annons
Spinal stenos - ländrygg
Författare Specialistläkare ortopedi , Spine Center/Göteborg
Med dr, överläkare , Spine Center/Göteborg
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2015-11-15
Specialitet Ortopedi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Spinal stenos i ländryggen är en förträngning av spinalkanalen som kan påverka passerande nervstrukturer och ge upphov till sensoriska och motoriska störningar samt smärta.

Förträngningen kan föreligga såväl centralt i spinalkanalen som lateralt i recessen eller foraminellt. Symtombilden varierar med lokaliseringen av stenosen. Den typiska symtombilden vid central spinal stenos är pseudoclaudicatio/neurogen claudicatio, medan den laterala stenosen mer har karaktären av ischias/rizopati. En blandad symtombild är vanligt förekommande.


Orsak

Den dominerande orsaken till spinal stenos är degenerativa processer som ofta progredierar med stigande ålder. Dessa begränsar utrymmet för nervstrukturerna i ländryggen.

 

spinalstenos_1.jpg

MRT-bild ländrygg: sagittellt snitt, spinal stenos L4/L5.

 

De komponenter som orsakar det begränsade utrymmet vid spinal stenos är:

  • Spondylos, facettledshypertrofi.

  • Hypertrofi av ligamentum flavum.

  • Diskdegeneration med sänkt diskhöjd, inskränkning av utrymmet i neuroforamina samt diskbuktning in i spinalkanalen.

  • Spondylolisthes, ”kotglidning”, på basen av minskad stabilitet i disk och facettleder som medför inskränkt utrymme för nervstrukturerna p g a kotornas positionsförändring i förhållande till varandra.

  • Kongenitalt trång spinalkanal medför att toleransen för de degenerativa utrymmeskrävande processerna är mindre.
I regel samverkar ovan beskrivna processer till symtombilden.


 

KLINISK BILD OCH SYMTOM
 

Central stenos

Central stenos ger oftast bilaterala symtom i nedre extremiteterna, eventuellt med sidodominans. Symtomen föreligger främst i samband med gång och stående och lindras i sittande position. Liggande position på sidan är i allmänhet smärtfri medan ryggläge kan utlösa symtom. Förkortad gångsträcka p g a successivt ökande symtom med smärta, domning, trötthetskänsla i benen och dålig styrsel ingår också i den klassiska symtombilden.

Flexion av ryggen brukar ge smärtlindring medan extension provocerar smärtan. Detta beror på att flexion sträcker ligamentum flavum och bakre diskväggen och både spinalkanalen och foramina vidgas, medan vid extension buktar ligamentum flavum och diskväggen in i spinalkanalen och foramina förträngs.

Aktiviteter med flexionsställning av ryggen kan ge ökad tolerans och uthållighet ex cykling, ryggsim, gång med hjälp av kundvagn eller gång i uppförsbacke. Extension av ryggen som vid gång nedför backar eller trappor, försök till att räta på rygg som vid bröstsim kan utlösa symtom.

Det är inte alltid som central spinal stenos leder till symtom i benen. Distal ryggsmärta som strålar ner i gluteerna i samband med gång och stående, kan också vara orsakad av stenos. Dessa smärtor kan dock vara svårare att urskilja från ryggsmärtor beroende på den generella degenerativa processen i ryggen.

Naturalförloppet är bristfälligt dokumenterat, men majoriteten av patienterna förefaller ha oförändrade symtom över flera år. Endast en mindre del drabbas av påtaglig försämring.


Lateral stenos

Den laterala stenosen ger mer symtom av ischiaskaraktär d v s rizopathiliknande smärta som ibland kan vara ensidig. Smärtan försämras av aktivitet men kan även förekomma i vila. Förträngningen leder till en påverkan av nervroten i recessen alternativt i foramen. Nedsatt känsel och försämrad motorik kan föreligga och patienten kan ha en positiv Lasegue.

Inte sällan förekommer symtom med blandbild av central och lateral stenos p g a stenosens utbredning.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Klinisk undersökning visar i allmänhet inga neurologiska bortfallssymtom varför anamnes är vägledande vid misstanke om spinalstenos.

Neurologiska fynd i status bör vara perifera om de skall kunna förklaras av stenos i ländryggen. Föreligger däremot tecken på centralnervös påverkan (dystaxi, positivt Babinskis tecken, fascikulationer) skall thorakal, cervikal eller cerebral orsak misstänkas.

MRT är förstahandsundersökning och ger oftast tillräcklig information för att dels säkerställa diagnosen och dels för att planera eventuell kirurgi. Resultatet av en datortomografi (CT) är inte tillräckligt informativt vid ev kirurgi men är andrahandsval när MRT är omöjligt att genomföra (exempelvis p g a pacemaker, klaustrofobi). Kombination med myelografi (CT-myelografi) förbättrar den diagnostiska precisionen.


 

BEHANDLING
 

Icke-kirurgisk

Smärtlindrande behandling med paracetamol/ kodein, NSAID och ev – läkemedel mot neuropatisk smärta (exempelvis gabapentin eller pregabalin). För mer information om behandling vid neuropatisk smärta se separat PM.

Sjukgymnastik har ingen dokumenterad effekt, men rörelseträning är bra ur ett allmänt fysiologiskt perspektiv. Dock har observationer nyligen presenterats där man genom preoperativ sjukgymnastik fått ca hälften av patienterna att minska sina symtom så pass att de inte längre önskar kirurgi och detta kvarstod vid 24 mån kontrollen. Sjukgymnastiken innefattade 30 min cykling på motionscykel på 70% av max minst 2ggr/v i 4 mån.

 

Kirurgisk

Kirurgi är indicerad då smärtsituationen påtagligt nedsätter livskvaliteten och/eller gångförmågan är tydligt begränsad. Den kirurgiska åtgärden är dekompression (=vidgning av spinalkanalen och/eller foramina). Kompletterande fusion (steloperation) utförs ofta om det samtidigt föreligger kotglidning. Dess betydelse har under senare år ifrågasatts, vilket föranlett en snart avslutad svensk randomiserad multicenterstudie, där behovet av fusion utvärderas och kommer sannolikt att ge ytterligare kunskap. En nyligen publicerad svensk registerstudie antyder att patienter med dominerande ryggsmärta har sämre resultat efter kirurgi än övriga grupper. På senare tid har ånyo diskussioner och studier angående resultat och olika kirurgiska tekniker förekommit men man har inte kunnat hävda någon teknik, t ex minimalinvasiv, framför andra med övertygande resultat.

Postoperativt mobiliseras patienten omgående för att minska risken för komplikationer och för att snarast uppnå bästa möjliga funktion. Smärtmedicinering ges efter behov med en basmedicinering av paracetamol/kodein-preparat i kombination med NSAID. Slutresultatet dokumenteras via enkätsvar i Svenska ryggregistret (Swespine) efter ett år.

De kirurgiska resultaten finns redovisade klinikvis på Svensk Ryggkirurgisk Förenings hemsida. Förbättring av livskvalitet (medelvärde för hela landet) mätt med en score för hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D) framgår av nedanstående diagram.
 

spinalstenos-diagram.gif

Minsta kliniskt betydelsefulla förbättring (MCID) enl Swespine är 0,23 enheter vid uppföljning 1 år postoperativt.


 


ICD-10

Spinal stenos M48.0
Andra specificerade spondylopatier M48.8
Andra specificerade deformerande ryggsjukdomar M43.8

 

Referenser

Nerland US1, Jakola AS2, Solheim O3, Weber C4, Rao V1, Lønne G5, Solberg TK6, Salvesen Ø7, Carlsen SM8, Nygaard ØP4, Gulati S9. Minimally invasive decompression versus open laminectomy for central stenosis of the lumbar spine: pragmatic comparative effectiveness study. BMJ. 2015 Apr 1;350:h1603. doi: 10.1136/bmj.h1603

Nord T1, Kornerup U1, Grönlund P1, Reuterwall C2. Träning minskade behovet av operation vid lumbal spinal stenos - Belastning av cirkulationsapparaten i form av cykling gav bra effekt. Lakartidningen. 2015 Jan 27;112

Sigmundsson FG et al, Preoperative pain pattern predicts surgical outcome more than type of surgery in patients with central spinal stenosis without concomitant spondylolisthesis: a register study of 9051 patients. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Feb 1;39(3):E199-210

Först et al, Does fusion improve the outcome after decompressive surgery for lumbar spinal stenosis?: A two-year follow-up study involving 5390 patients. Bone Joint J. 2013 Jul;95-B(7):960-5.

Siebert, E et al. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat. Rev, 2009 Neurology 5, 392-403.

Kovacs FM, Urrutia G, Alarcon JD. Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis: a systematic review of randomized controlled trials. 2011 Spine sep 15;vol.36(20) pp. E1335-51.

Ryggen.sid 287-301 . Red. Tycho Tullberg och Björn Branth, Liber förlag.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4439

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Spinal stenos - ländrygg

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT- läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


Lär känna vad du går för. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


AT- läkare
Gällivare Sjukhus


AT- läkare
Hudiksvalls sjukhus


AT- läkare
Östersunds Sjukhus


AT-läkare
Nyköpings Lasarett


AT- läkare
Skånes Universitetssjukhus


AT- läkare
Lasarettet i Landskrona


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT- läkare
Gävle Sjukhus


AT- läkare
Ängelholms Sjukhus


Vi söker sjuksköterska
till Dalby


AT- läkare
Alingsås Lasarett


AT- läkare
Centralsjukhuset Kristianstad


AT-läkare
Skellefteå Lasarett


AT- läkare
Helsingborgs lasarett


AT- läkare
Kiruna Sjukhus


AT- läkare
Kalix Sjukhus


AT- läkare
Kullberska Sjukhuset


AT- läkare
Sunderby Sjukhus


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT- läkare
Lasarettet i Ystad


AT- läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Visby Lasarett


AT- läkare
Region Örebro


AT- läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT- läkare
Hässleholms sjukhus


AT- läkare
Landstinget Dalarna


Verksamhetschef
Medicinkliniken

annons
annons
annons