Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Artroskopi - knä
Författare Överläkare , Capio Artro Clinic/Sophiahemmet
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-05-28
Specialitet Ortopedi, Ortopedi/frakturer
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Knäartroskopi är en vanlig metod för diagnostik och behandling av intra-artikulära knäskador. I Sverige görs uppskattningsvis 35 000 knäartroskopiska ingrepp årligen, vilket gör det till ett av de vanligaste ortopediska ingreppen i landet. Knäartroskopi utförs vanligen polikliniskt med hemgång samma dag. Ingreppet utförs i narkos eller lokalanestesi.

Vanligaste indikationen för knäartroskopi är symtomgivande meniskruptur.

För mer information om symtom och klinik vid knäskador, se:
 

Knätrauma (mjukdelsskador)



 

INDIKATIONER


Indikationer för knäartroskopi inkluderar följande diagnoser:
 

  • Meniskskada
  • Traumatisk broskskada
  • Fri kropp
  • Synovial plica
  • Osteokondrit
  • Pigmenterad villonodulär synovit (PVNS)
  • Korsbandsskada
  • Septisk artrit


Meniskskada

Kan vara traumatisk eller degenerativ.


Traumatisk meniskskada

Traumatiska meniskskador uppstår vanligen hos yngre aktiva patienter, ofta i samband med idrottsaktivitet. Skadan orsakas av ett rotationsvåld och det är inte ovanligt att det finns en association till annan knäskada, såsom skada på det främre korsbandet eller det mediala kollateralligamentet.

Vid misstanke om traumatisk meniskskada hos aktiv individ med krav på god knäfunktion föreligger indikation för artroskopi.

Dessa patienter har i övrigt ett friskt brosk och man hittar ofta en mekaniskt interfererande menisk. Vid ett helt låst knä bör patienten remitteras akut till ortopedklinik och operation är indicerad inom 1-5 dagar. Yngre patient med låsningar/upphakningar utan ett helt låst knä bör artroskoperas inom 4 veckor då indikation för menisksutur kan föreligga. Ofta tas den skadande delen av menisken bort men det är viktigt att bevara meniskvävnad när detta är möjligt. Vid t ex kapselnära rupturer av bucket-handle-typ ska skadan vanligen sutureras. Meniskbevarande kirurgi har visats minska risken för framtida artrosutveckling (Englund 2004).

Vid partiell meniskresektion sker ofta en snabb förbättring och återgång till tidigare aktivitetsnivå inom 4 veckor. Vid suturering av menisken blir rehabiliteringen mer omfattande och sträcker sig över 4-6 månader.

Vid oklar klinik kan MRT vara av stort värde i denna patientgrupp.

Om patienten söker efter en knädistorsion med hämartros ska hos aktiva patienter med krav på god knäfunktion orsaken till hämartrosen kartläggas. MRT är då ofta indicerat tidigt i utredningen. Dessa patienter bör bedömas och utredas på ortopedklinik.

För mer information om flödesschema vid knädistorsioner, se:
 

Flödesschema/vårdprogram knädistorsioner (pdf)


Degenerativ meniskskada

Degenerativa meniskskador förekommer främst hos medelålders och äldre patienter. Skadan är ofta associerad med begynnande eller manifest artros. En degenerativ meniskskada uppstår ofta vid ett mindre trauma eller utan känt föregående trauma och består vanligen av horisontella klyvningar i menisken eller mer komplexa rupturer.

MRT är sällan värdefullt i denna patientkategori. Vid MRT-undersökning av slumpvist utvalda äldre män fann man i en studie meniskruptur hos 56 %. Av dessa (med ruptur) var 61 procent asymtomatiska. Hos patienter med artros var meniskskada på MRT lika vanligt förekommande hos de personer som hade knäsmärta (63 %) som de som var smärtfria (60 %) (Englund 2008, Nationella medicinska indikationer 2011). Således skulle en artroskopi i denna patientkategori kunna leda till resektion av en asymtomatisk menisk.

Patienter med degenerativa knäskador får ofta mer postoperativ smärta och ett långdraget rehabiliteringsförlopp efter artroskopisk kirurgi (Roos 2000). Goda resultat av sjukgymnastik har visats vid degenerativa meniskskador.

Man bör vara restriktiv med att utföra knäartroskopi hos dessa patienter och adekvat rehab ska provas i första hand. Vid utebliven effekt av rehab hos patient utan artros eller hos patient där mekaniskt interfererande menisk tydligt kan misstänkas kan artroskopi övervägas. MRT är av begränsat värde, men en slätröntgen inklusive belastningsbild är av värde för att utesluta annan skada och bedöma graden av artros.

En behandlingsrutin vid misstanke om symtomgivande degenerativ meniskskada utan tydligt mekaniska besvär skulle kunna vara att först ta en slätröntgen belastad bild och rekommendera minst tre månaders aktiv rehab hos sjukgymnast. Om utebliven förbättring och slätröntgen inte visar artros (> Ahlbäck 1) överväg MRT och därefter remiss till ortoped (Herrlin 2013).

 

Traumatisk broskskada
 

Traumatisk broskskada

Traumatisk broskskada
 


Traumatisk broskskada förekommer ofta samtidigt med annan knäskada, t ex ligamentskada. Hämartros ses ofta vid dessa skador. Påverkan på ledbrosket syns inte på slätröntgen, men MRT har hög känslighet och uppvisar sensitivitet och specificitet på uppemot 90 % i jämförelse med artroskopi (Potter 2006).

Om skadan är mer omfattande och innefattar ett benfragment, osteokondral skada, kan den ses på slätröntgen. En vanlig orsak till osteokondral skada är traumatisk lateral patellaluxation då skada på brosket vid patellas mediala rand och/eller vid laterala femurkondylen kan uppstå.
 

Osteokondral skada

Pil: Lösa benfragment vid osteokondral skada


Större osteokondrala skador kan ibland refixeras, varför dessa patienter bör remitteras akut till ortopedklinik för ställningstagande till subakut artroskopi helst inom 1-3 dagar.

Brosk har dålig läkningsförmåga. Vid symtomatisk broskskada hos patient utan artros kan läkningsfrämjande kirurgi såsom mikrofrakturering, mosaikplastik eller brosktransplantation övervägas. Ingreppen utförs artroskopiskt eller med mini-öppen teknik. All läkningsfrämjande kirurgi syftar till att tillföra celler till det skadade området med kapacitet att inducera reparativa processer.
 

  • Vid mikrofrakturering gör man små hål i benet för att åstadkomma en blödning ut i det skadade området och med målet att inducera reparativa processer.
     
  • Med mosaikplastik menas att man tar ett osteokondralt graft från en annan plats i knäet där brosket inte är belastat i samma utsträckning och flyttar till det skadade området.
     
  • Vid brosktransplantation skördar man broskceller från patienten och odlar fram fler celler, vilka sedan transplanteras till det skadade området.

Bra evidens får anses saknas för när någon särskild av dessa metoder ska väljas framför de andra. Skadans lokalisation och omfattning har betydelse för vald metod. Resultaten av de olika ingreppen förefaller på kort och medellång sikt vara väsentligt likvärdiga (Knutsen 2007). Mikrofrakturering är ett tekniskt väldigt enkelt ingrepp förenat med liten kostnad och väljs ofta som första behandling vid fr a mindre skador < 2 cm2.

 

Fri kropp

En fri kropp i leden, så kallad ledmus, kan t ex uppstå efter traumatisk broskskada eller som del i artrossjukdom. I ovanliga fall kan ledmus vara resultatet av synovial kondromatos; en sjukdom där multipla broskliknande fria kroppar bildas från synovialmembranet.

En fri kropp i leden kan orsaka smärta, svullnad och mekaniska besvär i form av upphakning eller låsning. Vid symtomgivande fri kropp föreligger indikation för extraktion med hjälp av artroskopi.


Synovial plica

En synovial plica är en veckbildning som sträcker sig in i leden. Den förekommer normalt, men kan i vissa fall vara förtjockad och orsaka knäppningar, känsla av upphakning, smärta och obehag. Vanligast är att den mediala plican är orsaken till besvären. Kliniskt kan i dessa fall ibland en förtjockad kapselstruktur palperas medialt om patella.

Den kliniska diagnostiken är svår och symtomen tolkas ofta som besvär orsakade av en medial meniskskada. Ofta är synovial plica en uteslutningsdiagnos. Artroskopisk resektion av plican ger vanligen snabb symtomfrihet om diagnosen är korrekt (Dupont 1997).

 

Osteokondrit (osteochondritis dissecans [OCD])

Orsaken är ej känd i sin helhet, men uppstår ofta i ett område som utsätts för stor belastning, vilket medför avlösning av en ben-broskbit. Möjligen orsakat av repetitivt mikrotrauma mot en del av epifysen med känslig kärlförsörjning. Tillståndet är vanligast hos yngre idrottande individer. I knäleden drabbas oftast mediala femurkondylen.

Oftast är osteokondriten täckt av en intakt broskyta. Hos unga individer föreligger läkningspotential. Råd om anpassad aktivitet kan ges och patienten kan följas kliniskt en tid beroende på subjektiv besvärsbild. Vid stora besvär eller utebliven förbättring kan artroskopisk eller mini-öppen fixering av fragmentet göras. Ibland lossnar fragmentet och det kan då orsaka mekaniska besvär såsom upphakning och låsning. Vid subtotal avlösning kan ofta refixation göras med gott resultat. En helt avlossad bit, d v s en fri kropp, har sämre förmåga att läka dit och kan behöva avlägsnas. Om fragmentet omfattar en stor del av belastad broskyta bör ändå försök till refixation göras hos yngre individer.


Pigmenterad villonodulär synovit (PVNS)

PVNS är en långsamt växande, benign men lokalt invasiv tumör utgående ifrån synovialvävnad. PVNS orsakar ibland mekaniska besvär i form av upphakningar eller låsningar, men vanligare är bekymret intermittent smärta och hämartros. MRT är ofta vägledande. Artroskopiskt kan både biopsier tas för fastställande av diagnos och förändringar kan avlägsnas. Recidiv är vanliga.

 

Korsbandsskada

Ligamentskada som orsakar instabilitet kan ofta diagnosticeras kliniskt. I det akuta skedet kan smärta och svullnad göra diagnostiken svår och MRT kan då vara till nytta (se vårdprogram knädistorsion och översikt om knätrauma).

Artroskopi kan vara indicerat om samtidig brosk- eller meniskskada misstänks. Symtomgivande instabilitet kan behandlas med artroskopisk ligamentrekonstruktion.


Septisk artrit

Vid misstanke om septisk artrit föreligger behov av akut bedömning på ortopedklinik. Tidig artroskopisk spolning är gynnsamt för prognosen. Ofta behöver ett flertal artroskopiska spolningar utföras och ibland även partiell synovektomi.

För mer information om septisk artrit, se:
 

Septisk artrit



 

KONTRAINDIKATIONER


Kontraindikationerna för artroskopisk knäkirurgi är få, men förväntad nytta för patienten skall alltid ställas mot riskerna med ingreppet. Vid förväntade problem med sövning och intubering kan lokalanestesi vara ett alternativ.

Innan man remitterar en patient för ställningstagande till knäartroskopi bör man ta reda på om patienten står på antikoagulantia eller immunmodulerande medicinering som kan öka risken för blödning respektive infektion.

Warfarin (Waran) ska sättas ut före (vanligen 3-5 dygn) ingreppet och PK-INR ska helst vara < 1,7. Ta ställning till om patienten behöver lågmolekylärt heparin i form av t ex dalteparinnatrium (Fragmin) tills Waran kan återinsättas (oftast på kvällen efter operationen).

Länk till översikt om "AVK inför elektiva ingrepp"

Uppehåll med immunmodulerande medicinering ska vanligen göras inför operation.

Dåligt hudstatus, diabetes och rökning är faktorer som kan öka infektionsrisken.

Manifest artros kan vara en relativ kontraindikation, se degenerativ meniskskada ovan.


 

KOMPLIKATIONER


Det är ovanligt med allvarliga komplikationer vid knäartroskopi. Allvarlig skada på större kärl och nerver har beskrivits i enstaka fall - vanligen vid artroskopisk ligamentkirurgi. Risken för septisk artrit anges ofta till < 1 % vid artroskopisk ligamentkirurgi och 0,01-0,23% om mindre artroskopiska ingrepp såsom meniskkirurgi räknas med. Risken för tromboembolisk komplikation anges till 0,1-0,3 % sammantaget för knäartroskopiska ingrepp (Kieser 1992).


 

UTREDNING


I den preoperativa utredningen ingår anamnes, aktuellt status (rörlighet, svullnad, stabilitet såsom varus- och valgusvackling, lachmann, draglåda, palpatorisk ömhet och menisktester såsom Apley och McMurray). Vanligen bör en belastad knäröntgen utföras. MRT och övriga undersökningar i enlighet med resonemanget ovan.


Anamnes

Adekvat anamnes avseende aktuell knäproblematik och andra sjukdomar som kan påverka indikationen för artroskopi.

Av anamnesen ska framgå:
 

  • Förekomst av trauma
  • Finns mekaniska besvär i form av upphakningar eller låsningar?
  • Finns subjektiv känsla av instabilitet eller "giving-way"?
  • Beskrivning av eventuell värk - värk i vila, vid och/eller efter ansträngning
  • Vilken konservativ behandling har eventuellt provats samt sjukgymnastbedömning
  • Förekomst av hydrops


Aktuellt status
 

  • Rörelseomfång
  • Svullnad (patellardans), värmeökning, rodnad
  • Palpatorisk ömhet (över kondyler, ledspringa)
  • Menisktester såsom Apleys och McMurrays test kan prövas, men har låg sensitivitet och specificitet


Radiologi
 

  • Slätröntgen med belastad bild är vanligen en del i utredningen
     
  • MRT är av värde vid oklar klinik där patienten är aktiv och har krav på god knäfunktion. MRT är ofta också en del av utredningen vid hämartros i denna patientkategori. MRT är sällan indicerat vid manifest artrossjukdom i knäleden.


ICD-10

Meniskruptur, aktuell S83.2
Ruptur av ledbrosk i knä, aktuell S83.3
Distorsion engagerande knäets kollateralligament S83.4
Distorsion engagerande knäets korsband S83.5
Skada på multipla strukturer i knä S83.7
Purulent artrit UNS i knäled M00.9G

 

Referenser


Jacobsson, E. (2000). "Can local anesthesia be recommended for routine use in elective knee arthroscopy? A comparison between local, spinal and general anesthesia." Arthroscopy 16(2):183-190.

Englund, M. (2004). "Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after meniscectomy." Arthritis Rheum 50(9):2811-2819.

Englund M. (2008). "Incidental meniscal findings on the knee MRI in middle-aged and elderly persons." N Engl J Med. 359(11):1108-15.

Nationella medicinska indikationer, rapport 2011:01. "Indikation för magnetkameraundersökning vid knäbesvär".

Roos, EM. (2000). "Substantial disability 3 months after arthroscopic partial meniscectomy: A prospective study of patient-relevant outcomes". Arthroscopy 16(6):619-626.

Potter, HG. (2006). "Magnetic resonance imaging of articular cartilage: trauma, degeneration, and repair". Am J Sports Med 34(4):661-77.

Knutsen, G. (2007). "A randomized trial comparing autologous chondrocyte implantation with microfracture. Findings at five years". J Bone Joint Surg Am 89(10):2105-12.

Dupont, JY. (1997). "Synovial plicae of the knee. Controversies and review". Clin Sports med 16(1):87-122.

Kieser, Ch. (1992). "A review of the complications of arthroscopic knee surgery". Arthroscopy 8(1):79-83.

Herrlin, SV. (2013). ”Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscla tears? A five year follow up”. Knee Surg Sports traumatol Arthrosc. 21(2):358-64.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4299

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Artroskopi - knä

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons