Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Endokardit, infektiös
Författare Docent , Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Göteborg
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-02-11
Specialitet Infektion, Kardiologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Infektiös endokardit är en infektion lokaliserad till hjärtklaffar eller i sällsynta fall enbart till hjärtats endokard.

Det krävs en endotelskada (oftast mikroskopisk) kombinerad med samtidig bakteremi för att en vegetation skall bildas. I denna för kroppens immunförsvar svåråtkomliga miljö kan infektionen fortleva i månader, med åtföljande emboliseringar till olika organ. Detta kan i sin tur ge upphov till en lång rad kliniska symtom som kan beröra ett flertal kliniska specialiteter.

I Sverige drabbas årligen cirka 500 personer av endokardit. Trenden är ett ökat antal diagnosticerade fall årligen. Medianåldern är 70 år. Mortalitet under vårdtid har under lång tid legat på ca 12 %, bland de lägsta i världen. Förbättrad diagnostik har medfört att allt fler äldre med sämre prognos diagnosticeras parallellt med en generellt förbättrad behandlingsregim.

Sjukdomens klinik har förändrats markant i Sverige och övriga länder med god sjukvård de senaste 20 åren. Tidigare drabbades en majoritet av subakut endokardit, orsakad av munhålans bakterier – främst alfastreptokocker - med nedslag på förändrade hjärtklaffar. Hjärtklaffar som ofta skadats p g a tidigare reumatisk feber. Detta medför ett långsamt insjuknande under 1 – 6 månader med subfebrilitet, trötthet samt låggradig inflammationsreaktion. Ibland uppstår även immunologiskt betingade reaktioner med hud/ögon-utslag, glomerulonefrit eller positiv rematoid faktor. Diagnos erhölls oftast vid nytillkommen hjärtsvikt eller emboliska fenomen. Blododling under denna första fas är nästan alltid positiv, under förutsättning att patienten ej erhållit antibiotika de senaste 2 veckorna.

Numera ses en ökande andel med akut endokardit p g a S. aureus. Dessa patienter är ofta missbrukare eller äldre med klaffskador, klaffprotes, pacemaker eller kardiella defibrillatorer. Upptill 20 % av alla endokarditfall orsakas numera av nosokomiala eller andra sjukvårdsassocierade infektioner.

Fyra grupper av sjukdomen kan urskiljas med olika klinisk bild och prognos:
 

  1. Endokardit på nativ (kroppsegen) hjärtklaff (NVE) innefattande aorta och/eller mitralklaffar
  2. Protesendokardit
  3. Isolerad högersidig nativ endokardit (vanl tricupidalisklaff)
  4. Hjärtelektrod-infektion (vanligast pacemaker)

Predisponerande faktorer (Sverige):
 

  • Klaffprotes 20 %
  • Hjärtvitium 18 %
  • Intravenöst missbruk 17 %
  • Tidigare endokardit 11 %
  • Hjärtelektrod utan klaffprotes 8 %

Predisponerande faktor saknas hos cirka 40 % av patienterna.

 

Länk till behandlingsöversikt Endokarditprofylax



ORSAKER
 

  • Staphylococcus. aureus – cirka 40 %
     
  • Alfa-streptokocker – cirka 35 %
     
  • Enterokocker – cirka 11 %
     
  • Övriga:

    - Hemolytiska streptokocker grupp A, B, C, F, G och pneumokocker - ca 5 %

    - Koagulasnegativa staphylokocker - cirka 5 %

    - HACEK-gruppen (Haemophilus-arter inkl Aggregatibacter sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae) – små, långsamt växande gramnegativa bakterier - 2 %

    - Gramnegativa tarmbakterier och svamp påvisas sällan

S. aureus, hemolytiska streptokocker och pneumokocker ger upphov till akut endokardit, medan övriga mikroorganismer vanligen orsakar subakut endokardit.

En trend finns med ökad andel nosokomiala och andra sjukvårdsassocierade fall av endokardit. Detta innebär en stigande andel fall orsakade av S. aureus, koagulasnegativa staphylokocker och enterokocker.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

  • Feber
  • Nytillkommet blåsljud – cirka 33 % av alla fall. Lika vanligt är ett oförändrat blåsljud. Vid akut endokardit utvecklas inte blåsljud i 20 % av fallen.
  • Tecken på embolisering – 40 % av alla fall. Symtom beroende på drabbat organ; hjärnan drabbas i 20 % av alla fall
  • Nytillkommen hjärtsvikt – 40 % av samtliga fall
  • Hudutslag – emboliska och immunologiska förändringar. Typiskt förekommande i nagelbädd, handflata, perifert på extremiteter
  • Viktnedgång – vid långvarig subakut endokardit


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Sepsis
  • Progressiv hjärtsvikt
  • Cerebral infarkt
  • SLE eller annan autoimmun sjukdom med fibrinös klaffvegetation


UTREDNING/PROVTAGNING


Kliniska tillstånd som bör utredas avseende endokardit-misstanke
 

  • Nytillkommet blåsljud vid febersjukdom
     
  • Feber av oklar orsak och samtidig klaffprotes, pacemaker/intrakardiell defibrillator, tidigare endokardit eller GUCH-patient.
     
  • Feber/frossa och intravenöst missbruk.
     
  • Feber av oklar orsak och nyligen tandläkare-ingrepp.
     
  • Feber samt färsk stroke av oklar genes.
     
  • Positiva blododlingar med S. aureus, alfastreptokocker, Streptococcus bovis, Aerokocker, HACEK-gruppen samt samhällsförvärvad Enterococcus faecalis.
     
  • Även vid positiv blododling med Propionibakterier eller Candida hos bärare av klaffprotes-/intrakardiella defibrillatorer.
     
  • Anamnes
    Tidigare hjärtsjukdom, blåsljud, tandläkarbesök, kateterisering eller annat ingrepp?
    Nyligen genomgångna infektioner i luftvägar, urinvägar, hud?
    Intravenöst missbruk?
     
  • Blododling
    Skall göras på alla riskpatienter med feber > 1 vecka utan säker orsak. Vid protesendokardit-misstanke är förlängd odlingstid (2 veckor) önskvärd med tanke på Propionibacterium sp. Om patienten redan har erhållit antibiotika, är opåverkad och ingen säker vegetation har påvisats, kan man sätta ut antibiotika ett par dagar och därefter ta nya blododlingar. Vid positiv blododling bör MIC-bestämning utföras mot PcG, ampicillin, vancomycin, aminoglykosid i tillämpliga fall.
     
  • Ultraljud hjärta
    Transesofagealt ultraljud bör utföras om transthorakalt ultraljud ej ger fynd av vegetation, vid misstänkt protesendokardit samt vid abscessfrågeställning.
     
  • Kemiska parametrar
    CRP, Hb, LPK, kreatinin, urinsticka.
     
  • Riktad undersökning mot misstänkt emboliskt nedslag.


BEHANDLING
 

Nedan angivna behandlingsregimer gäller vid fall där bakterien har normal antibiotikakänslighet samt ingen allergi mot planerad antibiotikaregim. För mer utförlig rådgivning hänvisas till
Sv infektionsläkarföreningens vårdprogram för endokardit.

 

Antibiotika
 

A. Innan blododlingsvar föreligger

1. Klinisk misstanke om nativ endokardit och S. aureus-genes osannolik

Bensylpenicillin 3 g x 4 i.v. samt aminoglykosid (t ex Nebcina, Gensumycin) 3 mg/kg/dos 1 x 1.
Dosen aminoglykosid justeras enligt beräknat kreatininclearance och efter serumkoncentration.


2. Klinisk misstanke om nativ endokardit och S. aureus-genes är sannolik

Kloxacillin (Cloxacillin, Ekvacillin) 3 g x 4 i.v.


3. Klinisk misstanke om protesendokardit

Vankomycin (Vancocin) intravenöst initialt en dos på 30 mg/kg, därefter 15-20 mg/kg var 8:e till 12:e timme samt Cefotaxime intravenöst 2 g x 3 i.v.

Doser vancomycin justeras enligt beräknat kreatininclearance och efter serumkoncentration. För vancomycin önskat dalvärde 15-20 mg/L.

 

B. Terapi efter blododlingssvar

Om normal känslighet föreligger mot testade antibiotika kan följande ges:

Alfa-streptokocker

Bensylpenicillin 3 g x 4 i.v. i 4 veckor.
Ett alternativ är Ceftriaxone (Rocephalin) 2 g x 1 i.v. i 4 veckor för att möjliggöra poliklinisk behandling.

Avkortad behandlingstid (2 veckor) med Bensylpenicillin 3 g x 4 i.v samt aminoglykosid (t ex Nebcina, Gensumycin) 3 mg/kg/dos 1 x 1 i.v. i 2 veckor.
Två-veckors behandling kan övervägas om följande villkor är uppfyllda:


 

  1. MIC PcG < 0,1 mg/mL.
  2. Nativ klaff
  3. Inga kardiovaskulära riskfaktorer (hjärtsvikt, svår aortainsufficiens, abscess, ledningshinder)
  4. Ingen större emboli med abscessbildning känd
  5. Vegetationer < 5 mm
  6. Ingen höggradig resistens mot aminoglykosid
  7. Bra kliniskt svar inom 1 vecka

OBS! Alfa-streptokocker och enterokocker besvaras regelmässigt med I eller R vid resistensbestämning mot aminoglykosider, men god synergistisk effekt vid behandling med bensylpenicillin eller cefalosporin föreligger vanligen. Detta gäller dock ej vid höggradig resistens mot aminoglykosid (MIC > 128 mg/L för gentamicin, tobramycin, netilmicin).
Diskutera med bakteriologiskt laboratorium.

Vid protesinfektion ges alltid minst 4 veckors behandling med tillägg av aminoglykosid i 2 veckor.


S. aureus

Kloxacillin (Cloxacillin, Ekvacillin) 3 g x 4 i.v. i 4 veckor.

Tillägg av aminoglykosid (t ex Nebcina, Gensumycin) 5 mg/kg/dygn en gång dagligen i max 5 dagar kan övervägas vid fall med svår septisk påverkan.

Vid protesinfektion ges alltid aminoglykosid 3 mg/kg/dos 1 x 1 i.v. i minst 2 veckor. Överväg även rifampicin (T Rimactan 600-900 mg fördelat på 2 doser i 4 veckor).

Vid S aureus-infektion med misstänkt CNS-infektion rekommenderas cefotaxime (Cefotaxime, Claforan) 3 g x 3 i.v. under de första 10 dagarna.

T Flukloxacillin (Heracillin 1 g x 3 insättes efter den parenterala behandlingen om extrakardiellt fokus misstänkes.


Enterococcus faecalis

Ampicillin (Doktacillin) 3 g x 4 i.v. i 4 veckor.
Under de första 2 veckorna tillägg av aminoglykosid (t ex Nebcina, Gensumycin) 3 mg/kg/dos 1 x 1 i.v.

Ett behandlingsalternativ är s k dubbel betalaktam-behandling:
Ampicillin (Doktacillin) 3 g x 4 i.v. samt Ceftriaxone (Rocephalin) 2 g x 2 i.v. i 6 veckor.
Denna behandling är förstahandsval när höggradig aminoglykosid-resistens (MIC >128 mg/L) föreligger, i Sverige i 15-20 % av fallen. Det är även lämpligt vid nedsatt njurfunktion eller när förlängd aminoglykosid-behandling > 2 veckor kräves.

OBS! Vid Enterococcus faecium kräves andra behandlingsregimer.

Vid protesinfektion kan behandlingstiden med aminoglykosid förlängas till 4 veckor.


Negativ odling

Sannolikhetsbedömning av etiologin måste göras. Kombinationsbehandling med två baktericida medel rekommenderas.

Vid penicillin-allergi (ej typ I): I första hand cefotaxim (Cefotaxime, Claforan) 2 g x 3 i.v. istället för penicillin (dock ej effektivt mot enterokocker).


Högersidig endokardit

Isolerad trikuspidalisendokardit drabbar ofta intravenösa missbrukare och orsakas i > 80 % av fallen av S. aureus.

Infektionen kan ge upphov till multipla lungabscesser. Triaden intravenöst missbruk, positiv blododling S. aureus, samt multipla lungabscesser skall alltid inge misstanke om högersidig endokardit. Det kliniska förloppet är lindrigare och akut hjärtkirurgi är sällan indicerat.

Kloxacillin (Ekvacillin) 3 g x 4 i.v. i 4 veckor. Avkortad behandlingstid i 2 veckor med Ekvacillin och aminoglykosid kan ges i okomplicerade fall.

 

Annan medicinsk behandling
 

  1. Diuretika, digitalis, betablockerare och vasodilaterare (hjärtsviktsbehandling) enligt behandlande läkare.
     
  2. Endokardit är ingen indikation för antikoagulantiaterapi.
     
  3. För patient som före endokarditinsjuknande står på antikoagulantia (p g a klaffprotes eller annan välmotiverad indikation; ca 25 % av patienterna) fortsätter behandlingen.
     
  4. Vid ischemisk stroke utan blödningsinslag rekommenderas vanligen att warfarin ersätts av lågmolekylärt heparin i 1-2 veckor.
     
  5. Vid cerebral blödning skall uppehåll i antikoagulaton göras.

    Observera att insatt rifampicinbehandling kan kräva ökning av antikoagulantiadosen.


Kirurgisk behandling
 

  1. Progredierande klaffinsufficiens, särskilt i aortaklaffen. Detta är särskilt viktigt att upptäcka i tid vid S. aureus-endokardit.
     
  2. Abscessbildning.
     
  3. Fortsatt feber och klinisk försämring trots 4-5 dagars behandling med antibiotika intravenöst.
     
  4. Lossning vid klaffprotes – ökande paravalvulär insufficiens.
     
  5. Lösa, stora vegetationer med eller utan manifest embolisering. Speciellt angeläget under de två första behandlingsveckorna.
     
  6. Överväg alltid ev indikation för klaffbyte vid protes-endokardit.


Inför ställningstagande till klaffbyte bör beaktas att insatt mekanisk klaffprotes i regel kräver livslång behandling med antikoagulantia.

 

Kontroller under pågående behandling
 

  1. Dagligen under första veckan:
    Hjärtauskultation, blodtryck x 4.
     
  2. Varje vecka:
    Hb, CRP, LPK, cellmorfologi, TPK, kreatinin, EKG
     
  3. Varannan vecka:
    Hjärt-lungröntgen
     
  4. Ultraljud hjärta:
    Kontrollintervall bestäms i samråd med klinisk fysiolog, kardiolog och ansvarig kliniker.
    Vissa patienter (främst vid stafylokockendokardit) kan kräva UCG-kontroll dagligen.
    Flertalet patienter bör genomgå UCG före utskrivning.
    Transesofagealt UCG bör göras vid något tillfälle i de flesta fall, och alltid vid protesinfektion och abscessmisstanke.
     
  5. Innan behandling avslutas:
    Kardiologkonsult v b.
    Eventuell tandbehandling.

Svenska endokarditregistret
 

Svenska endokarditregistret ingår i SKL:s och Svenska infektionsläkarföreningens nationella kvalitetsregister - Länk här

Alla fall med utskrivningsdiagnos endokardit (ICD 10 I33.0, I33.9, B37.6) bör inrapporteras till detta register. Anmälan sker via infektionsläkare med tillgång till inloggningskoder. Information kan erhållas från registeransvarig: Lars Olaison


 

ICD-10

Akut och subakut infektiös endokardit I33.0

 

Referenser

Alestig K, Hogevik H, Olaison L. Infective endocarditis: a diagnostic and therapeutic challenge for the new millenium. Scand J Infect Dis 2000; 32: 343-56

Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram för endokardit (revision 2016) PDF

Habib G et al. ESC guidelines for the management of infective endocarditis (a new version 2015) Eur Heart J 2015; 36: 3075-128

Baddour, L.M., et al., Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation, 2015. 132: 1435-86.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 467

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Endokardit, infektiös

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare

annons
annons