annons
Insulinresistens
Författare Professor , Medicinkliniken/Södertälje sjukhus
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-03-19
Specialitet Diabetes, Endokrinologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Den explosiva ökningen av diabetes typ 2 och de allvarliga kardiovaskulära senkomplikationer sjukdomen medför kommer sannolikt att vara den största ekonomiska utmaningen inom hälso- och sjukvården för västvärldens regeringar under överskådlig tid. Av denna anledning är det synnerligen väsentligt att snarast agera kraftfullt – inte minst förebyggande - för att förhindra att dessa sjukdomar breder ut sig ytterligare.

En grundläggande rubbning vid diabetes typ 2 är insulinresistens. Detta fenomen innebär att cellernas förmåga att reagera på insulin är nedsatt. Glukosupptaget påverkas därmed negativt.

Cirka 80-90 % av patienter med diabetes typ 2 uppvisar insulinresistens, som också tidsmässigt föregår den kliniska debuten av sjukdomen. Insulinresistens och nedsatt glukostolerans (ett förstadium till diabetes typ 2) medför båda ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.

Insulinresistens har ett nära samband med övervikt och bukfetma. Överviktiga patienter med diabetes typ 2 har ofta uttalad insulinresistens, hyperinsulinemi och inadekvat blodsockerkontroll.
 

Insulinresistens är en varningssignal för hotande manifest diabetes typ 2 och för kardiovaskulär morbiditet.

Insulinresistens karakteriseras av:
 

  1. Förhöjda nivåer av fria fettsyror i blodet
    Medför (eller speglar) dyslipidemi, d v s sänkt HDL-kolesterol, förhöjda triglycerider och förlängd postprandiell hyperlipidemi. Därtill kommer att LDL-partiklarna är mindre och därmed mer oxiderbara och aterogena än hos icke-diabetiker.

    Direkt toxisk effekt av hyperlipidemi på betacellerna i pankreas har rapporterats. Denna rubbning medför också en ökad glukosproduktion i levern och ett minskat glukosupptag i muskler och fettvävnad.
     
  2. Hyperglykemi
    Kronisk hyperglykemi ökar risken för diabeteskomplikationer.
     
  3. Hyperinsulinemi
    Innebär en kompensatorisk överproduktion av insulin i pankreas, vilket kan leda till progredierande betacellssvikt och möjligen även i sig utöva aterogena effekter på blodkärl.


Orsaker
 

Orsakssambanden mellan övervikt/bukfetma och insulinresistens är ofullständigt kända, men sannolikt är produktionen av insulinantagonistiska substanser från viscerala fettceller av betydelse.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

  • Patienten är ofta överviktig, framför allt med visceral fettansamling (bukfetma hos män).
  • Ofta hypertoni och dyslipidemi av typiskt "diabetiskt" utseende (se "Bakgrund" ovan).
  • Övriga uppenbara kliniska symtom saknas i regel.
  • I sällsynta fall förekommer acanthosis nigricans (hudsymtom).
  • Ofta förekommer parallellt ischemisk hjärtsjukdom och mikroalbuminuri.
  • Labmässigt noteras ofta förhöjt s-urat och tecken till hyperkoagulabilitet (t ex förhöjda nivåer av PAI-1).


UTREDNING och PROVTAGNING
 

  • För säker diagnos krävs sofistikerade clamp-analyser eller HOMA-metoder (ej möjligt på flertalet vårdinstanser).

  • I klinisk praxis kontrolleras:
    • C-peptid
    • fB-glukos
    • Fraktionerade lipider, ev också apolipoproteiner
    • Mikroalbuminuri
    • Blodtryck
    • Rökvanor
    • Symtom på ischemisk hjärtsjukdom (t ex ansträngningsrelaterad bröstsmärta/dyspné)

    Kontrollera även ett icke-fastande blodglukos (t ex 1-2 timmar efter måltid) - postprandiell hyperglykemi. Allra helst – för att kunna diagnosticera IGT (nedsatt glukostolerans) bör ett oralt glukostoleranstest utföras på riskindivider.


BEHANDLING
 

Motion

Motion utgör basen i all behandling av insulinresistens, då detta snabbt stimulerar glukosupptag i framför allt skelettmuskulatur. Kan ha långsiktiga effekter (viktnedgång) med bibehållen minskad insulinresistens. Detta kan bromsa utvecklingen av diabetes typ 2 hos individer med nedsatt glukostolerans.

 

Metformin (Glucophage)
 

  • Tillhör gruppen biguanider
  • Fick en renässans efter UKPDS- och DPP-studierna, vilka visade att metformin förmår förhindra övergången mellan IGT och overt diabetes samt i en subgruppsanalys kunde minska makrovaskulära skador hos obesa individer i singelterapi (dock ej i kombination med sulfonylurea).
  • Effekten av metformin på insulinresistensen är relativt svag (cirka 20 % förbättring). Huvudeffekten sker genom minskning av leverns glukosproduktion.
  • Lämpar sig väl för behandling av överviktiga patienter med diabetes typ 2 och är som monoterapi förstahandsval i denna patientgrupp
  • Doseringen är initialt 500 mg x 2 p.o.
  • Många patienter tolererar inte metformin (framför allt gastrointestinala biverkningar). Risken för biverkningar kan minimeras genom upptitrering av dosen med 500 mg varannan vecka, samt att tabletterna tas tillsammans med mat. Slutdosen bör stanna vid 2 g/d; vid högre doser ökar biverkningarna medan effekten påverkas endast marginellt.
  • Liten risk för laktacidos, en potentiellt letal effekt (framför allt äldre patienter med njurfunktionsnedsättning och dehydrering). Ett fall per 100 000 patientår i Sverige.
  • Flera viktiga kontraindikationer:

    • Njurfunktionsnedsättning
    • Uttalad leverpåverkan
    • Alkoholism
    • Malnutrition
    • Hypoxemi
    • Gangrän
    • Svåra infektioner

Glitazoner (thiazolidinedioner)

Första generationens glitazon, troglitazon, medförde risk för svåra leverbiverkningar och är numera avregistrerad.

Andra generationsglitazon - pioglitazon (Actos) medför ingen risk för sådana biverkningar, tvärtom har de uppvisat positiva effekter i behandling av leversteatos.


Verkningsmekanism och kliniska effekter

Glitazonerna binder till specifika receptorer (PPAR-γ) i cellkärnan och aktiverar gener inblandade i glukos- och lipidmetabolismen. Antalet glukostransportörer (GLUT-4) ökar, varvid upptaget av glukos in i cellen förbättras. Glitazonerna har således en potentierande effekt - insulin kan utnyttjas bättre i muskel- och fettceller.

Förutom att minska insulinresistensen samt sänka blodsockret och därmed minska insulinbehovet, har glitazonerna även andra gynnsamma effekter på det kardiovaskulära systemet:
 

  • Hypertoni
    Diabetiker uppvisar en prevalens av hypertoni som överskrider normalbefolkningens med 1,5-2 gånger. Hypertoni utgör dessutom en delkomponent i det metabola syndromet. Både i djurmodeller och i klinisk praxis har man noterat blodtryckssänkande effekter av glitazonerna på såväl systoliskt som diastoliskt tryck, liksom en minskning av mikroalbuminuri. I absoluta tal är effekterna relativt måttliga, men tillsammans med övriga gynnsamma egenskaper kan de bidra till att minska eller senarelägga senkomplikationer i form av mikro- och makroangiopati vid typ 2 diabetes.
     
  • Koagulation
    Hyperkoagulabilitet och ökad trombocytadhesion, vilket utmärker typ 2 diabetes, utgör en ökad risk för trombosbildning och predisponerar därmed också för ischemisk stroke och myokardinfarkt. Plasmanivåerna av PAI-1 (plasminogen-aktivator inhibitor 1) är förhöjda vid typ 2 diabetes och uppvisar en stark korrelation till BMI, insulinresistens, triglyceridnivåer m m. Glitazonerna minskar PAI-1-produktionen i humana endotelceller in vitro samt sänker serumnivåerna av PAI-1 till i det närmaste normala nivåer hos patienter med typ 2 diabetes.
     
  • Ateroskleros och restenos
    Intimahyperplasi, en surrogatmarkör för en aktiv aterosklerosprocess, är positivt korrelerad med hyperinsulinemi både hos friska och patienter med typ 2 diabetes. I kliniska studier minskade glitazoner intimahyperplasi hos patienter med typ 2 diabetes efter 3 månader med större potens än pravastatin. Huruvida detta är en direkteffekt på kärlväggen eller sekundärt till minskade nivåer av seruminsulin är ännu oklart.
     
  • Lipider
    Den klassiska diabetiska dyslipidemin, som är starkt kopplad till insulinresistens, utmärks av lågt HDL-kolesterol, höga triglycerider och abnormt utdragen postprandiell hyperlipidemi.
    Dyslipidemin medför accelererad ateroskleros, ökad glukosproduktion i levern och minskat glukosupptag i muskler och fettvävnad. Glitazonerna har endast måttliga effekter på totalkolesterol, men höjer HDL-kolesterol och sänker triglyceriderna signifikant.

Nyligen publicerades PROACTIVE-studien, där effekter av pioglitazon på hårda endpoints hos högriskpatienter (kardiovaskulärt sjuka typ 2 diabetiker) studerades. Sammanfattningsvis minskade pioglitazonbehandling primär utfallsvariabel med 10 % (ej signifikant) samt den viktigaste sekundärvariabeln (totalmortalitet, icke-fatal hjärtinfarkt, stroke) med 16 % relativ riskreduktion (signifikant).

DREAM-studien presenterades också nyligen och visade en kraftigt diabetespreventiv effekt av rosiglitazon hos individer med nedsatt glukostolerans (IGT). Dock kunde några signifikanta kardioprotektiva effekter ej märkas under den korta behandlingstiden.

Efter att en metaanalys publicerats i N Engl J Med våren 2007, där det hävdas att rosiglitazonbehandling är associerad med ökad risk för hjärtinfarkt, har läkemedelsklassen varit föremål för intensiv debatt. T ex publicerades i Läkartidningen # 43, 2007 en pro/con-debatt kring detta kontroversiella tema. Rosiglitazone är numera avregistrerat. Notabelt är dock att den andra på marknaden förekommande glitazonen, pioglitazon, inte har sammankopplats med ökad kardiovaskulär risk utan snarast tvärtom.

 

Rekommendationer
 

  • Glitazoner kan ges som monoterapi eller ges i kombination med annat peroralt antidiabetikum.
  • Indicerat hos patienter med diabetes typ 2 med otillräcklig glykemisk kontroll trots maximal tolererbar dos av antingen metformin eller en sulfonureid.
  • I kombination med metformin skall glitazoner endast ges till obesa patienter.
  • I kombination med en sulfonureid skall glitazoner endast ges till patienter med intolerans mot metformin eller där metformin är kontraindicerat.
  • Dosering:
    15-45 mg (Actos) p.o en gång per dag
    Ingen dosjustering nödvändig till äldre patienter eller vid måttligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance >30 ml/min)
  • Kontraindikationer:

    • Nedsatt leverfunktion
    • Hjärtsvikt
    • Samtidig insulinbehandling (relativ kontraindikation)

Övrig behandling

UKPDS-studien och senare STENO-2-studien har visat att det inte är tillräckligt att endast behandla hyperglykemin vid diabetes typ 2 för att minska morbiditet och överdödlighet.

En multifaktoriell strategi är istället nödvändig, där man samtidigt behandlar övriga störningar inom syndromet insulinresistens:

    - Hypertoni (max 135/80 vid diabetes typ 2)

    - Dyslipidemi (med t ex statiner; målnivå LDL max 2.5 mmol/L; 2007 års gemensamma EASD/ESC-riktlinjer är [liksom amerikanska motsvarigheten] ännu striktare med målnivå LDL 1.8 mmol/L.)

    - Mikroalbuminuri (med t ex A2-antagonister)

    - ASA i lågdos (Trombyl 75 mg x 1) rekommenderas inte längre i de svenska nationella riktlinjerna som primärprofylax.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Blodglukosprofilen monitoreras regelbundet
  • Kontroll av måluppfyllelse för blodtryck, lipider, mikroalbuminuri


ICD-10

Onormalt glukostoleranstest R73.0
Insulinresistens E16.8F
Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9
Hyperlipidemi, ospecificerad E78.5
Blandad hyperlipidemi E78.2
Essentiell hypertoni I10.9
Andra former av angina pectoris I20.8

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

E11 Ej insulinberoende diabetes

I10 Essentiell hypertoni (högt blodtryck utan känd orsak)

I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)


Referenser
 

  1. Sjöholm Å, Nyström T. Endothelial inflammation in insulin resistance. Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):610-2. Review.
  2. Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance in humans. Am J Cardiol 1999;84:3J-10J.
  3. Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance, impaired glucose tolerance and non-insulin-dependent diabetes. Pathologic mechanisms and treatment: Current status and therapeutic possibilities. Prog Drug Res 1998;51:33-94.
  4. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.12.
  5. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, et al. on behalf of the PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:1279-1289.
  6. Läkartidningen # 43, 2007: Pro/Con-debatt om glitazoner.
  7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65.
  8. U.K. Prospective Diabetes Study Group. U.K. prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes. 1995 Nov;44(11):1249-58.
  9. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, Kravitz BG, Lachin JM, O'Neill MC, Zinman B, Viberti G; ADOPT Study Group. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2427-43.
  10. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, Hanefeld M, Hoogwerf B, Laakso M, Mohan V, Shaw J, Zinman B, Holman RR. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Sep 23;368(9541):1096-105.
  11. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71.
  12. Psaty BM, Furberg CD. Rosiglitazone and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2522-4.
  13. McAfee AT, Koro C, Landon J, Ziyadeh N, Walker AM. Coronary heart disease outcomes in patients receiving antidiabetic agents. Pharmacoepidemiol Drug Safety. 2007 Jul;16(7):711-25.
  14. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M, Jones NP, Komajda M, McMurray JJ. Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes -- An Interim Analysis. N Engl J Med. 2007 Jun 5; [Epub ahead of print].
  15. Valentine WJ, Bottomley JM, Palmer AJ, Brandle M, Foos V, Williams R, Dormandy JA, Yates J, Tan MH, Massi-Benedetti M; on behalf of the PROactive Study Group. PROactive 06: cost-effectiveness of pioglitazone in Type 2 diabetes in the UK. Diabet Med. 2007 Jun 25; [Epub ahead of print].
  16. Erdmann E, Dormandy JA, Charbonnel B, Massi-Benedetti M, Moules IK, Skene AM; PROactive Investigators. The effect of pioglitazone on recurrent myocardial infarction in 2,445 patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction: results from the PROactive (PROactive 05) Study. J Am Coll Cardiol. 2007 May 1;49(17):1772-80.
  17. Wilcox R, Bousser MG, Betteridge DJ, Schernthaner G, Pirags V, Kupfer S, Dormandy J; PROactive Investigators. Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke: results from PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04). Stroke. 2007 Mar;38(3):865-73.
  18. Diamond GA, Bax L, Kaul S. Uncertain effects of rosiglitazone on the risk for myocardial infarction and cardiovascular death. Ann Intern Med. 2007 Aug 6; [Epub ahead of print].
  19. Gerrits CM, Bhattacharya M, Manthena S, Baran R, Perez A, Kupfer S. A comparison of pioglitazone and rosiglitazone for hospitalization for acute myocardial infarction in type 2 diabetes. Pharmacoepidemiol Drug Saf. Epub 2007 Aug 3.
  20. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2007;298(10):1180-8.
  21. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a metaanalysis. JAMA. 2007;298(10): 1189-95.
  22. 22. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, Young LH, Inzucchi SE, Gorman M, Guarino PD, Lovejoy AM, Peduzzi PN, Conwit R, Brass LM, Schwartz GG, Adams HP Jr, Berger L, Carolei A, Clark W, Coull B, Ford GA, Kleindorfer D, O'Leary JR, Parsons MW, Ringleb P, Sen S, Spence JD, Tanne D, Wang D, Winder TR; IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2016 Feb 17. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26886418.
Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 438

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Insulinresistens

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist och ST-läkare i reumatologi,
NU-sjukvården, Reumatologen, Uddevalla


Specialistläkare till ASIH Täby
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Specialistläkare till ASIH Sollentuna
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Verksamhetschef
NU-sjukvården, Område II, ÖNH och Käkkirurgisk klinik


Rudans Vårdcentral söker distriktsläkare
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Sjukhuset, Huddinge


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Vi utökar med fler specialistläkare/överläkare till vårt PTSD team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Gamlestaden


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


5 specialister i allmänmedicin
Närhälsan, Lindome vårdcentral


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping