Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Obesitas, kirurgi
Författare Bitr professor , Kirurgkliniken/Vrinnevisjukhuset, Norrköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-07-13
Specialitet Obesitas, Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Morbid obesitas har karakteriserats som sjuklig övervikt eftersom obesitas ofta leder till betydande co-morbiditet som diabetes och andra cardiometabola sjukkdomstillstånd. Bariatrisk kirurgi (kirurgi mot obesitas) har allt mer kommit att fokusera på hälsovinster som kan uppnås då de metabola konsekvenserna av obesitas behandlas med varaktig viktreduktion. Kirurgin beskrivs idag som bariatrisk och metabol.

 

Krav
 

Nuvarande krav i de flesta landsting för att kirurgi skall övervägas är:
 

  • BMI > 35 under mer än fem år
  • Ålder > 18 år.
  • Tidigare seriösa bantningsförsök.
  • Stabil psykosocial situation.
  • Förståelse för ingreppets konsekvenser och begränsningar.
  • Motivation att genomgå ingreppet och delta i uppföljningsprogrammet.
  • Acceptabel operationsrisk.

Målsättning
 

Målsättningen är att på lång sikt reducera BMI samt minska/sätta ut behandlingen av co-morbida sjukdomstillstånd utan uppkomst av vitamin-/mikronutrientbrister eller malnutrition.

 

Förberedelser
 

  • Skriftlig och muntlig information om behandlingsalternativ och kirurgiska principer, helst i ett multiprofessionellt team.
  • Samtal med ansvarig kirurg angående operationsmetod, risk för komplikationer, trolig vårdtid och sjukskrivningstid.
  • Sjukgymnastisk instruktion
  • Sömnapneutredning vid klinisk misstanke.
  • Gastroskopi vid anamnes på tidigare ventrikelsjukdom eller symptom som föranleder misstanke på detta. Inför gastric sleeve kan gastroskopi vara indicerat för att bedöma grad av refluxesofagit och förekomst av hiatusherniering.
  • Gastroenterologisk bedömning vid inflammatorisk tarmsjukdom eller diarrétillstånd.
  • Psykiatrisk bedömning vid konstaterad psykisk sjukdom eller ätstörning kan vara aktuell.
  • Lågmolekylära hepariner/kompressionsstrumpor och antibiotikaprofylax gives preoperativt.
  • På de flesta kirurgiska enheter förbereder sig patienten med lågkalorikost under ett antal veckor för att reducera levervolymen (steatos).


OPERATIONER
 

  1. Gastric bypass (dominerande metod i Sverige)
    - laparoskopisk kirurgi
    - särskilt stark indikation vid reflux, insulinkrävande typ II DM och vid revision efter tidigare restriktiv kirurgi.
     
  2. Sleeve resektion
    - laparoskopi, innebär irreversibel ventrikelresektion. Lägre risk för postoperativ inre hernieringsproblematik.
     
  3. Vid revisionskirurgi eller vid superobesitas (BMI > 50) kan följande metoder övervägas:
    - Biliopankreatisk diversion (BPD)
    - Duodenal switch

Postoperativ vård
 

  • Mobilisering är viktigt vid kirurgi på denna patientgrupp för att minska riskerna för trombemboliska samt respiratoriska komplikationer.
     
  • Patienten bör mobiliseras så snart möjligt på operationsdagen
     
  • Smärtlindring är viktig för mobilisering. Morfinpreparat bör dock användas med försiktighet och andningsfrekvens kontrolleras varje timme efter given dos. Risk finns för ackumulation. NSAID kan provas.
     
  • Puls och blodtryck kontrolleras regelbundet det första postoperativa dygnet samt vid klinisk försämring. Takykardi > 120 utgör ett starkt och tidigt varningstecken som talar för anastomosläckage och begynnande peritonit.
     
  • Fortsatt behandling med lågmolekylära hepariner, t ex dalteparin (Fragmin) 5000 E x 1 s.c, minst under tiden till hemgång rekommenderas. Behandlingstiden utsträcks ofta till 10-14 dagar men evidensen för den optimala behandlingstiden är mycket begränsad.

Vårdtid
 

Beräknad postoperativ vårdtid vid laparoskopi är 1-2 dygn och vid öppen operation 2-5 dygn.
 

  • Vid tillfredsställande postoperativt förlopp efter laparoskopi (feberfri med normal puls) stimuleras till långsamt intag av dryck på operationsdagen, men vid öppen kirurgi tillåts peroralt intag efter individuell bedömning.
     
  • Vid akut reoperation eller omfattande revisionskirurgi kan patienten oftast börja dricka dag 1. Vid tekniskt svår operation kan passageröntgen göras, innan peroralt intag tillåts. En eventuellt anlagd gastrostomi används initialt endast för avlastning.
     
  • 1500 ml bör kunna intagas intas utan illamående eller kräkning. Full mobilisering och feberfrihet krävs för att patienten skall kunna skrivas hem.


KOMPLIKATIONER
 

  • Patienter som genomgår obesitaskirurgi har högre risk för trombos, atelektas, lungemboli, pneumoni och hjärtinfarkt.
     
  • En allvarlig komplikation vid gastric bypass är läckage i någon av anastomoserna, vilket i första hand ger symtom i form av sämre allmäntillstånd och pulsstegring. Passageröntgen kan utföras vid denna misstanke om allmäntillståndet är gott.
     
  • Vid läckage eller stark misstanke om detta, trots negativ röntgen och oavsett typ av operation som genomgåtts, rekommenderas omedelbar reoperation.
     
  • Efter gastric bypass kan en intern tunntarmsherniering uppstå med risk för strangulation särskilt efter viktnedgång och i samband med graviditet. CT kan vara diagnostiskt med fynd av dilaterad urkopplad ventrikel/duodenum samt s k ”whirlpool”-sign med rotation av mesenteriella kärl på axialbilden. Operativ exploration tillråds även här tidigt!


UPPFÖLJNING
 

Vid utskrivning får patienten

  • Dietistkontakt
  • Sjukskrivning helt i 2-6 veckor
  • Rekommendation om flytande kost under 2-4 veckor, därefter successiv övergång till puré och normalkost
  • Ordination på multivitaminintag.
  • Vid gastric bypass får patienten recept på kalk med D-vitamin och B12 för kontinuerligt bruk, vissa enheter rekommendera också järn och folacin-supplementering.
  • Vid gastric sleeve är risken för försämrat vitaminupptag sannolikt lägre än efter övriga ingrepp, dock finns bristtillstånd beskrivna varför samma rekommendationer gäller för sleeve som för gastric bypass.
  • Vid gastric sleeve finns en risk för förvärrad eller debut av gastroesofageal reflux varför PPI ges profylaktiskt den första månaden.

Lämplig viktnedgång är cirka 0,5-1 kg per vecka. Den snabbaste viktnedgången sker oftast under det första halvåret. Efter 2 år nås oftast viktstabilitet. En viss risk för viktuppgång har noterats efter 4-5 år.

Återbesök bör ske efter 6 veckor, 1 år, 2 år, 5 år och 10 år med registrering i SOReg antingen hos läkare eller specialutbildad sjuksköterska. Kontroll av nutritionsstatus inkl. kobalamin, Hb, järnstatus, Ca och PTH rekommenderas.

Målet med behandlingen är en bestående förändring av ätbeteendet, lugnare intag av små portioner med avbrott vid första mättnadskänslan för att nå en minskning av kaloriintaget och därmed följande viktnedgång. En viktreduktion på 10 % av kroppsvikten kan vara tillräcklig för att reducera den obesitasrelaterade morbiditeten i form av typ II-diabetes/metabolt syndrom.

Resultaten av kirurgi riktad mot obesitas (bariatrisk kirurgi) registreras i det nationella kvalitetsregistret SOreg. Nya rekommendationer för supplementering med vitaminer och mineraler har utarbetats inom registret varför SORegs hemsida rekommenderas.


 

LÄNKAR
 

Länk till BEST-studien

Länk till SOReg


ICD-10

Annan specificerad fetma E66.8

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E66 Fetma

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 452

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Obesitas, kirurgi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


60 ST- läkare
Västerbotten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors

annons
annons