Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
annons
Hyperkolesterolemi
Författare Professor , Avdelningen för Molekylär och Klinisk Medicin/Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet
Granskare Allmänläkare Helen von Sydow, /
Uppdaterad 2017-07-01
Specialitet Lipidrubbningar, Kardiologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Klicka här för att visa





BAKGRUND
 

Ateroskleros är en dominerande orsak till hjärt-kärlsjukdom. Höga nivåer av kolesterol i plasma utgör den bäst dokumenterade och kartlagda riskfaktorn för aterosklerosrelaterade sjukdomar. Detta gäller oavsett ålder och kön.

Kolesterol transporteras i blodet i partiklar uppbyggda av lipider och protein, lipoproteiner. Huvuddelen av kolesterol i plasma transporteras i den klass av lipoproteiner som benämnes Low Density Lipoproteiner (LDL, ”det onda” kolesterolet). Proteindelen av LDL utgöres av apolipoprotein B (apoB). Höga nivåer av LDL (eller apoB) är associerat med ökad risk för ateroskleros, medan en hög nivå av kolesterol som transporteras i High Density Liporoteiner (HDL, ”det goda” kolesterolet) är associerat med mindre risk.

Vid hyperkolesterolemi föreligger förhöjda nivåer av kolesterol i plasma, vilket nästan alltid är orsakat av höga nivåer av LDL. LDL utgör omkring 80 % av kolesterol i plasma. Det är svårt att ange ett exakt värde för hyperkolesterolemi. Optimal nivå av LDL bör relateras till övrig klinisk bild och framför allt till den totala kardiovaskulära risken. I de Europeiska riktlinjerna som 2011 publicerades av EAS och ESC relateras målvärdena för LDL till fyra nivåer av kardiovaskulär risk. I riskbedömningen användes framför allt riskvärderingsinstrumentet SCORE, men hänsyn tas också till andra sjukdomstillstånd. Se Tabell.
 

RiskgruppMålvärde för LDL apoBNon-HDL
Mycket hög risk: Patienter med SCORE-risk > 10 %, med etablerad kardiovaskulär sjukdom, med diabetes och förekomst av annan riskfaktor och/eller organskada samt patienter med kronisk njursjukdom (GFR < 30 ml/min)1,8 mmol/l0,8 mg/ml2,6 mmol/l
Hög risk: SCORE-risk 5-10 %, andra patienter med diabetes, patienter med uttalad förhöjning av enstaka riskfaktor som t.ex vid familjär hyperkolesterolemi.2,5 mmol/l1,0 mg/ml3,3 mmol/l
Moderat risk:SCORE-risk 1-5 %.3,0 mmol/l-3,8 mmol/l
Låg risk: Övriga--



Kolesterolvärdena varierar med åldern. Här angivna gränsvärden avser vuxna.
Behandlingsindikationerna vid hyperkolesterolemi skiljer sig ej mellan män och kvinnor.

För SCORE-värdering och ytterligare diskussion om riskgrupper och målvärden se aktuella Europeiska riktlinjer i Catapano et al 2011 och Perk et al 2012.

 

Orsaker
 

Orsakerna till hyperkolesterolemi utgörs av såväl omgivnings- som genetiska faktorer. Genetisk påverkan är ofta komplex med många olika gener involverade, men hyperkolesterolemi kan också vara orsakad av enstaka genetisk rubbning som t ex vid familjär hyperkolesterolemi.

Bland omgivningsfaktorer är det framför allt kostvanorna som påverkar LDL-nivån.

Hyperkolesterolemi kan också orsakas av andra sjukdomstillstånd såsom hypotyreos, leversjukdom och njursjukdom. Metabola rubbningar, som diabetes typ 2 eller metabola syndromet, är oftare förenade med en kombinerad hyperlipidemi med förhöjda nivåer av både kolesterol och triglycerider.


Hyperkolesterolemi, familjär

Frekvensen av familjär hyperkolesterolemi är 0,2-0,5 % i populationen. Dessa patienter har typiskt plasmakolesterol i intervallet 8-12 mmol/l. Ofta förekommer hjärtsjukdom i unga år i den närmaste släkten. Den kraftigt ökade risken kan normaliseras om statinbehandling startas tidigt (Catapano et al 2011). För mer information, var god se: Nordestgaard et al 2013


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Symtom
 

  • Hyperkolesterolemin som sådan ger sällan några symtom.
  • Vid uttalad hyperkolesterolemi sker inlagring av kolesterol i senor och hud vilket manifesterar sig som senxantom och xantelasma.
  • I övrigt manifesterar sig hyperkolesterolemi framför allt i form av aterosklerosrelaterade sjukdomar såsom hjärtinfarkt, angina pectoris och claudicatio intermittens.

Kliniska fynd
 

Xantom förekommer framför allt på hälsenor och fingrarnas sträcksenor på handryggen. Xantom ses nästan bara vid familjär hyperkolesterolemi.

Hyperkolesterolemi upptäcks vanligen vid ”hälsoundersökning” eller hos patienter som redan har kliniskt manifest ateroskleros. Sjukdomen kan också upptäckas vid undersökning av släktingar till patienter med tidigt debuterande kranskärlssjukdom.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Differentialdiagnostiken avser framför allt att utesluta annan bakomliggande sjukdom såsom hypotyreos, diabetes, leversjukdom eller njursjukdom.


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

  • För att karakterisera hyperlipidemin bör följande prover analyseras fastande: S-kolesterol, S-triglycerider, S-HDL. Eftersom HDL ingår i den senaste versionen av SCORE är bestämning av HDL starkt rekommenderat.
     
  • Innan beslut om behandling bör serumlipider kontrolleras minst en gång.
    LDL kan beräknas med formeln: LDL-kolesterol = Totalkolesterol (mmol/l) – HDL-kolesterol (mmol/l) – 0,45 x S-triglycerider (mmol/l).
    (Denna formel gäller ej om triglycerider >4,5 mmol/l). Metoder finns också för direkt bestämning av LDL, vilket rekommenderas.
     
  • Flera studier talar för att analys av proteinkomponenterna i LDL respektive HDL, apoB och apolipoprotein A1 (apoA1) kan tillföra information om risken att utveckla aterosklerotisk sjukdom. I synnerhet kvoten mellan apoB/apoA1 har framhållits. Önskvärda nivåer för denna kvot är för män < 0,8, för kvinnor < 0,7. För att styra behandling kan apoB användas som ett alternativ till LDL (apoA1 och apoB kräver ej fastande provtagning). För målnivå för apoB, se tabell.
     
  • Non-HDL kolesterol har i flera internationella riktlinjer framförts som alternativ riskmarkör och behandlingsmål. Non-HDL beräknas som: Total kolesterol – HDL kolesterol. Non-HDL har fördelar vid höga TG nivåer eftersom det inte kräver beräkning av LDL. Dessutom inkluderas de aterogena TG-rika lipoproteinerna. Målvärden för non-HDL ligger generellt 0.8 mmol/l över motsvarande värden för LDL.
     
  • För att utesluta annan bakomliggande sjukdom analyseras: S-kreatinin, ALAT, GT, B-glukos samt TSH.
     
  • Övriga riskfaktorer bör kartläggas: tobaksrökning, högt blodtryck.
     
  • Bedöm patientens globala risk, gärna med hjälp av tillgängliga riskalgoritmer (se referenser).


annons


BEHANDLING
 

Målvärden vid behandling i olika riskgrupper se tabell ovan samt referenser (Catapano et al 2011 och Perk et al 2012).

 

Icke farmakologisk behandling
 

I första hand avses här kost. Dessutom bör andra riskfaktorer reduceras genom viktreduktion, motion och tobaksstopp samt behandling av högt blodtryck.

Riktlinjer för kostråden bör vara:
 

  • Mera: Grönsaker och rotfrukter, frukt och bär. Bröd (gärna fiberrikt), pasta, risgryn. Mjukt och flytande matfett. Fisk och magert kött.
     
  • Mindre: Fet ost, grädde, feta desserter. Hårda matfetter som smör och margarin. Feta kött- och charkuteriprodukter. Snacks, kaffebröd, socker, godis.

Farmakologisk behandling
 

Förstahandsmedel vid hyperkolesterolemi är statiner. Övriga läkemedel som kan bli aktuella är resiner och kolesterolabsorptionshämmare.

 

1. Statiner

Statinerna har en väldokumenterad effekt på risken för kardiovaskulär sjukdom i såväl primär- som sekundärprevention. I de flesta fall ligger den relativa riskreduktionen på omkring 30 %. S-kolesterolnivån kan reduceras med 25-45 % och S-LDL nivån med upp till 60 %. Vid normala S-triglycerider reduceras nivån med 10-20 %, men vid höga S-triglycerider kan reduktionen vara upp till 40 %. S-HDL stiger vanligen 5-10 %.

Fem olika statiner finns registrerade i Sverige. Alla har i princip samma verkningsmekanism. Graden kolesterolreduktion varierar vid de rekommenderade doserna för de olika preparaten. Pravastatin (Pravachol), simvastatin (Zocord), rosuvastatin (Crestor) och atorvastatin (Lipitor) har alla god dokumentation på morbiditet och mortalitet. Med rekommenderad högsta dos har rosuvastatin den mest uttalade LDL-kolesterolsänkande effekten (omkring 60 %), följd av atorvastatin (omkring 55 %).

Doseringen bör anpassas efter S-kolesterolnivå, riskgrupp och målvärden. Dosen bör upptitreras om målvärden ej nås. Full effekt efter dosjustering ses efter 2 veckor. Statiner tolereras i allmänhet väl. Biverkningar innefattar gastrointestinala besvär, såsom förstoppning och buksmärtor, samt dosberoende mild transaminasstegring, vilket förekommer hos några procent. Transaminaser bör kontrolleras före terapistart. Därefter bör transaminaser kontrolleras om kliniska tecken eller annan indikation finns. Rutinmässig kontroll under stabila förhållanden anses inte indicerat. Uttalad transaminasstegring (>3 ggr över normalvärdet) skall föranleda utsättning av preparatet, medan marginell ökning bör följas med en ny provtagning. En inte helt ovanlig biverkan är ospecifik muskelsmärta, oftast utan CK-stegring. Besvären är dosberoende, och försvinner ofta vid dosreduktion. Ett fåtal patienter tolererar över huvud taget inte statin på grund av muskelbesvär. Om lägre dos inte ger tillräcklig effekt kan kombinationsbehandling med andra medel övervägas.

En mycket ovanlig men allvarlig biverkan är rhabdomyolys. Rhabdomyolys är förenat med svåra muskelsmärtor, CK stegring mer än 10 ggr övre normalvärdet, myoglobinuri och eventuellt njursvikt. CK bör kontrolleras före terapistart och vid muskelsymptom.Vid sammanställning av ett stort antal statinstudier har framkommit att statinbehandling sannolikt är associerad med viss ökad risk för att utveckla typ 2 diabetes. Riskökningen finns framför allt hos patienter som har andra riskfaktorer för diabetes. Vinsten med statinbehandling anses vida överskrida den marginellt ökade risken för diabetes.
 

Generiskt namnProduktnamnDosering
AtorvastatinLipitorEnligt FASS. Ges som en-dos morgon eller kväll.
FluvastatinLescol, CanefEnligt FASS. Ges som två-dos.
PravastatinPravacholEnligt FASS. Ges som en-dos kväll.
SimvastatinZocordEnligt FASS. Ges som en-dos kväll.
RosuvastatinCrestorEnligt FASS. Ges som en-dos morgon eller kväll.



2. Kolesterolabsorptionshämmare

En kolesterolabsorptionshämmare, ezetimib (Ezetrol), är registrerat för behandling av hyperkolesterolemi.

Medlet hämmar selektivt upptaget av kolesterol i tarmen och har som enda behandling en måttlig LDL-sänkande effekt (15-20 %).

Som tillägg potentierar det kraftigt statineffekten, så att man med en låg dos statin tillsammans med ezetimib når samma effekt som med en hög statindos. Ezetimib har också en additiv effekt till en hög dos statin. Preparatets huvudsakliga användingsområde är som tillägg till statin om man vill undvika högre dos av statin eller om effekten av statin är otillräcklig, samt vid överkänslighet mot statin.

I en studie har visats att tillägg av ezetimib till statinbehandling minskade risken för CVD. Aktuellt preparat är ezetimib (Ezetrol) tabletter, 10 mg. Dosering: 10 mg dagligen. Nu finns också två preparat med fasta kombinationer av ezetrol och statin: Inegy (10 mg ezetrol + 10, 20, 40 eller 80 mg simvastatin) samt Atozet (10 mg ezetrol + 80 mg atorvastatin)

Generiskt namnProduktnamnDosering
EzetemibEzetrolEnligt FASS. Ges som en-dos
Ezetemib+SimvastatinInegyEnligt Fass, ges som en-dos
Ezetimib+AtorvastatinAtozetEnlligt FASS, ges som en-dos



3. Resiner

Resiner, gallsyrabindare, används idag sällan som monoterapi. Dessa preparat blir framför allt aktuella i fall av svår hyperkolesterolemi där statiner har otillräcklig effekt.

Resiner sänker totalkolesterol med upp till 20 % och har additiv effekt vid kombination med statin.

Aktuella preparat är kolestyramin (Questran, omfattas ej av läkemedelsförmånen), colestipol (Lestid) och kolesevelam (Cholestagel, omfattas av läkemedelsförmånen för patienter med familjer hyperkolesterolemi, med viss begränsning).

Framför allt ses gastrointestinala biverkningar med förstoppning och illamående.

 

4. Fiskoljor

Dessa är ej registrerade läkemedel. Oljorna har en dosberoende effekt på triglyceridnivån.


 

UPPFÖLJNING
 

Behandlingen av hyperkolesterolemi är oftast livslång. När behandlingen skall avbrytas, bör förstås ställas i relation till patientens totala livssituation avseende t ex andra sjukdomar och andra läkemedel. Tillgängliga data från randomiserade studier talar för att även äldre har nytta av statinbehandling, särskilt i sekundärprevention.


 

LÄNKAR
 

Hyperlipidemi, kombinerad

Hyperkolesterolemi, familjär

Hypertriglyceridemi


ICD-10

Isolerad hyperkolesterolemi E78.0

 

Referenser
 

Catapano et al. EAS/ESC Guidelines for the management of dyslipidemias. The task force for the management of dyslipidaemias of the Eoropean Society oc Carduiology and the European Atherosclerosis Society. Atherosclerosis 2011; 217:3-46.

Perk, J et al. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clincal Practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the Eusropean Society of Cardiology and Other Societies on CardioVascular Disease Prevention in Clinical Practice. Atherosclerosis 2012;223:1-68.

Nordestgaard et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population. Eur. Heart J. 2013; 34:3478-90

Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom – med läkemedel. Behandlingsrekomendation. Information från Läkemedelsverket 2014; 25:20-33


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 434

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hyperkolesterolemi

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons