Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Artroskopi - höft
Författare Överläkare , Capio Artro Clinic/Sophiahemmet
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2016-11-21
Specialitet Ortopedi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Artroskopi i höftleden är ett ingrepp som tilldragit sig ett ökat intresse de senaste åren. Redan 1931 beskrev Burman hur man med artroskopisk teknik kunde titta in i höftleden, men det var först på 1990-talet som teknikutvecklingen tog fart och på 2000-talet som operationen blev mer allmänt känd i ortopedin. Idag görs drygt 500 höftartroskopier årligen i Sverige och antalet höftartroskopier är i ökande.

Den i särklass vanligaste indikationen är femuroacetabulär impingement. Andra indikationer är:
 

  • Labrumskada
  • Broskskada
  • Septisk artrit
  • Snapping hip


INDIKATIONER


Femuroacetabulär impingement (FAI)

Femuroacetabulär impingement innebär att acetabulum och collum femoris har ett anatomiskt utseende som medför att det blir trångt vid rörelse, vanligen i flektion och inåtrotation. FAI delas vanligen in i två varianter, pincer och CAM (Figur 1). Med pincer (eng hovtång) menas att problemet sitter på acetabulumsidan och med CAM (kam, jmf kamaxel) att trånga förhållanden orsakas av en förändrad form på collum femoris (Rtg bild 1 och 2).


Figur 1. CAM och PINCER

Höft_-_CAM_och_pincer.JPG



Rtg-bild 1. Frontal CAM

CAM



Rtg-bild 2. Lauensteinprojektion av CAM

CAM



Rtg-bild 3. Uttalad pincer

Höftartroskopi_-_3.Uttalad_pincer.jpg



Rtg-bild 4. Os acetabuli och CAM

Höftartroskopi_-_4.Os_acetabuli_och_CAM.jpg



Etiologi

Orsaken till FAI är inte fullt känd men en teori är att mycket idrottande under den fas i ungdomen när stor tillväxt sker leder till stor belastning på tillväxtzonen som därmed kompenserar med att bygga mer ben. En annan teori är att det kan röra sig om ett resttillstånd efter en epifysiolys i ungdomen som kan vara känd eller ha varit ”tyst” och inte gett kliniska symtom i den grad att det utretts inom sjukvården (Rtg bild 3). Resttillstånd efter perthes sjukdom eller medfödd acetabulär dysplasi kan också orsaka FAI.


Rtg-bild 5. Vänstersidig epifysiolys

Vänstersidig epifysiolys


Andra möjliga orsaker kan vara frakturer (collumfrakturer eller acetabulumfrakturer) eller upprepat mikrotrauma i samband med idrott. I majoriteten av fallen kan etiologin inte klarläggas. I många fall ser man en blandad bild av pincer och CAM.


Symtom

Tidiga symtom vid FAI är inskränkt höftrörlighet, vanligen i inåtrotation och flektion. På sikt finns stor risk för skada på labrum och ledbrosk, vilket medför smärta. Oftast beskriver patienterna en djup ljumsksmärta men det kan också vara smärta i lår/knä.


Diagnostik

Det anteriora impingementtestet (FADIR-test) (Figur 2.) anses vara mest signifikant för FAI, med sensitivitet > 80 %. Testet innebär att man forcerar flektion och inåtrotation varvid patienten uppvisar nedsatt förmåga till dessa rörelser, samt smärta i ytterläget.

Andra beskrivna test är t ex FABER (Figur 3), s k hip log roll och rakt benlyft mot motstånd.

Radiologiska undersökningar:
 

  • Förutsättningar för FAI kan bedömas adekvat med slätröntgen, denna utredning räcker ofta inför remittering till specialist, begär gärna även så kallad Lauensteinprojektion.
     
  • Datortomografi med 3D-rekonstruktion kan ge en mycket bra bild av impingementförutsättningar och kan vara av värde i vissa fall efter bedömning av ortopedspecialist (Beaule 2005).
     
  • MRT ger en bild av fr a mjukdelarna kring höftleden och i viss mån kan brosk och labrum bedömas. För god labrumdiagnostik behöver MRT med kontrast göras (Toomayan 2006).

Figur 2. Anteriort impingementtest

Höft_-_anteriort_impingement.JPG



Figur 3. FABERS test

Höft_-_FABER.JPG



FAI och artros: Det har föreslagits att FAI kan vara den vanligaste bakomliggande problematiken vid höftledsartros hos unga patienter. Det är mycket vanligt att man vid artroskopin finner labrumskador och broskförändringar och ofta har patienten gått länge med sina besvär innan de kommer under behandling vilket kan ha försämrat prognosen. Grad av CAM impingement korrelerar till risk för labrum- och broskskada (Johnstone 2008).
 


Behandling

Majoriteten av patienterna med FAI, där icke kirurgisk behandling varit otillräcklig, kan idag behandlas framgångsrikt artroskopiskt där collum femoris alternativt acetabulum jämnas till. Andra eventuella skador på labrum och brosk kan då samtidigt evalueras. Det förefaller viktigt att behandla symtomatisk impingement tidigt innan sekundär utveckling av labrum- och broskskada med risk för utveckling av höftledsartros (Larsen 2008, Ganz 2003).

 

Septisk artrit

Vid misstanke om septisk artrit föreligger behov av akut bedömning på ortopedklinik. Tidig artroskopisk spolning är gynnsamt för prognosen. Ofta behöver man göra ett flertal artroskopiska spolningar och ibland partiell synovektomi. Vid höftledsartroskopi är dock endast en begränsad synovektomi möjlig.

Höftledsartroskopi kan komma att få en ökad roll framöver vid bedömning och behandling av patienter med konstaterad och misstänkt septisk artrit på samma vis som artroskopi idag används vid septisk artrit i knäled och axelled.

För mer information om septisk artrit, se följande översikt:
 

Septisk artrit


Knäppande höft (coxa saltans, "snapping hip")

Knäppande höft kan vara external eller internal. External snapping hip orsakas av stramhet över tractus iliotibialis som glider över trochanter major och kan ge ljudliga och ibland smärtsamma knäppningar. Vid utebliven effekt av konservativ behandling kan man artroskopiskt göra en öppning i tractus iliotibialis samt ta bort underliggande slemsäck.

Internal snapping hip orsakas vanligen av att iliopsoassenan glider över bäckenkanten eller caput femoris. Internal snapping hip kan vid utebliven effekt på konservativ behandling behandlas artroskopiskt där man kan släppa på senan antingen i leden eller i dess fäste vid trochanter minor (Ilizaliturri 2010).

Diagnostiken av snapping hip är klinisk. Ofta kan patienten på ett informativt sätt själv visa hur hon kan framkalla symtomen. External snapping hip kan annars ofta provoceras fram med höften i flektion och adduktion samtidigt som knäleden och höftleden extenderas mot motstånd. Internal snapping hip kan ofta på motsvarande sätt framkallas med höften i flektion och abduktion.

 

Fri kropp

En så kallad fri kropp i leden, eller ledmus, kan t ex vara ett tillstånd efter traumatisk broskskada eller en del i en artrossjukdom. I ovanliga fall kan det vara resultatet av synovial chondromatos, en sjukdom där multipla broskliknande fria kroppar bildas från ledkapselns innersta skikt, synovian.

En fri kropp i leden kan ge smärta, svullnad och mekaniska besvär i form av upphakning eller låsning. Vid symtomgivande fri kropp föreligger indikation för artroskopi.

 

Labrumskada

Labrumskador är oftast en del av annan problematik såsom artros eller FAI och en isolerad labrumskada utan dessa bakomliggande faktorer är ovanlig. Skador på labrum är vanligast anteriort och precis som menisker är den kapselnära tredjedelen i viss mån blodförsörjd med läkningspotential vid eventuell reinsertation (Lage 1996). För säker diagnostik av labrumskador krävs MRT med kontrast (Toomoyan 2006).

 

Broskskada

Likt labrumskador är broskskador i höftleden ofta en del av annan problematik såsom FAI eller artros men kan även vara orsakad av trauma. Vid artroskopi för FAI ser man i många fall labrum- och broskskada (Beaule 2007).

Det finns inte mycket vetenskap kring behandling av broskskador i höftleden men tankegångarna är desamma som vid exempelvis broskskador i knäleden. Brosk har dålig läkningsförmåga. För läkning krävs tillgång till blodkärl och nerver vilket saknas i ledbrosk.

Vid symtomatisk broskskada hos patient utan artros kan läkningsfrämjande kirurgi såsom mikrofrakturering eller brosktransplantation övervägas. Detta utförs artroskopiskt eller med mini-öppen teknik. All läkningsfrämjande kirurgi syftar till att tillföra reparationsceller till det skadade området. Vid mikrofrakturering gör man små hål i benet för att åstadkomma en blödning ut i det skadade området med tillförsel av celler som resultat. Vid brosktransplantation skördar man broskceller från patienten och odlar dessa för att få fler celler att sedan transplantera till det skadade området.


 

KONTRAINDIKATIONER
 

Det föreligger få kontraindikationer för artroskopisk höftledskirurgi men förväntad nytta för patienten skall alltid ställas mot riskerna med ingreppet. Vid förväntade problem med sövning och intubering kan spinal anestesi vara ett alternativ.

Innan man remitterar en patient för ställningstagande till höftledsartroskopi bör man ta reda på om patienten står på någon blodförtunnande medicinering eller någon immunmodulerande medicin som kan ge ökad risk för infektion. Waran ska sättas ut innan ingreppet så att INR helst < 1,7 och man ska ta ställning till om patienten behöver fragmin tills waran kan återinsättas, oftast på kvällen operationsdagen. Uppehåll med immunmodulerande medicinering ska vanligen göras inför operation.

Dåligt hudstatus, diabetes och rökning är faktorer som kan öka infektionsrisken.

Vid manifest artros är höftartroskopi sällan indicerat.


 

KOMPLIKATIONER
 

Det är ovanligt med allvarliga komplikationer till höftartroskopi. Risken för septisk artrit förefaller jämförbar med risken vid artroskopi i andra leder, < 0,5 %.

Vid kirurgi för FAI ligger patienten i ett extensionsbord. Långvarig traktion kan ge övergående neurapraxier. Vid FAI har man diskuterat riskerna med kärlförsörjning och avaskulär nekros postoperativt samt risken för collumfraktur men detta förefaller inte vara något problem.

Det finns en drygt 4 % risk för heterotrop benbildning postoperativt vilket är jämförbart med risken vid öppen kirurgi. Denna risk kan minskas med NSAID (Clarke 2003, Iliazaliturri 2009, Bedi 2012).


 

PREOPERATIV UTREDNING


Anamnes

Adekvat anamnes avseende aktuell problematik och andra sjukdomar som kan påverka indikationen för artroskopi. I anamnesen ska framgå:
 

  • Förekomst av trauma
  • Problemduration
  • Höftbesvär i barndomen (fysiolys, Mb Perthes, dysplasi)
  • Beskrivning av eventuell värk – värk i vila, vid och/eller efter ansträngning
  • Vilken konservativ behandling som eventuellt har provats – sjukgymnastbedömning


Aktuellt status
 

  • Rörelseomfång, framför allt eventuell inskränkning i flektion och inåtrotation
  • Positivt anterior impingementtest (se FAI ovan)


Radiologi
 

  • Röntgen höft inkl Lauensteinprojektion
  • MRT bör övervägas om normal rtg.

Det finns idag begränsad vetenskap för höftartroskopi, men flera randomiserade prospektiva studier pågår. Ett konsensusmöte angående femuroacetabulär impingement hölls i Warwick, England 2016 och sammanfattar synen på denna patologi idag. Se Griffin et al ”The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement", BJSM 2016

Konsensus kan sammanfattas med att:
 

  • Patienter med symtomgivande FAI uppvisar symtom såsom ljumsk-höftsmärta med positiva impingement-tester (FABER, FADIR) samt fynd av typisk morfologi på röntgen.
     
  • Patienter som behandlas för FAI kan förvänta sig förbättring och utan behandling är det troligt att symtomen förvärras över tid.
     
  • Långtidsprognosen är okänd.
     
  • Det är troligt att förekomsten av FAI är associerat med ökad risk för höftartros.
     
  • Det är idag inte känt om behandling av FAI förebygger artrosutveckling.
     
  • FAI förekommer radiologiskt även hos asymtomatiska patienter.
     
  • Det går inte att avgöra vilka som utvecklar symtom varvid förebyggande behandling vanligen inte är indicerad.

ICD-10

Septisk artrit - (stafylokocker) i höftled M00.0F
Septisk artrit - (streptokocker) i höftled M00.2F
Purulent artrit UNS i höftled M00.9F
Fri kropp i led i höftled M24.0F
Snapping hip i höftled/lårben M25.8F
Ledsjukdom, ospecificerad M25.9

 

Referenser
 

Clohisy et al (2009). ”Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingement”. Clin Orthop Relat Res 467(3):638-44.

Beaule et al (2005). ”Three-dimensional computed tomography of the hip in the assessment of femoroacetabular impingement”. J Orthop Res 23(6):1286-92.

Clarke et al (2003). ”Hip arthroscopy: complications in 1054 cases”. Clin Orthop Relat Res 406:84-8.

Ganz et al (2003). ”Femuroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip”. Clin Orthop Relat Res 417:112-20.

Iliazaliturri et al (2009). ”Complications of arthroscopic femoroacetabular impingement treatment: a review”. Clin Orthop Relat Res 467:760-8

Iliazaliturri et al (2010). ”Endoscopic treatment of snapping hips, iliotibial band, and iliopsoas tendon”. Sports Med Arthrosc 18(2):120-7.

Johnstone et al (2008). ”Relationship between offset angle alpha and hip chondral injury in femuroacetabular impingement”. Arthroscopy 24(6):669-75.

Lage et al (1996). ”The acetabular labral tear: an arthroscopic classification”. Arthroscopy 12(3):269-75.

Larsen et al (2008). ”Arthroscopic management of femoroacetabular impingement: early outcomes measures”. Arthroscopy 24(5):540-6.

Toomayan et al (2006). ”Sensitivity of MR arthrography in the evaluation of acetabular labral tears”. AJR Am J Roentgenol. 186(2):449-53.

Griffin et al ”The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement", BJSM 2016

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4629

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Artroskopi - höft

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare

annons
annons
annons