Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Proteintyrosinkinashämmare
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2016-11-14
Specialitet Onkologi, Hematologi
Skriv ut
annons




BAKGRUND
 

Proteintyrosinkinashämmare är en grupp cancerläkemedel som blockerar tillväxtstimulerande signaler intracellulärt. De aktiva molekylerna är små och kan passera cellmembranet. Det generiska namnet på en proteintyrosinkinashämmare slutar oftast på "-nib".

Det finns ett 20-tal olika tyrosinkinasreceptorer i cellmembranet som stimulerar tyrosinkinas-kedjan. De mest kända av dessa är c-kit, PDGF (platelet-derived growth factor), HER2, EGF (epidermal growth factor) och VEGF (vascular endothelial growth factor). Gruppen proteintyrosinkinashämmare är svåravgränsbart mot andra signalsubstanshämmare såsom tex proteasomhämmare.

För närvarande finns drygt 20 ”nibar” som rutinmässigt används vid behandling av cancer (tabell 1).

Kännetecknande för proteintyrosinkinashämmare är att de:
 

  • Oftast har sin blockerande effekt nära tyrosinkinasreceptorn under cellmembranet. Ibland utverkar de dock sin effekt längre ned i den kaskad av tillväxtsignaler som receptoraktiveringen utlöser.
     
  • Har kort halveringstid och ges dagligen peroralt.
     
  • Vid manifest sjukdom aldrig är botande utan utgör palliativ behandling.
     
  • Bryts ner av leverenzym (oftast CYP3A4A) som också andra läkemedel använder sig av. Detta innebär att olika läkemedelsinteraktioner kan ställa till problem, t ex simvastatin och omeprazol, men även naturpreparat såsom johannesört.
     
  • Kan försvåra den radiologiska diagnostiken. Tumören vätskeomvandlas ibland efter behandling, vilket kan leda till att tumören ökar i diameter trots gott behandlingssvar.

Följande biverkningar förekommer hos flera av nedanstående preparat. De är oftast reversibla och dosberoende.
 

  • gastrointestinala syndrom fr.a diarré
  • hand-fot syndrom
  • hypertoni
  • vätskeretention
  • interstitiell lungsjukdom (ILD)
  • hjärtsvikt

INDIKATIONER
 

Godkända indikationer för proteintyrosinkinashämmare, "nibar", är:
 

För preparatnamn var god se tabell 1 nedan.

 

Kronisk myeloisk leukemi (KML)
 

Imatinib registrerades 2001 och revolutionerade behandlingen för kronisk myeloisk leukemi (KML). Allogen benmärgstransplantation vid KML, vilket var rutinbehandling före lanseringen av imatinib, upphörde nästan helt. Dasatinib var nästa ”nib” som registrerades för behandling av KML och har använts för patienter som inte svarar på imatinib. Nilotinib är den tredje ”niben” som godkänts. Både dasatinib och nilotinib hämmar BCR-ABL (vars proteinprodukt driver celldelningen vid KML) starkare än imatinib vilket resulterar i bättre och längre remissioner. Båda konkurrerar således med imatinib om att bli förstahandspreparat. Under 2014 har också ponatinib och bosutinib blivit godkända hos patienter som sviktar på konventionell behandling.

Visa behandlingsöversikt för Kronisk Myeloisk Leukemi.

 

Gastrointestinal stromacellstumör (GIST)
 

Imatinib revolutionerade den medicinska behandlingen av GIST i slutet av 90-talet, såsom första verksamma medicinska terapi. Imatinib kvarstår som förstahandsbehandling. Sunitinib har indikation när imatinib sviktar och regorafenib har registrerats som 3:e linjens behandling.

Visa behandlingsöversikt för GIST.

 

Ph+ akut lymfatisk leukemi
 

Tyrosinkinashämmare som hämmar BCR-ABL tillsammans med konventionella cytostatika är överlägset enbart cytostostatika och är nu en etablerad behandling. Behandling med imatinib dominerar, men utmanas av dasatinib. Hos patienter som blivit resistenta är ponatinib ett alternativ.

Visa behandlingsöversikt för Akut lymfatisk leukemi

 

Njurcancer
 

2006 registrerades både sorafenib och sunitinib för behandling av metastaserad njurcancer, 2010 registrerades pazopanib och 2012 axitinib. Gemensamt är att de förutom hämning av tumörcellernas tillväxt också hämmar kärlnybildning (angiogenesen) i området kring tumören via blockering av VEGFR.

Visa behandlingsöversikt för Njurcancer.

 

Hepatocellulär levercancer (HCC)
 

Sorafenib godkändes 2007 för behandling av avancerad inoperabel HCC och blev den första medicinska behandling som visat överlevnadsvinst vid detta tillstånd. Sorafenib utgör idag förstahandsbehandling vid avancerad HCC. Effekten är bäst hos patienter som inte har allt för dåligt allmäntillstånd. Cytostatika har mycket begränsad roll i behandlingen av hepatocellulär cancer.

Visa behandlingsöversikt för Lever- och gallvägstumörer, maligna.

 

Lungcancer
 

Gefitinib, erlotinib och afatinib är godkända för behandling av icke-småcellig lungcancer med EGF-receptormutation. Denna mutation förekommer främst hos icke-rökande patienter med adenocarcinom och är vanligare i asiatiska folkgrupper. Stora randoimserade studier har visat bättre effekt av gefitinib/erlotinib i denna patientgrupp jämfört med standardbehandling (cisplatinbaserad cytostatikabehandling). Erlotinib har också visat sig ha effekt som underhållsbehandling efter genomförd standardbehandling med cytostatika, men denna indikation har inte fått genomslag i Sverige. Krizotinib godkändes 2012 för behandling av ALK+ icke-småcellig lungcancer som recidiverat på standardbehandling. Genen för ALK (anaplastisk lymfomkinas) är muterad hos 2-5 % av patienter med icke-småcellig lungcancer. Patienterna är ofta yngre (< 50 år) och icke-rökare. Krizotinib har ofta en dramatisk behandlingseffekt som kan hålla i sig under lång tid. Studier pågår där krizotinib ges som första-hands medel. Ceritinib har nyligen godkänts för ALK positiv lungcancer som sviktar på krizotinib.

Visa behandlingsöversikt för Lungcancer.

 

Endokrin pankreastumör
 

Behandlingsalternativen för endokrina pankreastumörer
med metastaser är många men ingen är botande. Sunitinib har blivit ett ytterligare alternativ och blev godkänt 2011.

Visa behandlingsöversikt för Endokrina pankreastumörer.

 

Myelofibros
 

Etablerad palliativ behandling av myelofibros är hydroxikarbamid (Hydrea), interferon alfa (Introna, Multiferon, Roferon) och talidomid. Ruxolitinib registrerades 2013 i Sverige. Ruxolitinib har visat se ge en snabb symtomreduktion och minskning av mjältstorleken.

Visa behandlingsöversikt för Myelofibros.

 

Melanom
 

Behandlingsalternativen för patienter med melanommetastaser har varit dåliga och främst bestått av temozolomid som enstaka patienter har nytta av. Vemfuranib har blivit ett viktigt tillskott och registrerades 2012 för behandling av metastaserat melanom som har mutation i genen BRAF-V600E, vilket ungefär hälften av alla patienter har. Dabrafinib, registrerades 2014, och har en liknande effekt. En nackdel är att effekten av vemfuranib och dabrafinib oftast är kortvarig. Trametinib hämmar MEK1 och MEK2 och ges i kombination med ”BRAF-hämmare”.

Visa behandlingsöversikt för Melanom.


Basalcellscancer

Vismodegib är första läkemedlet som visat sig vara effektivt vid metastaserat basalcellscancer. Vismodegib hämmar ”hedgehog”- signalvägen som är inblandade i 90% av alla patienter.

Visa behandlingsöversikt för Basalcellscancer.

 

Thyreoideacancer


Medullär thyroideacancer utgör 5% av thyreoideacancer. Kabozantinib och vandetinib är registrerade vid metastaserad sjukdom. Sorafenib är registrerat för papillär och follikulär thyroideacancer refraktär mot radiojod.

 

Sarkom


Pazopanib är registrerat för metastaserat sarkom sedan 2012 för patienter som har otillräcklig effekt av cytostatika. Vissa undergrupper t ex liposarkom tycks ha mindre nytta av pazopanib.

 

Lymfom/Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)
 

Hämning av B-cellreceptorns signaler är en ny viktig behandling för lymfoida maligniteter. Idelalisib är registrerat 2014 för recidiverande KLL (tillsammans med rituximab) och för svårbehandlade patienter med follikulärt lymfom. Ibrutinib är registrerat 2015 för recidiverande KLL, Waldenström och mantelcellslymfom. Speciellt imponerande är resultaten av idelalisib och ibrutinib för KLL-patienter med mutation i P53 där cytostatika inte är effektivt.


 

LÄKEMEDEL
 

Tabell 1. Proteintyrosinkinashämmare - i kliniskt bruk

NamnHandelsnamnViktigaste angreppspunktViktigaste behandlingsindikation
AfatinibGiotrifEGFRicke-småcellig lungcancer EGFR mutation
AxitinibInlytaVEGFR -1, -2, -3njurcancer
BosutinibBosulifBCR-ABL, srcKML
CobimetinibCotellicMEKmelanom med BRAF-V600 mutation
CeritinibZykadiaALKALK + icke-småcellig lungcancer
DabrafenibTafinlarBRAFmelanom med BRAF-V600E mutation
DasatinibSprycelBCR-ABL, srcKML, Ph+ ALL
ErlotinibTarcevaEGFRlungcancer
GefitinibIressaEGFRlungcancer
ImatinibGlivecC-kit, PDGFR, BCR-ABLKML, Ph+ ALL, GIST
IbrutinibImbruvicaBruton tyrosinkinasKLL, mantelcell-, Waldenström lymfom
IdelalisibZydeligPI3KdeltaKLL, follikulärt lymfom
LapatinibTyverbHER2, EGFRbröstcancer (HER2+), ventrikelca (HER2+)
KabozantinibCometriqMET, RET, VEGFR1,2,3 m flmedullär thyroideacancer
KrizotinibXalkoriALK, c-METALK+ icke-småcellig lungcancer
NintedanibVargatefVEGFR, FGFR, PDGFRicke småcellig lungcancer
NilotinibTasignaBCR-ABLKML, Ph+ ALL
LenvatinibKisplyxVEGFR,PDGFR,FGFR, RET, KITnjurcancer, thyroideacancer (papillär, follikulär, Hurtle-cell)
PazopanibVotrientC-kit, VEGFR, PDGFRnjurcancer
PonatinibIclusigBCR-ABL, RET,FLT3KML, Ph+ALL
RuxolitinibJakaviJAK 1, 2myelofibros
RegorafinibStivargaVEGFR, PDGFR, c-kitkolorektalcancer, GIST
SorafenibNexavarVEGFR, PDGFR, c-kitnjurcancer, hepatocellulär cancer
TrametinibMekinistMEKmelanom med BRAF-V600 mutation
SunitinibSutentVEGFR, PDGFR, c-kitnjurcancer, GIST, endokrin pankreastumör
VandetanibCaprelsaRET, VEGFR, EGFR m flmedullär thyreoideacancer
VemurafenibZelborafBRAFmelanom med BRAF-V600E mutation
VismodegibErivedgeHedgehogmetastaserat basalcellscancer

Förkortningar där hela namnet ger tilläggsinformation: PH+ - Philadelphiakromosompositiv, ALL - akut lymfatisk leukemi, ca – cancer, EGFR - epidermal growth factor receptor, PDGFR - platelet-derived growth factor receptor, GIST – gastrointestinal stromacellstumör, KML- kronisk myeloisk leukemi, VEGFR – vascular endothelial growth factor receptor, PV – polycytemia vera

 

Afatinib (Giotrif)


Mekanism: Afatinib hämmar ErbB familjen (tex EGFR, HER2)

Indikation: Icke små-cellig lungcancer med mutation i EGFR.

 

Axitinib (Inlyta)
 

Mekanism: Axitinib hämmar VEGFR -1, -2, -3

Indikation: Axitinib är indicerat för behandling av vuxna patienter med avancerad njurcancer efter svikt på tidigare behandling med sunitinib eller a-interferon.

 

Ceritinib (Zykadia)
 

Mekanism: Ceritinib är en peroral, starkt selektiv och potent ALK-hämmare.

Indikation: ALK positiv icke-småcellig lungcancer refraktär mot krizotinib.

 

Cobimetinib (Cotellic)

Mekanism: Cobimetinib hämmar aktiviteten av MEK (mitogen-activated protein) som är en del av signalvägen RAS/RAF/MEK/ERK. Cobimetinib kombineras med ”BRAF-hämmare”. Denna kombination minskar de hudproblem, framför allt skivepitelcancer, som uppkommer av enbart ”BRAF-hämmare”.

Indikation: Icke resektabelt eller metastaserat melanom med BRAF V600-mutation i kombination med ”BRAF-hämmare”. Studier är utförda med vemurafenib

 

Dasatinib (Sprycel)
 

Mekanism: Dasatinib hämmar aktiviteten av BCR-ABL-kinas samt ett antal andra onkogena kinaser, såsom src-kinas, c-kit och PDGFβ-receptorn. Sprycel används vid kronisk myeloisk leukemi (KML) och är registrerat både som 1:a och 2:ndra linjens behandling. Vanligaste indikation i Sverige är kronisk myeloisk leukemi som inte längre svarar på imatinib. Dasatinib hämmar BCR-ABL starkare än imatinib.
 

Indikationer:
 

  • Nydiagnostiserad Ph+ KML i kronisk fas.
  • Ph+ KML i kronisk fas, accelererad fas eller blastkris, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling.
  • Ph+ akut lymfatisk leukemi (ALL)

Erlotinib (Tarceva)
 

Erlotinib hämmar EGFR. Erlotinib och gefitinib (se nedan) är nära släktingar. Vanligen används preparatet i Sverige mot icke-småcellig lungcancer med EGFR-mutation. Erlotinib är också registrerat för behandling av pankreascancer tillsammans med standarbehandlingen gemcitabin. Vinsten med erlotinibtillägg vid denna indikation är dock så liten att kombinationen inte används rutinmässigt i Sverige. Rökare får en betydligt lägre blodkoncentration än icke-rökare vid intag av erlotinib, vilket kan föranleda dosjustering vid behandling och fortsatt rökning.
 

Indikationer:
 

  • Avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med EGFR-aktiverande mutation, både som första linjes behandling och vid recidiv.
  • Underhållsbehandling i monoterapi hos patienter med NSCLC vilka uppvisar stabil sjukdom efter platinumbaserad första linjens kemoterapi.
  • Metastaserad exokrin pankreascancer. Erlotinib ges i kombination med gemcitabin.

Gefitinib (Iressa)
 

Mekanism: Gefitinib hämmar EGFR. Gefitinib och erlotinib (se ovan) är nära släktingar. Vanligaste användningen i Sverige är vid icke-småcellig lungcancer med EGFR-mutation.
 

Indikation:
 

  • Icke småcellig lungcancer med EGFR-mutation

Ibrutinib (Imbruvica)
 

Mekanism: Ibrutinib hämmar Bruton tyrosin kinas vilket gör att signalen via B-cellreceptorn inte fungerar.

Indikation:
 

  • Recidiverande eller refraktärt mantelcellslymfom (MCL),
  • Recidiverande eller refraktär Waldenströms lymfom
  • Recidiverande eller refraktär kronisk lymfatisk leukemi (KLL).
  • Första linjens behandling av KLL med förekomst av 17p-deletion

Idelalisib (Zydelig)
 

Mekanism: Ibrutinib hämmar Bruton tyrosin kinas vilket gör att signalen via B-cellreceptorn inte fungerar.

Indikation:
 

  • Recidiverande eller refraktär kronisk lymfatisk leukemi (KLL) i kombination med rituximab.
  • Första linjens behandling av KLL med förekomst av 17p-deletion
  • Recidiverande eller refraktära follikulära lymfom (2 tidigare behandlingslinjer)


Imatinib (Glivec)
 

Imatinib hämmar c-kit, BCR-ABL och PDGFR. Imatinib har en tiotal olika indikationer inom cancervården varav de viktigaste är:
 

  • Ph+kronisk myeloisk leukemi (KML)
  • Ph+ akut lymfoblastisk leukemi, ofta tillsammans med kemoterapi.
  • Hypereosinofilt syndrom (HES) och/eller kronisk eosinofil leukemi (CEL) med FIP1L1-PDGFRα-rearrangemang.
  • GIST. Både vid metasterad sjukdom och som adjuvant behandling för patienter som löper en signifikant risk för recidiv efter kirurgi.
  • Dermatofibrosarkoma protuberans som är olämpliga att operera

Kabozantinib (Cometriq)
 

Mekanism: Kabozantinib hämmar flera receptortyrosinkinaser (RTK) såsom MET- och VEGF-receptorerna. Dessutom hämmas RET, GAS6 receptorn (AXL), stamcellsfaktorreceptorn (KIT) och Fms liknande tyrosinkinas 3 (FLT3).

Indikation:
 

  • Progressiv, icke-resektabel lokalt avancerad eller metastaserad medullär tyreoideacancer.

Krizotinib (Xalkori)
 

Mekanism: Krizotinib är en hämmare av ALK-receptortyrosinkinas. Krizotinib hämmar också receptorn för hepatocyttillväxtfaktorn (HGFR, c-Met).

Indikation: Krizotinib är indicerat för behandling av vuxna med tidigare behandlad ALK+ (anaplastiskt lymfomkinas) avancerad icke-småcellig lungcancer.

 

Lapatinib (Tyverb)
 

Lapatinib hämmar HER2 och är registrerat för behandling av bröstcancer där HER2 överuttrycks. Den monoklonala antikroppen trastuzumab (Herceptin) dominerar denna behandlingsindikation och användningen av lapatinib i Sverige är begränsad. En fördel med lapatinib jämfört med trastuzumab är att lapatinib passerar blod-hjärnbarriären i större omfattning, vilket kan ha betydelse vid behandling av tumörer med metastasering till CNS.
 

Indikationer:
 

  • I kombination med capecitabin (Xeloda) till patienter som progredierat efter tidigare behandling inkluderande antracyklin- och taxanpreparat samt trastuzumab vid metastaserad sjukdom.
  • I kombination med en aromatashämmare till postmenopausala kvinnor med hormonreceptorpositiv metastatisk sjukdom.

Lenvatinib (Kisplyx)

Lenvatinib hämmar multipa tillväxtfaktorer (VEFR 1,2,3 PDGFRa FGFR 1,2,3,4, Ret och Kit) och är registrerat för behandling av lokalt avancerad eller metastaserad, differentierad sköldkörtelcancer (papillär, follikulär, Hurthle-cell). Lenvatinib är också godkänt för behandling av njurcancer i kobinatin med everolimus.

 

Nilotinib (Tasigna)
 

Nilotinib hämmar BCR-ABL starkare än imatinib. Detta resulterar i bättre och längre remissioner vid behandling av KML.
 

Indikationer (de viktigaste):
 

  • Nydiagnostiserad Ph+ KML i kronisk fas.
  • Ph+ KML i accelererad fas med resistens eller intolerans mot tidigare behandling där imatinib ingått.

Nintedanib (Vargatef)

Mekanism: Nintedanib är en bred angiogeneshämmare. Förutom behandling av lungcancer används nintedanib också för behandling av idiopatisk pulmonell fibros (IPF).

Indikation:

  • Lungcancer. Nintedanib är godkänt i kombination med docetaxel för behandling av lokalt avancerad, metastaserande eller lokalt recidiverande icke-småcellig lungcancer av typen adenocarcinom.

 

Pazopanib (Votrient)
 

Pazopanib är en multityrosinkinashämmare med effekt mot bl a VEGFR-1, -2, -3, PDGFR och c-kit. Pazopanib är godkänt för behandling av njurcancer och sarkom. Pazopanib har signifikant mindre biverkningar än sunitinib.


Indikationer:
 

  • Njurcancer. Första linjens behandling av avancerad njurcancer, samt till patienter som tidigare erhållit cytokinbehandling mot denna tumörform.
  • Sarkom. Behandling av specifika undergrupper av avancerat mjukdelssarkom (STS) som tidigare erhållit kemoterapi för metastaserande sjukdom

Regorafenib (Stivarga)


Mekanism: Regorafenib är en multityrosinkinashämmare med effekt mot bl.a VEGFR-1, -2, -3, PDGFR och c-kit som nyligen registrerats. Regarofenib används i Sverige fr a för patienter med GIST.

Indikationer:
 

  • GIST som har progredierat eller inte tolererat imatinib eller sunitinib.
  • Metastaserande kolorektal cancer som inte anses vara lämpliga för annan registrerad behandling.

Ruxolitinib (Jakavi)
 

Mekanism: Ruxolitinib är en selektiv hämmare av januskinaserna (JAK) JAK1 och JAK2 och är godkänt för behandling av sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom hos vuxna patienter med primär myelofibros (även kallat kronisk idiopatisk myelofibros), post-polycytemia vera-myelofibros eller post-essentiell trombocytemi-myelofibros.

Indikation: Myelofibros

 

Sorafenib (Nexavar)
 

Sorafenib är en multityrosinkinashämmare med effekt mot VEGFR-1, -2, -3, PDGFR och c-kit. Sorafenib används i Sverige framförallt för hepatocellulär levercancer.
 

Indikationer:
 

  • Njurcancer
  • Hepatocellulär levercancer
  • Thyreoideacancer

Sunitinib (Sutent)
 

Sunitinib är en multityrosinkinashämmare med effekt bl a mot VEGFR-1, -2, -3, PDGFR och c-kit.
 

Indikationer:
 

  • GIST - efter terapisvikt med imatinib.
  • Njurcellscancer. Avancerad/metastaserad sjukdom .
  • Neuroendokrina tumörer i pankreas. Inoperabel eller metastaserad sjukdom.

Trametinib (Mekinist)

Trametinib är en MEK hämmare som förstärker BRAF-hämning. Denna kombination minskar de hudproblem, fra skivepitelcancer, som uppkommer av ”BRAF-hämning”.

Indikation: BRAF-V600-mutationspositivt icke-resektabelt eller metastaserat melanom. Kombineras med ”BRAF-hämmare”.

 

Vemurafenib (Zelboraf)
 

Vemfuranib är en hämmare av BRAF-V600 mutation som förekommer hos 50 % av melanomen. Förutom behandling av melanom har framgångsrik behandling rapporterats för andra tumörer med BRAF-V600 mutation såsom hårcellsleukemi och Langerhans cellhistiocytos.

Indikation: BRAF-V600-mutationspositivt icke-resektabelt eller metastaserat melanom.

 

Vismodegib (Erivedge)
 

Vismodegib hämmar hegehog-signalen. Vismodegib registrerades nyligen för metastaserat basalcellscancer efter att ha visat övertygande effekt i en fas II-studie. Hedgehog-signalen spelar en stor roll under embryogenesen vilket gör att vismodegib är starkt teratogent. Inte bara kvinnor utan också män skall undvika att få barn under behandlingen.

Indikation: Metastaserat basalcellscancer.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4416

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Proteintyrosinkinashämmare

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral

annons
annons
annons