Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Essentiell trombocytemi (ET)
Författare Docent, överläkare , Hematologsektionerna/NU-sjukvården, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-09-22
Specialitet Hematologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Essentiell trombocytemi (ET) är en myeloproliferativ neoplasm (MPN) som karakteriseras av trombocytos, d v s TPK > 450 x 109/L. En vanligare orsak till trombocytos är dock reaktiv trombocytos, vilket måste uteslutas vid högt TPK.

Reaktiv trombocytos kan bland annat orsakas av:
 

  • Kronisk/akut infektion
  • Kronisk/akut inflammation
  • Blödning
  • Operation
  • Trauma
  • Malignitet
  • Splenektomi


Obehandlad ET medför i första hand risk för tromboemboliska komplikationer, men även ökad blödningsrisk, speciellt vid TPK-nivåer > 1 500 x 109/L. Det finns också en risk för övergång i andra MPN, såväl polycytemia vera som myelofibros. Den mest fruktade komplikationen är transformation till akut myeloisk leukemi, ca 0,4 % av patienter med ET drabbas av detta årligen.

För mer information, se:
 

Polycytemia vera (PV)

Akut myeloisk leukemi


Förekomst

Incidensen för ET är ca 2/100 000 per år och är något vanligare bland kvinnor. Incidensen har över åren ökat något, bland annat beroende på utökad TPK-provtagning (TPK del av "rutin-blodstatus"), upptäckten av JAK2 V617F-mutationen och calretikulinmutationer samt det faktum att diagnoskriteriet för trombocytos sänkts från 600 till 450. Medelåldern vid insjuknande är 65-67 år.


Etiologi

Orsaken till ET är okänd. En viss ärftlig ansamling föreligger; förstagradssläktingar (syskon eller barn) till en person med ET löper en 5-7 gånger ökad risk att själva drabbas av ET. Med tanke på att incidensen är så låg kan ET dock inte anses vara en ärftlig sjukdom och det finns ingen anledning till screening av symtomfria anhöriga.

JAK2 V617F-mutationen förekommer hos 50-60 % av ET-patienterna, jämfört med 95 % av polycytemia vera-patienterna. Ett antal mutationer i Calreticulin genen upptäcktes 2013, ca 30% av patienterna med ET har sådan mutation. Mutation i trombopoetinreceptorn MPL WL515K ses hos ca 3-5 % av de ET-patienterna. Dessa mutationer bidrar till proliferationen vid ET. Det förefaller dock sannolikt att ytterligare mutationer förekommer, och i så fall före dessa punktmutationer.


 

SYMTOM


De flesta patienter diagnostiseras utan att de sökt för ET-relaterade symtom, d v s på grund av accidentellt funna förhöjda trombocyter. Symtom som kan förekomma och öka i frekvens under sjukdomens duration är:
 

  • Trötthet
  • Klåda, speciellt efter dusch eller bad
  • Yrsel, huvudvärk
  • Övergående cirkulationsstörningar, inklusive TIA
  • Svettningar, viktnedgång
  • Splenomegalisymtom
  • Trombo-emboliska komplikationer, såväl arteriella som venösa
  • Blödning


DIAGNOS


Samtliga fyra kriterier ska vara uppfyllda för diagnos:
 

  1. Upprepade trombocytnivåer > 450 x 109/L
  2. Benmärgs-PAD som visar ökat antal megakaryocter (med utmognad), utan vänsterförskjutning av granulopoes eller ertytropoes
  3. Kriterier för polycytemia vera, myelofibros, kronisk myeloisk leukemi (KML), myelodysplastiskt syndrom (MDS) eller annan myeloisk malignitet är ej uppnådda
  4. Förekomst av JAK2 V617F-mutation, Calretikulin-mutation eller annan klonal markör. Eller om dessa saknas skall orsaker till reaktiv trombocytos vara uteslutna


UTREDNING


  • Blodstatus inklusive diff
  • LD - förhöjda nivåer kan antyda splenomegali
  • S-EPO - ca 50 % har subnormal EPO-nivå
  • JAK2 V617F-mutation - (ca 50-60 % bär pådenna mutation). I avsaknad av JAK2-mutation undersöks Calretikulin-mutation (ca 30% bär på sådan).
  • Cristabiopsi och aspiration (järndepåer)
  • Om kronisk myeloisk leukemi inte kan uteslutas bör PCR BCR/ABL utföras
  • Andra undersökningar som kan vara av värde är koloniodling (ca 50 % av ET-patienter har EPO-oberoende erytroid koloniväxt) och cytogenetik


Blodstatus och cristabiopsi räcker ofta för att ställa diagnos. Om järnbrist föreligger bör ett järnprovokationstest göras - p.o. järn insättes under 4-6 veckor under noggrann övervakning av Hb/EVF, i syfte att utesluta PV med samtidig blödning eller annan orsak till uttalad järnbrist.

Subnormalt EPO har ett visst prognostiskt värde. Förekomst av JAK2 V617F-mutation eller Calretikulin-mutation är mycket starka indikatorer på att det rör sig om MPN. Cytogenetik och PCR BCR/ABL kan vara till nytta vid gränsdragningssvårigheter gentemot KML och myelodysplastiska syndrom. Koloniodling med påvisande av EPO-oberoende erytroid kolonibildning kan vara till nytta vid gränsdragningssvårigheter mot reaktiv trombocytos.


 

BEHANDLING


Acetylsalicylsyra

Några stora randomiserade studier som stödjer insättande av ASA vid ET finns ej. Som stöd för rekommendation om insättande av acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg dagligen ligger antagandet om liknande trombosmekanismer för ET som vid PV. Vid PV finns starka evidens för fördelar med sådan behandling förutsatt att kontraindikationer inte föreligger och att TPK < 1 500 x 109/L (då risken för blödningskomplikation ökar vid mycket höga TPK nivåer).

 

Benmärgshämmande behandling

Indikationer

Benmärgshämmande behandling skall ges till:
 

  • Patienter med tidigare tromboembolisk sjukdom
  • Patienter > 60 år
  • Patienter med TPK > 1 500 x 109/L


Benmärgshämmande behandling bör övervägas till:
 

  • Patienter med symtomatisk eller progredierande splenomegali
  • Patienter med viktnedgång, svettningar
  • Patienter med riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom


Benmärgshämmande behandling kan övervägas till:
 

  • Patienter med JAK2 V617F-mutation, speciellt vid höga eller stigande nivåer
  • Patienter med höga LPK-nivåer (> 15 x 109/L)


Val av benmärgshämmande behandling
 

  • Hydroxikarbamid (HU, Hydrea)

    Den vanligaste och bäst dokumenterade benmärgshämmande behandlingen vid ET. HU ger god kontroll av alla akuta sjukdomsaspekter vid ET och orsakar få subjektiva biverkningar. HU-behandling minskar dock ej risken för myelofibros efter många års sjukdom. Ibland kan HU-behandling vara svår att styra, exempelvis när dosen som krävs för att hålla TPK på acceptabel nivå orsakar anemi och/eller leukopeni. HU rekommenderas som förstahandsval till patienter > 60 år.

    Initial dosering är vanligen 1-2 kapslar á 500 mg/dag. Lägre dos ges till gamla och högre dos då det finns ett behov att mycket snabbt sänka trombocyttalet (t ex hotande trombos).

    En stor svensk kohortstudie gav inga hållpunkter för ytterligare ökad AML-risk vid behandling med HU (risken vid ET 0,4 % årligen). Det finns inga konklusiva bevis för ökad leukemogen (leukemifrämjande) potential när HU används som singelbehandling. I Norden har man dock ändå valt att rekommendera HU som andrahandsval till patienter < 60 år, då deras sammanlagda behandlingstid kan förutses bli mycket lång.


     
  • Interferon alfa (IFN)

    Kontrollerar proliferation av alla poeser och rekommenderas i Norden som förstahandsval till patienter < 60 år. Någon ökad leukemirisk har ej visats med IFN.

    IFN är det enda medel som visats kunna ge molekylär remission, mätt som JAK2-negativitet. Normalisering av benmärgsmorfologi och reversering av fibros har också beskrivits. Det finns därför anledning att hysa förhoppningar om att IFN kan påverka naturalförloppet vid ET.

    Det idag mest använda medlet i Norden och internationellt är pegylerat peginterferon alfa- 2a (Pegasys), vilket har mindre biverkningar än övriga IFN-preparat. Initial dosering är 90 µg/vecka s.c. injektion.


     
  • Anagrelid (Xagrid)

    Teoretiskt påverkar anagrelid endast trombocytosen (vissa patienter kan dock utveckla en anemitendens). Anagrelid rekommenderas som alternativ till patienter < 75 år. Dosering initialt 0,5 mg x 2, ökas med 0,5 mg/vecka tills TPK < 400. Vanlig underhållsdosering är 2-3 mg/dygn.


     
  • Busulfan (Myleran)

    Kan ges till äldre patienter där man av något skäl önskar kortvariga behandlingsperioder med långvarig normalisering av blodvärdena som resultat. Ges intermittent 2-6 mg/dag i 4-8 veckor. Eftersom busulfan är ett alkylerande medel som visats öka risken för utveckling av akut myeloisk leukemi (AML) vid PV bör det reserveras för patienter > 75 år eller där annan behandling är olämplig.


     
  • Radioaktivt fosfor (32P)

    Givet intermittent kan radioaktivt fosfor kontrollera PV under lång tid och är därför av värde hos patienter där följsamhet med oral terapi är ett problem. 32P ökar risken för leukemiutveckling. Därför rekommenderas 32P endast till patienter > 75 år som ej kan behandlas med busulfan.


Tabell 1. Sammanfattning av behandlingsrekommendationerna för benmärgshämmande behandling av ET i Norden.

ÅlderFörstahandsmedel2:a hand3:e hand
< 60 årInterferon-alfaHydroxykarbamid/Anagrelid*
60-75 årHydroxykarbamidInterferon-alfa/Anagrelid*
> 75 årHydroxykarbamidIntermittent Busulfan32P

*Anagrelid endast om behandlingsindikation är trombocytos


 

UPPFÖLJNING


Essentiell trombocytemi är en kronisk hematologisk åkomma som bör utredas och kontrolleras av läkare med erfarenhet av myeloproliferativ neoplasm (MPN). Provtagnings- och återbesöksintervall varierar med sjukdomsaktivitet och behov av benmärgshämmande behandling.

ET skall canceranmälas, detta görs online i Blodcancerregistret.


 

ICD-10

Essentiell trombocytemi D47.3

 

Referenser


Nordic MPD study group (NMPN). Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with polycythemia vera, essential thrombocythemia and primary myelofibrosis (www.nmpn.org).


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4300

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Essentiell trombocytemi (ET)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration

annons
annons