annons
Diskbråck - ländrygg
Författare Docent, överläkare , Spine Center/Göteborg
Med dr, överläkare , Spine Center/Göteborg
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2016-04-21
Specialitet Ortopedi, Smärta
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Livstidsprevalensen för ett diskbråck i ländryggen som ger symtom med bensmärta (ischias) är cirka 1-2 %. I Sverige opereras ungefär 20/100 000 personer årligen för ett diskbråck i ländryggen. Diksbråckskirurgin utgör därmed ca 30 % av all ländryggskirurgi i Sverige (1). Diskbråck är som regel en del i degenerativ ryggsjukdom, d v s den blir vanligare med åldern och snittåldern för operation är 44 år. De flesta patienter med diskbråck (ca 90 %) behandlas utan kirurgi och symtomen läker i allmänhet ut inom 6-12 veckor. Andra riskfaktorer förutom ålder är hereditär disposition, hög arbetsbelastning, högt BMI, låg fysisk aktivitet och rökning. Hos barn är träning med hög axiell belastning liksom olycksfall bidragande orsaker.(2)


Orsak

Disken eller mellankotsskivan är en led mellan kotkropparna som tillåter rörelser i alla riktningar men ff a i flexion och extension. Till skillnad från andra leder skall den även tåla att komprimeras (fungera som stötdämpare) varför dess anatomi avviker från andra leder. Diskens periferi eller vägg (anulus), som består av kollagenfibrer i flera lager och med olika sprickriktningar, omsluter en gel-lik kärna (nucleus). Före 20 års ålder är dessa strukturer elastiska och töjbara men därefter minskar vattenhalten successivt.

Patologisk diskdegeneration innebär tidigt en större förlust av vatten med disksänkning, sprickbildning och bildning av osteofyter runt omkring disken. Fibrerna i anulus spricker i olika grad radiellt, circumferent eller transversellt och sprickan kan vara partiell eller total genom hela väggen. Detta möjliggör för delar av diskkärnan att tränga ut genom diskväggen, antingen partiellt (protrusion) eller helt (extrusion). Ett nucleusfragment som helt knoppats av från diskväggen och blivit liggande fritt i spinalkanalen kallas sekvester (sekvestration).

Ryggsmärtan uppstår som följd av anulusskadan genom lokal excitation av nociceptorer (3). Nervrotssmärtan orsakas av en kombination av läckage av neurotoxiska ämnen från diskvävnaden och ett lokalt tryck mot nervroten (4,5). Diskbråck är vanligast på de två nedre nivåerna i ländryggen - L4/L5 (vanligen med L5-rot symtom) och L5/S1 (vanligen med S1-rot symtom)(6).


 

SYMTOM
 

Insjuknandet kan vara plötsligt i samband med en aktivitet men är oftast smygande med initialt enbart en ländryggvärk (lumbago). Denna kan sedan accentueras och efter några dagar åtföljas av en smärtutstrålning i benet korresponderande till nervrotens dermatom. Hos barn är ofta ryggsmärtan mer dominerande än bensmärtan, varför diagnosen är svår att ställa i denna grupp.

Bensmärtan accentueras ofta av sittande men också av ökat buktryck som exempelvis vid hosta eller toalettbesök. Symtomen lindras initialt bäst av att ligga, gärna på rygg med 90 graders flexion i höft och knän.

Utöver smärta kan nervpåverkan ge en sensorisk störning motsvarande dermatomet och/eller en motorisk påverkan av myotomet (t ex pares av fotens extensor). Ett stort i ryggkanalen centralt beläget diskbråck kan orsaka ett s k cauda equina-syndrom. Detta innebär en påverkan av flera av de sakrala nervrötterna med motorisk och sensorisk påverkan av blås- och tarmfunktion som följd. Tillståndet är akut och skall leda till omedelbar kontakt med opererande kirurg för ställningstagande till akut operation. Tidsfaktorn är av avgörande betydelse för prognosen och den eventuella nervrestitutionen (7).
 

NervrotL4L5S1
MyotomQuadriceps (knäextension)Extensor hallucis longus (stortåextension)Gastrocnemius (Plantarflexion av fot)
DermatomLårets framsida, underbenets fram och insidaUtsida lår, utsida -framsida underben, fotryggenLårets och underbenets baksida, utsidan av foten
Reflexpatellar-Achilles




 

UNDERSÖKNING
 

Inspektion

Man studerar förekomst av eventuell hälta eller smärtskolios (C-formad) i ländryggen. Förmågan att gå på tå och häl noteras för att studera muskelkraften. En eventuell benlängdsskillnad som kan föranleda bäckentippning i stående noteras.


Rörelseförmåga och palpation av ryggen

Vid framåtböjning (flexion) i ländryggen ökar ofta skoliosen och samtidigt smärtan både i ryggen och ner i benet. Ofta är ländryggen helt fixerad. Den paravertebrala muskulaturen är vanligen spänd och öm vid palpation.


Neurologi

Lasegues test (straight leg raise, SLR) (nervtensionstest) leder till accentuerad smärta i det drabbade benet och man noterar graden av höftflexion med rakt ben som ger smärta eller ökad smärta nedom knät. Smärta i benet vid flexion över 60 grader bedöms inte som signifikant nervpåverkan. När smärtan uppträder kan man hålla benet stilla och förstärka effekten genom att försiktigt passivt dorsalextendera foten. Detta medför vid nervpåverkan ofta en ökad smärta i benet. Om smärtan i det aktuella benet provoceras genom SLR av det andra benet benämns detta en positiv korsad Lasegue och kan indikera ett sekvestrerat diskbråck (8).

Patellar- och Achillesreflexer undersöks och man noterar beröringssensibiliteten på de olika dermatomen och jämför samtidigt höger och vänster ben. Styrkan i aktiv extension av knä respektive dorsalextension av fot och stortå jämförs mellan höger och vänster ben.

Vid misstanke om sakralrotspåverkan, som till exempel försämrad känsla för blåsfyllnad, undersöks den perianala sensibiliteten liksom sensibiliteten på insidan av låren. Man gör då även en rektalpalpation och undersöker tonus i analsfinktern och den aktiva knipförmågan av denna. Hos män kan man även behöva undersöka bulbokavernosusreflexen. Misstanke på sådan påverkan bör utredas genast (jämför cauda equina-syndrom ovan).


 

UTREDNING
 

Om patienten inte nämnvärt förbättrats på ca 6 veckor bör man gå vidare med en magnetkameraundersökning (MRT), som är den metod som bäst visualiserar diskbråcket (nivå-läge, storlek och grad av nervpåverkan). Kan patienten av olika anledningar inte genomgå denna undersökning bör man göra en datortomografi (CT) med frågeställning diskbråck. Resultatet av denna är dock för kirurgen inte lika informativ som MRT-resultat.

Vid misstanke om annan diagnos än diskbråck, ex vid atypiskt förlopp eller smärta (infektion, tumör) utförs tidigare i förloppet en slätröntgen av ryggen och man kan då även behöva göra ytterligare utredningar med t ex blodprover (SR etc) och neurofysiologiska tester m m.


 

BEHANDLING
 

ICKE KIRURGISK BEHANDLING

Undantaget cauda equina-syndrom, är den initiala behandlingen vid diskbråck i ländryggen icke-kirurgisk. Viktigast är att informera patienten om den gynnsamma prognosen och den troliga orsaken till besvären. Uppmuntra patienten att undvika att vila i sängen och att så snart som möjligt komma upp och röra på sig. Vid eventuell försämring och påverkan av blås- och tarmfunktion skall patienten uppmanas att söka vård akut.


Analgetika

Paracetamol, eventuellt i kombination med ett NSAID-preperat rekommenderas initialt. OBS! uteslut eventuella kontraindikationer till NSAID. Opioider bör undvikas (p g a biverkningarna).

Vid svår ischias kan man prova läkemedel mot neuropatisk smärta (exempelvis gabapentin eller pregabalin).


Sjukgymnastik

Tidig rörelseaktivering och smärtlindring med t ex TNS, akupunktur, McKenzie-övningar och traktion kan hjälpa patienten.


Prognos

Målet med behandlingen är en så snabb smärtlindring och förbättrad funktion av rygg och ben som möjligt, vilket oftast sker inom 2 veckor. Ca 90 % blir helt besvärsfria inom 6 veckor.


 

KIRURGISK BEHANDLING

Vid utebliven effekt av den icke-kirurgiska behandlingen eller vid en progress av symtom kan man ca 6-8 veckor efter symtomdebuten överväga kirurgi. Först måste man dock säkerställa diagnosen med en radiologisk utredning. När diagnosen fastställts remitteras patienten till opererande kirurg för bedömning. I allmänhet sker sedan ingreppet 3-5 månader efter debuten. Tidig kirurgi, d v s inom 6 månader, ger bättre resultat än efter 6 månader (10).

Operationen är idag minimalt invasiv, vilket innebär att ingreppet kan utföras dagkirurgiskt. Vissa kirurger använder mikroskop men det är inte visat om detta i sig medför bättre behandlingsresultat. Vid ingreppet tas en del av det interspinala ligamentet och det gula ligamentet bort och man frigör sedan nervroten genom att ta bort diskfragmentet. Ibland täcks det av tunna anulusfibrer som måste incideras för att komma åt fragmentet.

Efter operationen mobiliseras patienten omedelbart och oftast utan restriktioner annat är försiktighet med att böja eller belasta ryggen de första 2 veckorna.

Användningen av andra kirurgiska tekniker som s k perkutan nucleotomi m fl är sällsynt i Sverige.


Komplikationer till kirurgin

  • Skada på ryggmärgshinnan (duran) med liquorläckage som följd (~ 4 %)(9).
    - Detta påverkar ej mobiliseringen.

  • Skada på nervroten
    - Detta är sällsynt men kan medföra kvarstående smärta, ökad känselstörning eller en motorisk påverkan (< 1 %). Oftast är dessa symtom övergående inom 6 månader.

  • Ytlig sårinfektion (2-5 %) eller blödning kan förekomma.

Prognos

Resultatet efter kirugin visar att ca 80 % av patienterna är nöjda med ingreppet vid ett års uppföljningen(1,10). Det är inte ovanligt att viss neurologisk påverkan kvarstår efter kirurgin, möjligen som del av det kirurgiska ingreppet, men sannolikt orsakat av diskbråcket i sig (11). Dessa symtom brukar avta under ca 6 månader.
 

diskbrack

Bild från SweSpine.


Recidivrisk

Mellan 5 och 11 % av patienterna får med tiden ett nytt diskbråck med samma eller en ny nivå (12,13). I en nyligen publicerad reviewartikel har man funnit att rökning (OR 1.99), diskprotrusion (OR 1.79) och diabetes (OR 1.19) är riskfaktorer som ökar recidivrisken.

Kvarstående smärta, oavsett om patienten blivit opererad eller inte, kan bero på en fortsatt diskdegeneration eventuellt med segmentell rörelsesmärta (SRS).

För mer information om SRS se:
 

Segmentell rörelsesmärta (SRS)


Referenser
 

  1. Svenska ryggregistret: SweSpine.se
     
  2. Haidar, R., et al., Lumbar disc herniation in young children. Acta Paediatr, 2010. 99(1): p 19-23.
     
  3. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am 1991;22:181-187. (16,111,112 KH).
     
  4. Brisby H, Byröd G, Olmarker K, Miller VM, Aoki Y, Rydevik B. Nitric oxide as a mediator of nucleus pulposus-induced effects on spinal nerve roots. J Orthop Res 2000;18:815-820.
     
  5. Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine 1993;18:1425-1432.
     
  6. Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbar intervertebral disk. Ann Intern Med 1990;112:598-603
     
  7. Ahn, et al. Cauda Equina Syndrome Secondary to Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis of Surgical Outcomes. Spine 2000 June 15; 25(12)1515-1522.
     
  8. Vucetic & Svensson. Physical signs in lumbar disc hernia. Clin Orthop Relat Res 1996; Dec(333),192-2019.
     
  9. James N. Weinstein et al. Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation JAMA 2006;296(20):2441-2450.
     
  10. Silverplats K. Long-term outcome of lumbar disc herniation surgery. Thesis Göteborg 2010.
     
  11. Jönsson B, Strömqvist B. Significance of a persistent positive straight leg raising test after lumbar disc surgery. J Neurosurg Spine 1999;91:50-53.
     
  12. Suk et al. Recurrent Lumbar Disc Herniation: Results of Operative Management. Spine 2001 March 15; 26 (6)672-676.
     
  13. Findlay GF, Hall BI, Musa BS, Oliviera MD, Fear SC. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy. Spine 1998;23:1168-1171.
     
  14. Huang et al. Medicine. 2016 Jan; 95(2):e2378
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4446

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diskbråck - ländrygg

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








55 ST läkare
Västerbotten


Specialist i allmänmedicin
Primärvårdsförvaltningen i Kalmar län


Verksamhetschef
Öron- näs- halskliniken, Region Jönköpings län


Specialistläkare i Klinisk patologi
Akademiska Sjukhuset


ST-läkare inom endokrinologi och diabetologi
Specialmedicin, hud och reumatologi, Akademiska Sjukhuset


Objektsägare vårdinformationssystem (VIS)
Region Kronoberg


Legitimerade sjuksköterskor sökes för tillsvidareanställning.
Landstinget Blekinge


Vi förbättrar vårdsverige. Vi söker läkare och sjuksköterskor.
Hela Sverige


Läkarchef/ överläkare
onkologikliniken, Karlstad


Specialistläkare akutsjukvård
Akutkliniken US Linköping


Allmänspecialist
till Gävle Strand Din hälsocentral