Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Rikliga menstruationsblödningar
Författare Överläkare , Kvinnokliniken /Södersjukhuset
Granskare Professor Lars-Åke Mattsson, Kvinnokliniken/Sahgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Uppdaterad 2017-02-09
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Rikliga menstruationsblödningar definieras av blödningsmängd > 80 ml per menstruation. Det är svårt att uppmäta denna mängd praktiskt och anamnesen är därför viktigast för att fastställa diagnosen. Tidigare delades tillståndet upp i tre kategorier, beroende på när i menstruationscykeln man hade rikliga blödningar. Idag används endast benämningen ”rikliga menstruationsblödningar”, i enlighet med internationella riktlinjer. (I engelsk text HMB, heavy menstrual bleeding eller mer vanligt AUB, abnormal uterine bleeding).

Diagnosen är relativt vanlig på en gynekologmottagning. Det är svårt att uppskatta frekvensen i samhället, med tanke på att den är till stor del subjektiv, om man uppfattar sin menstruation som riklig eller ej.


Etiologi

Orsakerna till rikliga menstruationsblödningar kan delas upp beroende på om de är systemiska eller lokaliserade till kvinnans reproduktionsorgan.
 

  • Lokala orsaker:
    - Myom
    - Polyper
    - Adenomyos
     
  • Systemiska orsaker:
    - Hypotyreos
    - Koagulationsdefekt
    - Leverskada
    - Inflammatoriska tillstånd i t ex endometrie
     
  • Idiopatisk


SYMTOM
 

Rikliga menstruationer brukar innefatta:
 

  • Blödning:
    - Blödningstid ≥ 7 dagar
    - Genomblödning av skydden
    - Byte av sanitetsskydd frekvent, ibland flera gånger per timme
    - Behov av byte en eller flera gånger nattetid
    - Menstruationen kan bestå av större mängder koagulerat blod
     
  • Trötthet till följd av lågt Hb och lågt järnvärde
     
  • Smärtsam menstruation (dysmenorré)


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Anamnes

Menstruationen
 

  • Uppskattad blödningsmängd
  • Antal dagar med blödning
  • Påverkan på vardagsliv av menstruation (inställda aktiviteter, sjukskrivning etc)

Andra blödningar
 

  • Blödningstid
  • Näsblod, blåmärken, hemartros
  • Hereditet

Endokrin orsak
 

  • Trötthet
  • Frusenhet

Status

Allmänt status
 

  • Tecken på anemi?
    - Blekhet generellt eller i slemhinnor
     
  • Hjärtstatus
    - Takykardi?
    - Blåsljud?

Gynekologisk undersökning
 

  • Palpation av uterus
    - Palpabla myomknutor?
    - Generellt myomatöst förstorad?
    - Avvikande fynd på cervix?

Lab

Generella prover
 

  • Fullständigt blodstatus
    - Hb med indices
    - LPK
    - TPK
    - Retikulocyter
     
  • Järnstatus
    - TIBC
    - Järn
    - Ferritin
    - Transferrinmättnad
    - Löslig transferrinreceptor

Vid järnbristanemi ses låga värden på järn, retikulocyter och ferritin och förhöjt TIBC samt transferrin. Samma bild kan ses oavsett orsaken till järnbristanemin, d v s riklig menstruation eller annan diagnos som medför järnbrist.


Misstänkt koagulopati
 

  • PK(INR)
  • APTT
  • Ev specifika analyser såsom von Willebrand-faktor (vWF) och faktor VII
  • Blodgrupp

Misstänkt hypotyreos
 

  • TSH
  • Fritt T4

Bilddiagnostik
 

  • Ultraljud transvaginalt
    - Synliga myom eller polyper?
    - Misstanke om intrauterin förändring utan tydlig bild, suspekt malignitet?

PALM-COEIN

Är ett klassifikationssystem som framarbetats multinationellt och rekommenderas av The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Det är en vägledning för kliniker vid handläggning av patienter med rikliga menstruationsblödningar.

PALM står för komponenter som kan ses vid undersökning eller histopatologi, COEIN är icke strukturella komponenter.
 

  • Polyper
  • Adenomyos
  • Leiomyom
  • Malignitet och hyperplasi
     
  • Koagulopatier
  • Ovariell dysfunktion
  • Endometrium
  • Iatrogen orsak
  • Not classified (icke klassificerat)

PALM

Misstänkta intrauterina förändringar utreds med antingen hydrosonografi eller diagnostisk hysteroskopi.

För att diagnosticera eller utesluta malignitet, tas endometriebiopsi från corpus. Ska vara förstahandsundersökning vid postmenopausal blödning, men är också av stor vikt att kontrollera i perimenopausen, i de fall då blödningsmönster förändras markant. På motsvarande sätt tas smear och eventuellt direkt kolposkopi med biopsi vad gäller möjlig cervixpatologi.


Koagulopati

Vid möjlig koagulopati som orsak till riklig menstruationsblödning görs utredning av detta med blodprovstagning enligt ovan. Vid avvikande värden rekommenderas remiss till koagulationsmottagning för kompletterande utredning.

Har man ingen specifik misstanke om någon avvikelse så kan det ändå vara indicerat att ta generella blodprover i den initiala utredningen, åtminstone inkluderande basalt koagulationsstatus, järn och blodstatus.


Ovariell dysfunktion

Karakteriseras av variabla hormonnivåer, kan ses både vid menarche och i perimenopaus.

Anovulatorisk blödning är det vanligaste resultatet av variabla hormonnivåer.
Ovulation är en kombination av hormoner i balans och styrs från hypofys och hypothalamus. Varierande faktorer kan störa balansen, t ex stress och detta kan leda till att LH ej utsöndras från hypofysen. Detta medför att ingen ovulation sker i ovarie och därmed produceras ingen adekvat progesteronnivå, då ingen gulkropp bildas. Detta medför kvarstående östrogennivåer som gör att endometrie fortsätter i proliferativ fas, tillväxer och sekretorisk fas kommer inte naturligt. Till slut är endometriet så pass förtjockat att en blödning startar, denna kan då bli lång, utdragen och riklig.


Endometrium

Endometrierelaterade faktorer är till exempel förändring av endometrium under pågående Tamoxifenbehandling mot bröstcancer, då man får östrogenstimulering i uterus med blödning eller polypbildning.


Iatrogen

Iatrogen orsak kan t ex vara:
 

  • Icke-hormonell (koppar-) spiral
  • Antikoagulantia
  • Läkemedel som påverkar dopaminmetabolism, t ex SSRI

Vissa hälsopreparat kan störa blödningsmönstret, t ex:
 

  • Johannesört
  • Omega-3
  • Grapefruktjuice

Not classified

Icke klassificerad orsak kan vara t ex kärlanomali i uterus eller hypertrofiskt myometrium.


 

BEHANDLING
 

Behandlingen indelas i:
 

  • Icke-hormonell behandling
  • Hormonell behandling
  • Kirurgisk behandling

Val av behandlingsmetod är alltid individuell och beroende på patientens:
 

  • Symtom
  • Ålder
  • Önskemål

Valet beror även på vad man bedömer ger bäst resultat i hennes situation, och man kan ej säga något generellt om vilket alternativ som bör väljas. Det finns dock förstahandsval både medicinskt, hormonellt och kirurgiskt. Många gånger sker en kombination av olika behandlingsstrategier.


Icke-hormonell behandling
 

  • Tranexamsyra (Cyklokapron)
    Antifibrinolytiskt läkemedel. Förstahandsval av icke-hormonell behandling. 1-4 g/dygn i 4-5 dagar ger reduktion av blödningsmängd med cirka 50 %. Vanliga biverkningar är illamående, diarré och huvudvärk. CAVE pågående venös tromboembolisk sjukdom (VTE).
     
  • NSAIDs
    Dokumenterad effekt på minskning av blödningsmängd med 25-45 % vid användande i full rekommenderad dygnsdos, i 4-5 dagar med start vid blödningsdebut. Biverkningsprofilen är framför allt gastrointestinal, vanligast med gastrit, även risk för ulcus. Kontraindicerat vid astma, likaså vid känd koagulationsdefekt med ökad blödningsrisk. Ska användas med försiktighet vid aktiva graviditetsförsök.
     
  • Desmopressin (Octostim)
    Till kvinnor med känd koagulationsdefekt, såsom vWF-brist. Octostim nässpray 150 µg, 1 dos i vardera näsborren 1-2 ggr per dygn i 2-3 dagar. Risk för vätskeretention och hyponatremi föreligger.

Hormonell behandling
 

  • Hormonspiral
    Levonorgestrel (Mirena). Förstahandsval vid hormonell behandling. Blödningsreduktion med upp till 95 %. Nedreglerar den receptorberoende endometriehyperplasin, vilket medför minskad blödning vid avstötning. Biverkningar i form av mellanblödningar, något ökad infektionsrisk och utstötningsrisk.
     
  • Gestagena preparat
    Ger ofta god blödningsreduktion men kan ha högre biverkningsprofil än levonorgestrel, då dosen blir högre. Kan ges som:

    - T. Provera eller Primolut Nor 10 mg per dag cykliskt 10 dagar per månad
    - Intrakutant inlägg Nexplanon
    - Injektion Depo-Provera 150 mg/ml var tredje månad

    Vanliga biverkningar är mellanblödningar och humörpåverkan. Det är vanligast att man använder sig av tablettbehandling cykliskt vid till exempelvis anovulatoriska blödningar, de andra formerna av gestagena preparat används i första hand som preventivmedel, men tas med här då de har effekt på blödningsmängd.
     
  • Kombinerade p-piller
    Ger genomsnitt minskad blödningsmängd med cirka 40-50 %. Vissa p-piller är mer inriktade på att ge ökad blödningskontroll och har detta som indikation förutom prevention, till exempel Qlaira. Andra högdoserade gestagendominerade p-piller fungerar på liknande sätt, då man får betydande reduktion av endometriehyperplasin även med dessa. Generella biverkningar vid användande av kombinerade p-piller är bröstspänningar, illamående och humörpåverkan. Det föreligger även ökad trombosrisk vid användning av högdoserade östrogendominerade p-piller.
     
  • Selektiva progesteronmodulatorer (SPRMs)
    Minskar volymen av myom och är således endast indicerat vid riklig menstruation p g a myom. Ulipristal (Esmya) doseras 5 mg x 1 i tre månader. Kan upprepas upp till fyra gånger. Mellan varje behandlingsomgång ska man vara tablettfri en period och ha två blödningstillfällen och börjar ny omgång på första dagen av det andra blödningstillfället.

Kirurgisk behandling

Det är en fördel att eftersträva minimalinvasiv kirurgi i första hand, för de som är aktuella för kirurgi.
 

  • Endometrieablation
    Är förstahandsval vid kirurgisk behandling. Genomförs när kvinnan ej önskar föda fler barn. Uterus ska inte överstiga sondmått 12 cm och inga intrauterina förändringar får finnas, utan dessa ska initialt extirperas hysteroskopiskt. Tidigare sectio är en kontraindikation.

    Ett flertal tekniker finns där ballongmetoder har längst dokumentation. En vätskefylld ballong införs då i uterus och upphettas under ett antal minuter. Tillgängliga metoder fram till alldeles nyligen var Thermachoice och Thermablate. Thermachoice drogs in vid årsskiftet och är ej längre tillgängligt och är den metod som använts mest utbrett i Sverige och många andra länder. Ett annat välkänt ablationsinstrument är Novasure, ett solfjäderformat nät som fälls ut i uterus och med bipolär diatermi abladeras endometrie under ca 60 sekunder.

    Graviditet är kontraindicerat efter ablation och patienten bör därför använda hormonellt preventivmedel, barriär eller genomgå sterilisering (kan utföras i samma seans som ablationen laparoskopiskt. Om hysteroskopisk sterilisering väljs, görs denna först, ultraljudskontroll görs efter tre månader, om denna är ua., kan ablation utföras). Hälften av patienterna uppnår komplett amenorré efter ablation, medan 25 % inte får någon önskvärd reduktion av blödningsmängden. Infektion och långdragen flytning är de vanligaste biverkningarna. Perforation är en ovanlig, dock allvarlig biverkan.
     
  • Transcervikal resektion av myom (TCR-M)
    Hysteroskopisk resektion med diatermislynga. Kan utföras direkt eller med medicinsk förbehandling (GnRH, SPRMs) om myomstorlek överstiger 3-4 cm. Goda resultat där blödningen är kopplad till förekomst av intrakavitärt eller submuköst myom.
     
  • Transcervikal resektion av polyp (TCR-P)
    Kan utföras med diatermislynga eller mindre hysteroskop, så kallade officehysteroskop, med diatermi.
     
  • Transcervikal resektion av endometrie (TCR-E)
    Hysteroskopiskt ingrepp med diatermislynga, där endometriet hyvlas bort intrakavitärt. Graviditetsönskemål är en kontraindikation och risk för perforation föreligger, likaså viss risk att all slemhinna ej fås bort och smärtgivande hematometra kan bildas. Metoden kräver en erfaren hysteroskopist och är användbar i de fall där ablation inte rekommenderas.
     
  • Hysterektomi
    En definitiv åtgärd av riklig menstruationsblödning. Cirka 20 % av alla kvinnor världen över genomgår hysterektomi innan 60 års ålder. Det är svårt att hitta en exakt siffra för riklig menstruationsblödning som primärindikation, en del studier anger siffran 6-18% för diagnosen riklig menstruationsblödning UNS.

    Flera operativa tekniker finns:
    - Vaginal
    - Abdominell
    - Laparoskopisk
    - Robotassisterad laparoskopisk

    Val av operationsmetod beror på tillgängliga resurser och operatörsvana, storlek på uterus, andra patologier som till exempel myom, tidigare bukingrepp och så vidare. Risken är 3-8 % för att få svåra komplikationer, såsom:
    - Lungemboli
    - Blödning
    - Skada på omgivande organ
    - Infektion
    - Urinretention
    - Ileus


UPPFÖLJNING
 

Om minimalinvasiv kirurgi utförts, som t ex ablation, kan patienten följas upp med antingen telefonkontakt eller återbesök efter 3 månader för utvärdering av uppnådd effekt. Alternativt kan man också komma överens om att patienten får höra av sig själv om blödningsmängden inte reducerats önskvärt. Om ablation har helt utebliven effekt rekommenderas hysterektomi.

I de fall där primära utredningar görs ska dessa följas upp med ett återbesök där man bestämmer fortsatt handläggning.


 

ICD-10

Riklig och frekvent menstruation med regelbunden menstruationscykel N92.0
Riklig och frekvent menstruation med oregelbunden menstruationscykel N92.1
Rikliga pubertetsblödningar N92.2
Rikliga blödningar i anslutning till menopausen N92.4
Oregelbunden menstruation, ospecificerad N92.6

 

Referenser
 

  1. Sharma J B, Yadav M. New ground breaking International Federation of Gynecology and Obstetrics´s classification of abnormal uterine bleeding: Optimizing management of patients. J Midlife Health 2013; 4(1): 42-45.
     
  2. Middleton L J et al. Hysterectomy, endometrial destruction, and levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) for heavy menstrual bleeding: systematic review and meta-analysis of data from individual patients. BMJ 2010; 341: c3929.
     
  3. Qiu J et al. Levonorgestrel Intrauterine System versus medical Therapy for Menorraghia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Med Sci Monit 2014; 20 : 1700-1713.
     
  4. Matteson K A et al. Non-surgical management of heavy menstrual bleeding: A systematic review and practice guidelines. Obstet Gynecol. 2013; 121(3): 632-643.
     
  5. Leminen H, Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. International Journal of Women´s Health 2012; 4: 413-421.
     
  6. SEUD Congress 2015 7-9 may, Paris. Endometriosis and women´s reproductive life. Several presentations of Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain disorders 2015; 78Suppl 1): 1-82.
     
  7. M.K Oehler, M.C.P Rees. Menorraghia: an update. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 405-422.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 454

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Rikliga menstruationsblödningar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons