Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Sårskador
Författare Specialistläkare , VO Kirurgi/Lasarettet i Ystad
Med dr, specialistläkare , /Region Halland
Docent, överläkare , Brännskadecentrum, Verksamhetsområde Plastikkirurgi och Käkkirurgi/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-06-26
Specialitet Kirurgi, Plastikkirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

En traumatisk sårskada kan uppkomma på många olika sätt. Denna behandlingsöversikt behandlar i huvudsak "okomplicerade" traumatiska sårskador som t ex skärsår. För information om handläggning av bettskador respektive bränn- och köldskador hänvisas till nedanstående behandlingsöversikter.

OBS! Tänk på att sårskador ibland endast är den ytliga manifestationen av en djupare, allvarligare skada (se "Status" nedan).
 

Brännskador, mindre

Brännskador, större

Kylskador (köldskador)

Bett av hund och katt, handläggning


Sårläkningsprocessen

Sårläkningsprocessens faser (samma för alla sår)
 

  • Hemostas
  • Inflammation (2-4 dygn)
  • Proliferation (upp till 2 veckor)
  • Re-epitelialisering
  • Remodellering (mognadsfas, ärrbildning - upp till 1 år)

Det är viktigt att man vid sårbehandling bedömer vilken fas såret befinner sig i. Vid avstannande i läkningsprocessen ges adekvat terapi.


Exempel på sår som inte läker adekvat:
 

  • Sår som konstant blöder och därför inte kan läka
  • Sår som har för mycket eller för lite inflammation för att sårläkningsprocessen skall fortskrida
  • Smutsiga sår - endast rena sår läker! Allt dött, främmande kroppar, nekroser, etc måste avlägsnas!

Av detta följer att man skall sträva efter att deponera så lite suturmaterial
(= främmande kropp) som möjligt i såret, men samtidigt tillräckligt mycket för att sutureringen skall hålla. I de fall det är möjligt skall sår primärförslutas för bästa läkning. I andra fall är sekundärläkning aktuellt (se nedan).


Faktorer som påverkar sårläkningen:
 

  • Ålder
  • Nutritionsstatus
  • Infektion
  • Malignitet
  • Kroniska sjukdomar (t ex diabetes, anemi, etylism)
  • Immunhämmande läkemedel (t ex steroider, cytostatika)


UTREDNING


Anamnes
 

  • Aktuellt
    - Högenergitrauma? - patienten skall i så fall handläggas enligt ATLS-konceptet
    - Vad hände? (vidare utredning avseende eventuell bakomliggande utlösande sjukdom om t ex synkopering eller krampanfall och ej bara snubbling eller olycka orsakat sårskadan)
    - Kontaminerad eller ren skada?
    - Tid sedan skadetillfället?
  • Skademekanismer (vanligaste typerna)
    - Skärskada
    - Krosskada
    - Bitskada (Människa? Djur?) (se separat översikt)
    - Bränn- och köldskador (se separat översikt)
    - Kemiska skador
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar
  • Aktuella läkemedel (inkl immunosuppression)
  • Överkänslighet (främst för lokalanestetika eller antibiotika)
  • Status på tetanusvaccination


Status
 

  • Lokalbedövning (se "Kirurgisk behandling" nedan)
    - OBS! Utför alltid distalstatus innan lokalanestesi vid sårskada på extremiteter!
    - Behöver ofta anläggas inför status för att fullgod klinisk undersökning skall kunna utföras.
     
  • Undersök såret
    - Använd t ex steril plastpincett som finns i omläggningsset, instrument från suturset och/eller sterilt handskbeklätt finger
    - Sondera atraumatiskt (inte minst vid sårskador över thorax och buk samt större kärl)
    - Identifiera skadade strukturer.


Sårskador som föranleder utvidgad diagnostik
 

  • Skallen - uteslut samtidigt signifikant skalltrauma (commotio, fokal neurologi, fraktur).
     
  • Thorax, buk – uteslut alltid först intra- eller retroperitoneal skada (med t ex CT, observation).
     
  • Extremiteter – Uteslut öppen fraktur och utför distalstatus (d v s uteslut skada på kärl-nerv-sena-muskel):
    - Cirkulation
    - Sensorik
    - Motorik
    - Identifiera tidigt patienter som riskerar att utveckla compartmentsyndrom.
     
  • Djup led- eller sennära sårskada - bör handläggas i samråd med ortoped.
     
  • Genitalia – bör handläggas i samråd med urolog eller gynekolog.
     
  • Ansiktet – bör frikostigt handläggas i samråd med ÖNH-läkare eller plastikkirurg.
     
  • Händer
    - Större skador bör handläggas i samråd med handkirurg
    - Ytliga skador hos barn skall alltid bedömas som en sennära skada.


Laboratorieprover
 

  • Hb – vid misstanke om större blödning
  • LPK, CRP – tas vid misstanke om manifest infektion, inte vid helt färska sår (men låt kliniken styra handläggningen)


KIRURGISK BEHANDLING


Allmänt

Nogsam rengöring och adekvat kartläggning av skadade strukturer skall utföras vid alla sårskador. Ytliga skrapsår kräver ingen ytterligare kirurgisk behandling.

Det är inte ovanligt att barn kan behöva sutureras (och ibland även undersökas) i narkos. Att inte adekvat undersöka eller åtgärda en sårskada hos barn/vuxen som inte medverkar eller accepterar lokalbedövning är inte lege artis.


Lokalbedövning

Allmänt
 

  • Utför alltid distalstatus innan lokalbedövning!
  • Behöver inte anläggas sterilt, men rengör alltid ytan för insticket
  • Man kan oftast med fördel bedöva direkt i sårkanten
  • Aspirera alltid först, deponera därefter lokalbedövningen

Preparatval (vanliga exempel)
 

Man kan minska smärtan vid lokalbedövning genom att
 

  • Värma bedövningsvätskan till kroppstemperatur
  • Buffra med 5 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml (spruta in i lokalanestesiflaskan med rosa nål, 2-4 ml är vad som får plats. Måste därefter användas inom 24 timmar).

Med eller utan adrenalin?
 

  • Lokalanestetika med tillsats av adrenalin minskar blödningen och används ofta i dessa sammanhang.
     
  • Traditionellt undviker man adrenalin vid ändartärer såsom fingrar, tår, penis och näsa då dessa sägs kunna förorsaka cirkulationsstörningar och vävnadsskada.
     
  • Det finns dock evidens som talar för att denna uppfattning inte är korrekt, och att man utan risk kan använda lokalbedövning med adrenalin även på dessa lokaler (läs mer på läkartidningen)
     
  • Ett alternativ för att uppnå blodtomt fält är att lägga en tourniquet ("stas") runt t ex fingerbasen (kan utgöras av t ex ett handskfinger som klipps av distalt, rullas över fingret ocg avlägsnas efter avslutad åtgärd).

Fingerbasblockad
 

  • Används vid sårskada på fingrar och tår
  • Stick vinkelrätt från dorsalsidan i huden helt proximalt och invid benet
  • För nålen i palmar riktning men gå inte genom huden palmart
  • Deponera lokalbedövning i två kvaddlar (se Figur 1)
  • Bedöva därefter andra sidan av fingret (totalt två instick, fyra kvaddlar)

Topikal lokalbedövning
 

  • 1 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml blandas med 9 ml Xylocain utan adrenalin 10 mg/ml
  • Lösningen är hållbar 12 timmar i rumstemperatur
  • Kompress dränks in med vätskan och appliceras i såret minst 20 minuter
  • Inte sällan kan suturering eller sårrengöring utföras med endast denna bedövning
  • Ibland behöver man komplettera med sedvanlig infiltrationsanestesi
  • Mycket effektivt för att skapa tillgång till barn eller andra stickrädda


Figur 1. Insticksställen vid anläggande av fingerbasblockad.

Fingerbasblockad


Figur 2. Fingerbasblockad med finger i genomskärning. Deponera lokalbedövning i två kvaddlar på ena sidan av fingret, därefter på andra sidan.

fingerblock2.jpg


Rengöring och revision
 

  • Överväg att raka bort kraftig hårväxt (men någon totalrakning av området runt såret behöver inte göras).
     
  • Sterila handskar, hålduk (evidensen för att suturering behöver utföras sterilt är dock svag).
     
  • Mekanisk rengöring med t ex:
    - 0,9 % NaCl och sterila kompresser
    - Tvål och kranvatten
    - Svamp med klorhexidin (Hibiscrub)
    - Pulsativ rengöring med sårspruta och NaCl.
     
  • Leta efter och avlägsna eventuella främmande kroppar.
     
  • Revision av nekrotiska/söndertrasade sårkanter (vanligen med skalpell eller sax efter lokalbedövning).


Primärförslutning eller sekundärläkning?

Sår som går genom hela kutis alternativt ned till djupa dermis bör primärförslutas för att underlätta läkningen. Detta gäller både "rena" sår (alltså utan kontaminering) och kontaminerade sår där komplett rengöring uppnåtts.

Traditionellt sett har man sagt att sår äldre än 6-8 timmar (ibland 12 timmar, längre tider ju mer kraniellt på kroppen) är kontaminerade och inte skall primärförslutas. Undantag har varit t ex ansiktet där man angett en övre gräns på 24 timmar då ansiktet har god genomblödning och det finns risk för stigmatiserande ärrbildning (se Ansiktstrauma, mjukdelsskador i ansiktet).

Enstaka studier har visat på å ena sidan vinster med att försluta sår inom 4 timmar från skadetillfället, å andra sidan att man på ett säkert sätt kan försluta sårskador upp till 18 timmar efter skadetillfället eller t o m oberoende av sårets ålder. Ett annat alternativ är att noga rengöra såret och revidera sårkanterna (jämför fördröjd primärförslutning). Huruvida åldern på sårskadan skall vara avgörande för om primärförslutning är aktuell eller ej är således en bedömning som bör göras från fall till fall. Man kan även överväga fördröjd primärförslutning.


Fördröjd primärförslutning

Överväges främst vid sår med hög misstanke om kontamination eller hos patient med nedsatta läkningsbetingelser (t ex diabetes mellitus, immunosuppression).
 

  • Såret lämnas öppet
  • Adekvat förband i såret (t ex jelonet, koksaltskompress, aquacel eller annat lämpligt förband)
  • Därefter yttre förband
  • Förband bytes dagligen eller med längre intervall beroende på skadans natur och lokal
  • Efter några dagar kan man efter förnyad mekanisk rengöring (inkl ev debridering och revision) försluta såret om inga infektionstecken föreligger


Sekundärläkning

Sekundärläkning innebär att såret får läka av sig självt med hjälp av adekvat sårvård (omläggning enligt "Fördröjd primärsuturering" ovan).

Indikationer för sekundärläkning:
 

  • Ytliga skrapsår (behöver ofta ingen omläggning alls)
  • Kliniskt infekterade sår
  • Sår där komplett rengöring inte kunnat uppnås
  • Djur-/människobett
  • Överväg även vid höggradigt kontaminerade sår och/eller nedsatt läkningsförmåga hos patienten


Suturering

För hemostas: Evakuera ev hematom före suturering. Blödning upphör ofta efter sedvanlig suturering. Vid behov används stående madrassuturer. Diatermi och ligatur används endast vid tydlig arteriell blödning.


Suturmaterial och -storlek
 

  • Alltid monofil icke-resorberbar sutur och enstaka suturer vid begränsade sårskador i "vanlig hud"
  • Så tunn sutur som möjligt utan att riskera sutureringens hållfasthet
  • 3-0 – främst skalpen, ryggen, sår med hög spänning
  • 4-0 – större delen av kroppen
  • 5-0/6-0 – främst i ansiktet

"Vanliga" sår försluts med enstaka transkutana suturer. Se översikten Hudsuturering för detaljer kring avstånd, anläggande etc.

För sår med mycket hög spänning eller större sår räcker det oftast att välja adekvat suturstorlek och anlägga enkla enstaka suturer.

Ett alternativ är att anlägga stående eller liggande madrassuturer istället för enstaka transkutana suturer. Inte minst vid sköra hudkanter kan det vara lämpligt med liggande madrassuturer. Se slutet av översikten Hudsuturering för detaljer.

Ett annat alternativ är att först anlägga djupa resorberbara suturer (enstaka inverterade suturer genom djupa dermis eller Scarpas fascia) och därefter enstaka transkutana suturer.
 

  • Ansiktet (inkl läppar och ögonbryn)
    - Läpparna - var mycket noga med att det läppröda adapteras helt korrekt. Ett hack i kanten är mycket synligt även om ärret är fint.
    - Ögonbryn - raka inte ögonbrynet, var noga med adaptationen
    - Se även Ansiktstrauma, mjukdelsskador i ansiktet.
     
  • Buken
    - Obs! Sårskada på buken får aldrig förslutas utan att intraperitoneal skada uteslutits!
    - För övrigt gäller samma regler som för vanliga sårskador.

För mer information om suturering, se:
 

Chirurgia minor - hudsuturering


Andra metoder för att försluta sårskador

Samma förutsättningar gäller för dessa typer av förslutning som för suturering, d v s såret skall vara rent eller fullständigt rengjort, annars tillämpas fördröjd primärsuturering eller sekundärläkning.

Vävnadslim
 

  • Lämpar sig för mindre sår, utan större tension, går inte genom dermis
  • Fördelarna jämfört med suturering är finare ärr och mindre smärta/obehag
  • Nackdelen är sämre hållfasthet, kan därför medföra ökad risk för sårruptur (varför man bör undvika att limma sår som går ner i djupa dermis)

Tejpning
  • Små sterila tejpbitar (Steri-strips) appliceras vinkelrätt eller diagonalt över såret
  • Kan i enstaka fall räcka som ensam förslutning vid mycket ytliga sår
  • Ofta bör det dock användas som förstärkning ovanpå lim eller suturering

Agraffer, staples
  • Traditionellt används i Sverige suturer för att försluta traumatiska sår som inte limmas eller tejpas
  • Det finns dock studier som visar att agraffer inte ger ett sämre kosmetiskt resultat än enstaka icke-resorberbara suturer och att det går betydligt fortare
  • Kostar mer än suturering, men kan övervägas vid sårskador på t ex bål, rygg

 

Omläggning
 

  • Tvätta rent och torka
  • Steri-strip (se ovan, räcker ibland som enda förband utanpå suturerna)
  • Yttre förband
    - Anpassas efter patient och sårskada
    - Funktioner hos förbandet är t ex skydd för/mot omgivningen, absorbera vätska, se snyggt ut
    - Förbandet är det enda patienten och dennes omgivning ser. Man vinner mycket på att vinnlägga sig om att anlägga ett snyggt förband
  • Överväg tryckförband utanpå det yttre förbandet under det första dygnet (minska risken för hematom)


FARMAKOLOGISK BEHANDLING
 

Tetanusprofylax

Vid sårskador som misstänks vara förorenade av jord skall man alltid överväga om patienten är i behov av tetanusprofylax. Efterhör alltid vaccinationsstatus hos dessa patienter.

För riktlinjer angående indikationer och preparatval hänvisas till separat behandlingsöversikt:
 

Tetanus (stelkramp)


Antibiotika

Profylax

Profylax vid okomplicerade sårskador minskar inte infektionsfrekvensen. Man skall därför generellt sett INTE ge antibiotika profylaktiskt vid sårskador i huden. Informera istället patienten om att komma tillbaka vid minsta tecken till infektion. Var frikostig med "infektionskontroll" 2-4 dagar efter traumat.

Överväg däremot profylax vid:
 

  • Djupare sårskador belägna nära leder och senor, samt vid samtidiga frakturer (misstanke om öppen fraktur).
     
  • Patienter med uttalad nedsatt läkningsförmåga eller ökad infektionsrisk (t ex immunosupprimerade, diabetiker vid sår i extremiteter).


Preparatval:
 


Behandling

Kliniska infektionstecken skall föreligga. Ofta räcker mekanisk rengöring och öppen läkning även vid manifesta infektioner (se Sekundärläkning ovan).

Rengör såret och tag därefter alltid sårodling på infekterade sår (oavsett om antibiotika skall sättas in eller ej).

Vid tecken på djupare, utbredd eller persisterande infektion ges ibland antibiotikabehandling:
 

Obs! För antibiotika vid djurbett, se separat översikt.
 

Bett av hund och katt - handläggning



 

UPPFÖLJNING


Suturtagning

För kort suturtid medför risk för sårruptur, vilket kan ge väldigt fula ärr. För lång suturtid orsakar onödigt ful ärrbildning.

Förslag på lämpliga suturtider:
 

  • 5-7 dagar - ansikte, hals
  • 10-14 dagar - övre extremitet, bål, skalp
  • 14-17 dagar - nedre extremitet, rygg

Vid sår med stor risk för ruptur, samt hos patienter med nedsatt läkningsförmåga kan ännu längre suturtider övervägas. Om man anlagt även djupa subdermala suturer kan man överväga att reducera suturtiderna för de transkutana suturerna med några dagar.


Tejpning

När suturerna är borttagna kan man tejpa över ärret med osteril papperstejp (s k kirurgtejp). Tejpa under 3-6-12 månaders tid, byt när det behövs. Erfarenhetsmässigt ger detta mindre och smalare ärr och minskar risken för ärrhypertrofi. Det finns även studier som stödjer denna uppfattning.


Allmänna patientråd
 

  • Undvik att bada tills suturerna är borttagna (duscha går dock bra, vare sig förbandet är vattentätt eller ej)
  • Undvik belastning som tydligt ökar spänningen i såret under tiden suturerna sitter
  • Undvik solexponering av ärret i 12 månader efter läkning
  • Sök sjukvård vid infektionstecken

Ärrhypertrofi

Ärrprocessen pågår i närmare ett år och är mycket individuellt betingad. I en del fall uppstår störningar i ärrprocessen och en överdriven ärrbildning sker där ärret är rodnat, upphöjt, får hård konsistens och inte sällan kliar.

Bakgrunden till varför en del ärr utvecklar hypertrofi är inte helt klarlagd, men sår i hud som är utsatt för påfrestningar (t ex strama förhållanden vid suturering, sår där huden rör mycket på sig) är oftare drabbade. Tejpning kan förebygga ärrhypertrofi.

Manifesta hypertrofa ärr kan behandlas antingen konservativt med t ex kompressionsförband eller silikonplattor, alternativt aktivt med kortisoninjektioner eller ärrexcision och ny suturering utan stramhet.


Komplikationer
 

  • Blödning
  • Sårruptur
  • Ytlig sårinfektion
  • Djupare sårinfektion (t ex senskideinflammation, abscess)
  • Kompartmentsyndrom
  • Artrit


ICD-10

Sårskada på icke specificerad kroppsregion T14.1
Sårskada i hårbotten S01.0
Sårskada på läpp och i munhåla S01.5
Sårskada på huvudet med icke specificerad lokalisation S01.9
Sårskada på halsen med icke specificerad lokalisation S11.9
Sårskada i bröstkorgens främre vägg S21.1
Sårskada i bröstkorgens bakre vägg S21.2
Sårskada i bröstregion med icke specificerad lokalisation S21.9
Sårskada på bålen, nivå ospecificerad T09.1
Sårskada på penis S31.2
Sårskada på skrotum och testiklar S31.3
Sårskada på andra och icke specificerade delar av buken S31.8
Sårskada på övre extremitet, nivå ospecificerad T11.1
Sårskada på överarm S41.1
Sårskada på underarm med icke specificerad lokalisation S51.9
Sårskada på finger utan skada på nagel S61.0
Sårskada på finger med skada på nagel S61.1
Sårskada på handled och hand med icke specificerad lokalisation S61.9
Sårskada på nedre extremitet, nivå ospecificerad T13.1
Sårskada på lår S71.1
Sårskada på knä S81.0
Sårskada på underben med icke specificerad lokalisation S81.9
Sårskada på fotled S91.0
Sårskada på tå utan skada på nagel S91.1
Sårskada på tå med skada på nagel S91.2

 

Referenser


Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, McGrath DJ, Rudd M. A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langer's skin tension lines. Plast Reconstr Surg. 2005 Nov;116(6):1648-56.

van den Baar MT, van der Palen J, Vroon MI, Bertelink P, et al. Is time to closure a factor in the occurrence of infection in traumatic wounds? Emerg Med J. 2010 Jul;27(7):540-3.

Iavazzo C, Gkegkes ID, Vouloumanou EK, Mamais I, et al. Sutures versus staples for the management of surgical wounds: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am Surg. 2011 Sep;77(9):1206-21.

Beam JW. Tissue adhesives for simple traumatic lacerations. J Athl Train. 2008 Apr-Jun;43(2):222-4.

Mohan PP. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Epinephrine in digital nerve block. Emerg Med J. 2007 Nov;24(11):789-90.

Cummings P, Del Beccaro MA. Antibiotics to prevent infection of simple wounds: a meta-analysis of randomized studies. Am J Emerg Med. 1995;13(4):396.

Cowell DL, Harvey M, Cave G. Antibiotic prophylaxis at triage for simple traumatic wounds: a pilot study. Eur J Emerg Med. 2011 Oct;18(5):279-81.

Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356.

Jeppsson B, Naredi P, Nordenström J, Risberg B (red.). Kirurgi. Studentlitteratur, 2010.

Nordzell B. Grundläggande plastikkirurgisk teknik. Studentlitteratur, 2007.

Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner - ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2009;5:8-19. PDF

Hagbert E. Dags att begrava adrenalinmyten! Läkartidningen. 2015;112:C4MC. PDF



 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4569

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Sårskador

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm

annons
annons