Klassifikation

För karakterisering av sjukdomsgrad används nedanstående poängmodell, där förekomst av respektive punkt ger ett poäng:

  • Ålder > 65 år
  • Hb < 100 g/l
  • LPK > 25 x 109/l
  • Blaster i perifer diff. ≥ 1 %
  • Konstitutionella symtom (viktnedgång, nattliga svettningar)
Högre poängsumma indikerar försämrad prognos (se rubrik "Uppföljning" nedan).
    0 poäng = låg risk
    1-2 poäng = intermediär risk
    ≥ 3 poäng = hög risk
Medianöverlevnaden är hos högriskgruppen 2,3 år, omkring 4 år vid 2 poäng, 7,4 år vid 1 poäng samt 14,6 år i lågriskgruppen.


 

BEHANDLING
 

Behandlingen av PMF är huvudsakligen symtomlindrande.

Vid viktnedgång, nattliga svettningar och/eller symtomgivande splenomegali används i första hand hydroxikarbamid (Hydrea), i regel 500-1000 mg dagligen. Hos yngre patienter i tidiga sjukdomsstadier kan behandling med interferon alfa vara ett alternativ. Talidomid 50 mg i kombination med prednisolon 10 mg är också en behandlingsmöjlighet, vilken oftast används vid behandlingssvikt på hydroxikarbamid eller interferon alfa. Busulfan kan vara ett alternativ och då i låg dos (2 mg) dagligen i ca 4 veckor. Detta kan upprepas var 3-6:e månad om blodvärden tillåter detta.

Vid symtomgivande anemi ges i första hand erytrocyttransfusioner. Behandling med epoetin kan också prövas, under förutsättning att S-EPO inte är extremt högt (< 500 IU/ml).

Hos enstaka patienter med uttalade symtom från mjälten där ingen annan behandling har effekt kan splenektomi vara ett alternativ.
Strålning mot mjälten kan övervägas hos äldre med symtomgivande splenomegali där konventionella cytostatika haft otillfredsställande effekt.

Behandlingen vid sekundär myelofibros (postPV respektive postET) är till stora delar identisk med den vid PMF.


Stamcellstransplantation

Stamcellstransplantation är den enda botande behandlingen vid PMF. Behandlingen kan övervägas till patienter < 60-65 år med högriskklassificering (se ovan), d v s kraftigt försämrad prognos. Idag utförs huvudsakligen dosreducerad stamcellstransplantation, där dosreducerad innebär lägre cytostatikadoser men med bibehållen immunologisk effekt.


JAK-inhibitorer

Omedelbart efter upptäckten av JAK2 v617F-mutation vid MPN år 2005 påbörjades kliniska prövningar av en ny grupp läkemedel, s k JAK1-3-inhibitorer, vilka minskar cytokinfrisättningen vid PMF. Dessa medel har i första hand använts vid PMF med konstitutionella symtom och kraftigt förstorad mjälte. En dramatisk och snabb effekt har setts avseende symtomreduktion och minskning av mjältstorleken. Ruxolitinib, som inhiberar JAK1 och JAK2, registrerades 2011 i USA och registrerades 2013 i Sverige som Jakavi. Jakavi är avsett för behandling av sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom hos vuxna patienter med myelofibros. Studier har visat att patienter som behandlas med Jakavi får minskad mjältstorlek och sjukdomssymtom som trötthet, smärta, klåda och magproblem. Flera andra JAK-inhibitorer testas för närvarande i fas II-III-studier.


 

UPPFÖLJNING
 

PMF är en kronisk hematologisk sjukdom som bör utredas och behandlas av läkare med erfarenhet av MPN. Beroende på riskgrupp följs patienterna upp med olika intervall. Högriskgruppen kan ha uppföljning varannan till var tredje månad hos läkare medan det för lågriskgruppen kan räcka med läkarbesök var 6-12 månad. Emellertid följs de flesta patienterna med mellanliggande prover avseende Hb, LPK och TPK varje/varannan månad.

PMF ska anmälas till cancerregistret, vilket görs online via INCA-registret.


Komplikationer och prognos

Trombosrisken är förhöjd vid PMF, men ej så uttalat som vid ET eller PV. Det finns en ökad risk för s k extrahepatiska tromboser samt även risk för portahypertension och ibland, vid mer utvecklad myelofibros, ascitesutveckling. En svår komplikation till PMF är transformation till akut leukemi, vilket sker hos ca 1 % av patienterna årligen.

Prognosen avseende medianöverlevnad vid PMF varierar för ovanstående klassifikationsgrupperingar från två till elva år. Sammantaget är medianöverlevnaden vid PMF omkring fem år.


 

ICD-10

Osteomyelofibros D47.4

 

Referenser
 

Nordic MPN study group: Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with polycythemia vera, essential thrombocythemia and primary myelofibrosis (www.nmpn.org)

T Barbui, J Thiele, H Gisslinger, G Finazzi, AM Vannucchi, A Tefferi. The 2016 revision of WHO classification of myeloproliferative neoplasms: Clinical and molecular advances . Blood Reviews 2016;30:453-459

Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, Gisslinger H, Waltzman R, Stalbovskaya V et al. JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med. 2012;366:787-98.

Abelsson J, Merup M, Birgegård G, WeisBjerrum O, Brinch L, Brune M et al. Nordic MPD Study Group: The outcome of allo-HSCT for 92 patients with myelofibrosis in the Nordic countries. Bone Marrow Transplant. 2012;47:380-6

J. Nangalia, C.E. Massie, E.J. Baxter, F.L. Nice, G. Gundem, D.C. Wedge, E. Avezov, J et al. Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med 2013;369:2391-405

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4691

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Myelofibros

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons