annons
annons
Segmentell rörelsesmärta (SRS)
Författare Spec. ortopedi, Leg läkare Hans Laestander, Spine Center/Göteborg
Med.dr. överläk. spec. ortopedi Olle Hägg, Spine Center/Göteborg
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedkliniken/Huddinge Universitetssjukhus
Uppdaterad 2014-03-08
Specialitet Ortopedi, Smärta
Skriv ut
annons



 

BAKGRUND
 

Risken att någon gång i livet drabbas av ryggsmärta är 85% . Långvarig ryggsmärta (kronisk lumbago) är ett samlingsbegrepp för all smärta i ländryggen som varar i mer än tre månader. Segmentell rörelsesmärta (SRS) är en undergrupp till långvarig ryggsmärta, där smärttillståndet kan kopplas till degenerativa förändringar i ett eller flera rörelsesegment, varför smärtan och funktionsbegränsningen accentueras av ryggbelastande rörelser och i allmänhet lindras i vila/avlastning. Ett rörelsesegment utgörs av två kotor med mellanliggande disk och facettleder. Vilken av dessa strukturer som står för själva smärtgenesen vid segmentell rörelsesmärta är omdebatterat. En hypotes är att disken är smärtgenerator. Hos den enskilda patienten kan man ibland genom riktade blockader bestämma vilken struktur som genererar smärtan.


Epidemiologi

Incidensen av SRS är inte känd. Antalet patienter som opereras för SRS i Sverige är ca 8/100 000 invånare och år. Nedan ses en sammanställning ur Svenska ryggregistret på antalet patienter som har genomgått operation för SRS.

199865
199995
2000178
2001259
2002291
2003429
2004405
2005498
2006556
2007529
2008664
2009669
2010695
2011638
2012615
2013645



 

Naturalförlopp

Debuten sker i 30-årsåldern, prevalensen är störst mellan 40 och 50 år för att minska efter 55 år.


 

SYMTOM
 

Huvudsymtomet vid segmentell rörelsesmärta är låglumbala centrala ryggsmärtor, ibland i kombination med utstrålande bensmärtor. Bensmärtorna är inte sällan diffusa, icke-rotspecifika. Typiskt för smärtan är att den varierar beroende på position och belastning. Patienten kan ibland vara helt smärtfri, t ex i liggande eller vid promenader, medan smärtan förvärras av vissa rörelser. Typiskt försämrande är långvarigt sittande, stillastående, bilkörning, tunga lyft och belastade rotationer.
Symtomatologin kan variera från lindriga till mycket kraftiga besvär. Det vanliga är att besvären varierar över tid. Vissa patienter kan få huggsmärtor vid oförsiktiga eller oväntade rörelser, t ex om man trampar ner i en grop oförberedd eller missar ett trappsteg.

 

Det biopsykosociala perspektivet

I gruppen patienter med långvarig ryggsmärta finns inte sällan en blandning av faktorer som bidrar till smärtbilden:

  • diskdegeneration
  • ångest och depression (ibland refererat till som ”distress”)
  • vantrivsel på arbetet
  • rörelserädsla (kinesiofobi)
  • smärtbeteende med sekundär sjukdomsvinst
  • personlighetsfaktorer

Det finns evidens för att man med multimodal rehabilitering (där psykologisk metodik av typen kognitiv beteendeterapi ingår) av långvarig ryggsmärta får bättre resultat än om man bara använder sig av mediciner och träning. Det finns också evidens för att resultaten efter kirurgi för SRS är bättre för patienter med s k icke-neurotisk personlighet och utan ”mental distress”.


 

DIAGNOSTIK
 

Diagnosen av segmentell rörelsesmärta grundar sig på en kombination av:
 

  1. Anamnes med mekanisk eller belastningsutlöst ryggsmärta enligt ovan.
     
  2. Typiska degenerativa förändringar på MR/CT/slätröntgen samt
     
  3. Kliniska fynd med lokaliserad välavgränsad smärta vid djuppalpation på ryggen nivåmässigt överensstämmande med röntgenfynden.
     
  4. Frånvaro av psykosociala s. k. ”distress producing factors” och personlighetsmässiga positiva faktorer utan tydligt smärtförstärkande beteende.

Kommentarer:
1. En konstant smärta med mycket höga VAS-poäng dygnet runt samt sömnstörning, där patienten aldrig kan hitta en avlastande ställning, talar emot diagnosen SRS.
3. Om man vid klinisk undersökning finner en uttalad ömhet över hela ryggtavlan och inte kan fokusera ner det till en distinkt punkt eller område talar det också emot SRS.
4. Är svår att fånga, även om det finns olika frågeformulär för att mäta åtminstone distress. Detta gör selektionen av patienter där kirurgisk behandling är lämplig vansklig och litet av en konst. Som ryggkirurg måste man vara förtrogen med de många aspekterna av SRS. Uppföljningen av behandlingsresultatet i nationella ryggregistret (Swespine) har en mycket viktig roll inte minst för att öka kunskapen om den kirurgiska behandlingen av tillståndet.


Radiologisk utredning

Typiska fynd på MR är diskdegeneration och disksänkning, ibland med s. k. Modic-förändringar i angränsande del av kotorna. Det är dock viktigt att påpeka att fynd av en degenererad disk på MR inte är synonymt med diagnosen SRS. Samma identiska bild av diskdegeneration kan ses hos en patient med SRS, en patient med somatoformt smärtsyndrom, eller en patient helt utan symtom från ryggen.

Man kan försöka skärpa SRS-diagnostiken genom diskinjektion med smärtprovokation och diskblockad, men undersökningsresultaten är enligt omfattande dokumentation osäkra och fynden måste därför tolkas med stor försiktighet.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Osteoporos
  • Myofasciell smärtsyndrom
  • Kroniskt somatoformt smärtsyndrom
  • Hemangiomkota
  • Metastas


BEHANDLING
 

För information om farmakologisk smärtbehandling, se behandlingsöversikt:
 

Smärta, långvarig - hos äldre

Multimodal rehabilitering i kombination med kognitiv beteendeterapi (KBT) har en klar effekt på kronisk ländryggssmärta. För segmentell rörelsesmärta rekommenderas att man börjar med ett bålstabiliserande rehabprogram och multimodal rehabilitering, om det finns tillgängligt. Om förbättring inom en period av 3-6 månader uteblir, kan kirurgi övervägas.

De kirurgiska alternativen är antingen steloperation (fusion) eller diskersättning med protes. Fusion kan göras antingen framifrån eller bakifrån. Eftersom rörelsen i segmentet ligger i facettlederna och disken kan steloperationen riktas mot den ena eller båda dessa komponenter. Fusion påverkar oavsett metod bägge strukturer. Vid främre operation kan man bara komma åt disken. Vid bakre operation kan både facettleder och disk åtgärdas. När man kombinerar bakre steloperation med utrymning av disken ökar risken för komplikationer under operationen utan att man klart har kunnat visa bättre resultat. För närvarande finns inga belägg för att tekniskt mer avancerade metoder ger bättre resultat än enklare metoder.

Diskprotesinsättning har utvecklats som ett alternativ för att bevara rörligheten i segmentet. Hypotesen här är att en steloperation antas öka belastningen på omgivande segment och riskerar att accelerera en degenerativ process på framför allt närmast ovanliggande disk. Tanken är att man med en diskprotes ska minska denna risk. Vetenskapliga bevis saknas dock.

Utfallet av en svensk randomiserad studie visade på goda resultat vid 5-årsuppföljning, med mindre kvarvarande smärta efter diskprotesoperation än efter steloperation. Man bör dock observera att den studerade gruppen är starkt selekterad, förhållandevis ung och med lindriga degenerativa förändringar.

I en randomiserad studie som publicerades 2013 har behandling med antibiotika utvärderats för patienter som utvecklat SRS efter diskbråcksoperation. Författarna framför hypotesen att smärtorna orsakas av infektion med Propionibacterium Acnes och redovisar god effekt på smärtan med antibiotikabehandling jämfört med placebo. Bakterien är vanligt förekommande i huden och dess betydelse i sammanhanget är svårvärderad. Resultaten behöver utvärderas i fler studier vid andra centra innan någon slutsats kan dras om denna behandlings värde vid SRS.



Resultat av kirurgi

För aktuella siffror, se Svenska ryggregistret. Nedan redovisas utdrag ur Årsrapport 2012 från registret.


Förbättring av ryggsmärta

Förändring i ryggsmärta efter operation



Förbättring i livskvalitet

SRStabell2.jpg

Förbättring av livskvalitet efter operation vid SRS är i paritet med förbättringen hos patienter som opererats för höftartros; 0,33→0,63 (Genomsnittlig förbättring EQ-5D för höftartros = 0,37 skalenheter)


 

SJUKSKRIVNING och UPPFÖLJNING
 

Efter fusionskirurgi är sjukskrivningstiden normalt 2-6 månader beroende på patientens yrke och antal opererade nivåer. Diskproteskirurgi kan tillåta att patienten återgår i arbete tidigare.

 


ICD-10

Segmentell dysfunktion M99.0
Subluxationskomplex i kotpelaren M99.1

 

Åtgärdskoder
 

NAG39- Främre fusion utan fixationsmaterial
NAG49- Främre fusion med fixationsmaterial
NAG59- Främre fusion med extern fixation
NAG69- Bakre fusion utan fixation
NAG79- Bakre fusion med fixation
NAG89- Unilateral bakre fusion
NAB94- primär ledprotesoperation i ländkotpelare
NAB96- primär ledprotesoperation i lumbosakralkotpelare
 


Referenser

Celestin J, Edwards R, Jamison R: Pretreatment psychosocial variables as predictors of outcomes following lumbar surgery and spinal cord stimulation: A systematic review and literature synthesis. Pain Med 2009;10:639-653.

Mannion AF, Elfering A. Predictors of surgical outcome and their assessment. Eur Spine J 2006;15:S93-108.

Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, et al. 2001 Volvo award winner in clinical studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain. A multicentre randomized controlled trial from the Swedish lumbar spine study group. Spine 2001;26:2521–34.

Sköld C, Tropp H, Berg S. Five-year follow-up of total disc replacement compared to fusion: a randomized controlled trial. Eur Spine J 2013; 22:2288-2295

Albert HB et al: Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type I changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy. Eur Spine J 2013;22:697-707
 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 4445

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Segmentell rörelsesmärta (SRS)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Överläkare/ Specialistläkare
till VO Ortopedi i Helsingborg


Överläkare(LUS)
Beroendecentrum i Malmö


Specialistläkare
kirurgkliniken, öron- näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan, Kungshöjd vårdcentral, Göteborg


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Legitimerad underläkare
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken


Verksamhetschef
Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset


Överläkare/ Specialistläkare inom Medicinsk Rehabilitering
Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla


Enhetschef
heldygnsvårdsavdelningar inom Område Psykos i Malmö



Överläkare/ Specialistläkare
ortopedkliniken, Värnamo sjukhus
SJUKSKÖTERSKOR

Verksamhetschef
Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
ÖVRIGT

Verksamhetschef
Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
annons