Pyelonefrit hos kvinnor, akut
Författare Docent , Infektionskliniken/SU/Östra Sjukhuset
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2016-10-25
Specialitet Urologi, Gynekologi/Obstetrik, Infektion, Nefrologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Akut pyelonefrit är en potentiellt allvarlig infektion - ungefär 20-30 % av patienterna har positiv blododling, d v s bakteriemi. Hos äldre är bakteriemi ännu vanligare.

Klassiska symtom är hög feber, frossa, flanksmärta, illamående och kräkningar. Miktionsbesvär saknas hos 1/3.

Atypisk sjukdomsbild förekommer hos äldre individer, vilka ofta saknar flanksmärta och ömhet över njurloger.

Sjukhusvård är framför allt indicerad när parenteral antibiotikabehandling är aktuell. Detta gäller främst:
 

  • Äldre personer som ofta drabbas av urosepsis
  • Gravida kvinnor
  • Patienter med bakomliggande komplicerande faktorer
  • Vid påverkat allmäntillstånd eller illamående och kräkningar


Etiologi


E. coli orsakar ungefär 90 % av de samhällsförvärvade infektionerna. Vårdrelaterade och komplicerade infektioner orsakas ofta av andra bakteriearter, som inte sällan är resistenta mot många antibiotika. Den snabba globala spridningen av multiresistenta E. coli och Klebsiella som producerar ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamases) utgör ett stort terapeutiskt problem. I Sverige anmäldes 2015 ca 8500 fall av ESBL-bildande E. coli. Sådana bakterier måste alltid övervägas som orsak till UVI hos individer som nyligen vistats i länder med ökad förekomst av antibiotikaresistens.

 


DIAGNOSTIK
 

  • Nitrit- och granulocytesterastest på urinen
  • Urinodling för art- och resistensbestämning görs alltid
  • Blododling på sjukhus
  • s-CRP om nivån på infektionen är osäker
  • s-kreatinin för bedömning av njurfunktionen med hänsyn till eventuell dosreduktion av antibiotika


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Akut kolecystit och basal pleuropneumoni.

Eftersom prevalensen av asymtomatisk bakteriuri är hög hos äldre kvinnor innebär inte nitrit-positiv urin hos dessa att feber utan nytillkomna urinvägssymtom har sitt ursprung i urinvägarna.

 


BEHANDLING
 

Behandlingstid: 7-10 dagar.

Kommentar: I en nyligen publicerad svensk multicenterstudie av akut pyelonefrit hos kvinnor, vilken var randomiserad, dubbel-blind och placebokontrollerad, var 7 dagars peroral behandling med ciprofloxacin lika effektiv som en 14-dagars kur. Rekommenderad behandlingstid för ciprofloxacin är således 7 dagar och för övriga antibiotika 10 dagar.

Överväg dosreduktion vid sänkt njurfunktion och för dem som är äldre än 70 år. Se FASS!


Peroral terapi

Förstahandsalternativ:kinolon:
- ciprofloxacin





Ciprofloxacin, flera tillverkare

500 mg x 2
Andrahandsalternativ:- trimetoprim-sulfa (obs! Bör undvikas för empirisk terapi pga hög resistens (ca 20 %) hos E. coli)


- cefalosporiner (högre recidivrisk jfr med kinoloner och trimetoprim-sulfa)
Eusaprim, Bactrim



Cedax
400 mg x 1


Kommentar: Korsresistens föreligger mellan fluorokinoloner. För att minska risken för resistensutveckling mot kinoloner bör ciprofloxacin, som har högst antibakteriell aktivitet, användas.

Tillverkningen av ceftibuten (Cedax) upphör hösten 2016 och beräknas finnas tillgängligt på apotek fram till februari 2017. Därefter får andra produkter som innehåller ceftibuten rekvireras på licens enligt meddelande från Läkemedelsverket. Ett annat cefalosporin, cefixim, som inte tillhandahålls i Sverige, är ett alternativ till ceftibuten och kan rekvireras på licens. Doseringen av cefixim är 200 mg x 2.

 

Parenteral terapi

Okomplicerad infektion:aminoglykosid:
- amikacin


- gentamicin


- tobramycin


cefalosporin:
- cefotaxim

Biklin 15 mg/kg x 1 i.v.


Gensumycin
4,5 mg/kg x 1 i.v.

Nebcina
4,5 mg/kg x 1 i.v


Cefotaxim, flera tillverkare
1 g x 3 i.v.
Komplicerad/vårdrelaterad infektion:aminoglykosid:
- amikacin


- gentamicin


- tobramycin


cefalosporin:
- cefotaxim



ceftazidim (framförallt vid pseudomonas-infektion)


kinolon:
- ciprofloxacin



penicillin:
- piperacillin/
tazobaktam

Biklin 15 mg/kg x 1 i.v.


Gensumycin
4,5 mg/kg x 1 i.v.

Nebcina
4,5 mg/kg x 1 i.v


Cefotaxim, flera tillverkare
1 g x 3 i.v.

Ceftazidim, flera tillverkare
1 g x 3 i.v.


Ciprofloxacin, flera tillverkare
400 mg x 2 i.v.


Piperaciilin/Tazobaktam, flera tillverkare
4 g x 3 i.v.



Vid svår sepsis bör kombinationsbehandling ges: Cefotaxim 1 g x 3 i.v. + gentamicin/tobramycin (Gensumycin/Nebcina) 4,5 mg/kg x 1 i.v.

Vid septisk chock rekommenderas p g a ökad distributionsvolym högre doser det första dygnet: Cefotaxim 2 g x 3 i.v. + gentamicin/tobramycin (Gensumycin/Nebcina) 7 mg/kg x 1 i.v. En extra dos av cefotaxim (2g) ges 3-4 timmar efter den första dosen.

Efter inledande parenteral antibiotikaterapi fortsätter behandlingen peroralt så snart patientens tillstånd förbättrats. Feberfrihet krävs inte.


Stark misstanke om multiresistenta ESBL-producerande bakterier

Nylig vistelse i länder med ökad antibiotikaresistens, UVI orsakad av ESBL-producerande bakterier det senaste halvåret eller känt bärarskap av ESBL-producerande bakterier i tarmfloran.

Den inledande empiriska behandlingen bör ske med piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 i.v. alternativt en karbapenem (t ex Meropenem 0,5 g x 3 i.v. eller Tienam 1 g x 3 i.v.) alternativt amikacin (Biklin) 15 mg/kg i.v.

Vid septisk chock ges Meropenem 1 g x 3 i.v. eller Tienam 1 g x 3 i.v.. En extra dos av Meropenem (1 g) eller Tienam (1 g) ges 3-4 timmar efter den första dosen. Tillägg av amikacin 30 mg/kg x 1 i.v. under det första dygnet.

ESBL-producerande bakterier är betydligt oftare känsliga för amikacin (> 90 %) än för övriga aminoglykosider (40-50 %).




UPPFÖLJNING
 

Efterkontroll via telefon eller återbesök för att konstatera klinisk läkning görs 2 veckor efter avslutad behandling. Vid infektion orsakad av stenbildande bakterier som Proteus bör alltid kontrollodling ske.

 


UTREDNING


Vid misstanke på avstängd pyelonefrit eller njurabscess (terapisvikt trots adekvat antibiotikabehandling) görs akut radiologisk undersökning med i första hand datortomografi. Kvinnor med förstagångspyelonefrit, som läker komplikationsfritt, behöver inte utredas.

Vid recidiverande pyelonefrit rekommenderas radiologisk utredning med röntgen eller ultraljud.

Om upprepade kontrollodlingar visar fynd av Proteus görs utredning med cystoskopi och röntgen för att bekräfta/utesluta förekomst av infektionskonkrement.


 

ICD-10

Akut tubulo-interstitiell nefrit N10.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
N10 Akut tubulo-interstitiell nefrit

Referenser

Sandberg T, Skoog G, Bornefalk Hermansson A, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:484-90.

Nicolle LE. Minimum antimicrobial treatment for acute pyelonephritis. Lancet 2012;380:452-3.

Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephrtitis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103-20.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 468

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Pyelonefrit hos kvinnor, akut

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


ST-läkare,
Klinisk kemi


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral

annons