Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Sickelcellsanemi och andra sickelcellssjukdomar
Författare Med dr, bitr överläkare , Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-09-14
Specialitet Hematologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Sickelcellssjukdom (= eng. sickle cell disease, SCD) är ett samlingsbegrepp för ett fåtal allvarliga ärftliga genetiska avvikelser i hemoglobinets uppbyggnad. Sickelcellsanemi är den sjukdom där komplikationer är vanligast och prognosen sämst.

Vanligast är SCD i Afrika - söder om Sahara, Indien, Saudiarabien och medelhavsländerna, men SCD ses också i länder som haft flyktingströmmar från dessa regioner. Flera länder har idag screeningverksamhet för att upptäcka asymtomatiska anlagsbärare. I Sverige finns uppskattningsvis knappt 100 invånare med SCD.

Livslängden är förkortad vid SCD, men har på senare år förlängts tack vare preventivt arbete och ökad kunskap kring handläggning av sjukdomsrelaterade komplikationer.


 

ORSAKER


Syre transporteras i huvudsak bundet till hemoglobin i den röda blodkroppen. Hemoglobin hos vuxna, huvudsakligen Hemoglobin A, består bland annat av fyra globinkedjor; 2 stycken alfa (α)- och 2 stycken beta (β)-kedjor. Anlagsbärare för sickelcellsanemi, HbS, har en β-globinkedja muterad. Personer med sjukdom har ytterligare en mutation. De tre vanligaste genetiska förändringarna vid SCD är:
 

  • Hb αβS αβS = HbS/S (sickelcellsanemi); en aminosyra utbytt i båda betaglobinkedjorna.
     
  • Hb αβS αβC = HbS/C; en aminosyra (olika) utbytt i båda betaglobinkedjorna.
     
  • Hb αβS αβ+/0 = HbS/β-talassemi; ena β-globinkedjan har en utbytt aminosyra och i tillägg föreligger en β-talassemi med förändringar i eller minskad produktion av den andra β-globinkedjan.


På grund av ovanstående förändringar bildas under vissa betingelser bindningar mellan hemoglobinmolekylerna intracellulärt, t ex vid:
 

  • syrebrist
  • vätskebrist
  • infektioner
  • idiopatiskt

Repliknande strukturer, och den för sjukdomen typiska "sicklande" röda blodkroppen, uppstår (se Figur 1).


Figur 1. Elektronmikroskopfotografi av sicklande cell.

Sickelcell

(Foto från UpToDate)
 


Den partiellt reversibla aggregeringen av sicklande röda blodkroppar leder till försämrad mikrocirkulation med risk för vävnadshypoxi och cellnekros; så kallad kärlocklusiv sjukdom (se Figur 2). På senare år har man även blivit varse en rad patofysiologiska processer i blodkärl, såsom endoteldysfunktion, aktiverat inflammation- och koagulationssystem, reperfusionsrelaterade skador och en låg biotillgänglighet på kväveoxid.


Figur 2. Kärlocklusion vid sickelcellsanemi.

Sicklecellanemi från emedecine

(Bild från Medscape)




 

SYMTOM


Patienter med SCD kan söka akut sjukvård för:
 

  • Smärta relaterad till kärlocklusiv sjukdom
  • Annan akut komplikation relaterad till sjukdomen
  • Tillstånd som ej är relaterat till SCD

Ökad vaksamhet hos behandlande läkare då:
 

  • Patienten inte känner igen smärtan som tidigare "smärtsam episod" av SCD.
     
  • Andfåddhet, sänkt allmäntillstånd, yrsel och tecken på hjärtsvikt föreligger. Kan tyda på aplastisk kris med aggraverad anemi.
     
  • Sänkt medvetande med tecken till hypovolemisk chock, förstorad lever/mjälte. Kan tyda på mjält-/leversekvestering.
     
  • Kardiovaskulär påverkan, feber och sänkt medvetande. Kan tyda på pneumokocksepsis.
     
  • Fokala neurologiska symtom, epileptiska kramper eller koma. Kan bero på slaganfall.
     
  • Lungauskultatorisk dämpning eller rassel i kombination med takypné och bröstsmärta föreligger. Kan vara tecken på akut bröstsyndrom ("acute chest syndrome").
     
  • Priapism - smärtsam erektion i mer än 4 timmar. Urakut tillstånd. Kan leda till impotens.

SCD kan orsaka symtom från kroppens alla organ. Nästan alla individer med SCD har haft en sjukdomsmanifestation före 8 års ålder, men den interindividuella variationen är stor.

Hos barn är daktylit, smärtsamma episoder och mjältsekvestering vanligast.

Akutbesök beror vanligen på smärtsamma episoder och orsakas av kärlocklusion. Den nociceptiva smärtan kan vara lokaliserad var som helst, men rygg, extremiteter, buk och bröstkorg är vanliga lokaler. I hälften av fallen ses allmänpåverkan i samband med den smärtsamma episoden.

Mjältsekvestering innebär kärlocklusion i mjältens kärl resulterande i att de röda blodkropparna ansamlas och fastnar, varpå mjälten snabbt tillväxer och blodvärdet sjunker. I synnerhet barn kan bli hemodynamiskt påverkade.

Hos vuxna ses utöver smärtsamma episoder ofta akuta försämringar som pålagras en alltmer kronisk multiorgansjukdom. Vanligaste orsaken till mortalitet hos vuxna är akut bröstsyndrom ("acute chest syndrome") - patienten har ofta feber, dyspné, hosta och pulmonella infiltrat på lungröntgen. Orsaken kan vara infektion, oftast med atypiskt agens, fettembolier eller kärlocklusiv sjukdom.

Slaganfall är både hos barn och vuxna en fruktad komplikation.

Nedan följer ett urval av SCD-relaterade komplikationer:

Akuta komplikationerKroniska komplikationer
Kärlocklusiv sjukdomAvaskulär nekros
Akut bröstsyndrom ("acute chest syndrome")Pulmonell hypertension, kardiomyopati
SlaganfallBensår, funktionell asplenism
Akut anemiMikroalbuminuri --> njursvikt
PriapismRetinopati
InfektionerGallbesvär


Patienter med SCD kan ha pågående kärlocklusion i flera organsystem samtidigt, varför ett utvidgat status är viktigt.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Medicinska bedömningar avseende patienter med SCD bör ske i samråd med hematolog.
 

  • Vid smärtsamma symtom från lungan kan lungemboli, hjärtinfarkt, pneumothorax och pneumoni övervägas.
     
  • Vid akuta buksymtom bör patienten utredas enligt gängse rutiner av kirurg.
     
  • Vid CNS-symtom bör handläggningen ske i samråd med neurolog. Ofta DT hjärna.
     
  • Vid ögonsymtom skall oftalmolog kopplas in.


DIAGNOS


Patienter med SCD har i asymtomatiskt läge oftast en kronisk lätt hemolys med:
 

  • lätt till måttlig anemi
  • retikulocytos
  • okonjugerad hyperbilirubinemi
  • förhöjt laktatdehydrogenas
  • lågt haptoglobin

Hos barn och ungdomar med SCD ses ofta leukocytos och trombocytos.

I symtomatiskt läge bör, förutom den utredning de specifika symtomen föranleder, ytterligare provtagning övervägas:
 

  • blodstatus
  • hemolysprover
  • infektionsprover
  • utvidgad blodgruppering och BAS-test (om ej tidigare utfört)

Om transfusion kan bli aktuell kan HbS-kvot efterfrågas.

SCD diagnostiseras genom:
 

  • Hemoglobinfraktioner (HB-elfores)
  • Blodutstryk
  • DNA-sekvensering vid behov

Bärarskap ger utfall på hemoglobinfraktioner, i övrigt ses normala blodvärden.


 

BEHANDLING


Prevention, uppföljning och handläggning av akuta och kroniska komplikationer bör ske på centra med erfarenhet av SCD. Ett multidisciplinärt omhändertagande är viktigt.


Förebyggande behandling

Biologiska syskon och barn till patienter med SCD bör screenas för hemoglobinopati med hemoglobinfraktioner. Bärare och patienter med SCD bör erbjudas familjerådgivning.
 

  • Vaccination – Individer med SCD bör vaccineras mot pneumokocker (konjugerat och okonjugerat vaccin), influensa (årligen), och hepatit B. Haemophilus influenzae och meningokockvaccin bör övervägas till ovaccinerade.
     
  • Antibiotika – Barn med infektiösa symtom bör erhålla antibiotika på vida indikationer. Kontinuerlig penicillinprofylax från 2 månaders ålder kan övervägas: fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 125 mg två gånger per dag till cirka 3 års ålder, därefter dubblerad dos till cirka 5 års ålder.
     
  • Ultraljud – Barn 2-16 år bör regelbundet genomgå ultraljudsundersökningar av hjärnans större kärl (a. cerebri media/a. carotis interna) för att bedöma risken för slaganfall. Flödeshastigheten är inverst relaterad till kärldiametern; ju högre hastighet desto högre risk för slaganfall.
     
  • FolsyraFolsyra (Folacin) 1 mg/dag bör, liksom vid andra hemolytiska anemier, intas regelbundet.
     
  • Övriga undersökningar – Ultraljud av hjärta, bentäthetsmätning och ögonundersökning bör utföras regelbundet. Laboratorieprover avspeglande tecken till andra organskador bör också analyseras regelbundet.
     
  • Malariaprofylax – Anlagsbärare och personer med SCD kan drabbas av malariainfektion. I det senare fallet ofta med dödlig utgång. Anlagsbärare har ett visst skydd mot allvarlig malaria. Då glukos-6-fosfat-dehydrogenas brist förekommer inom samma etniska population kan test övervägas innan malariaprofylax förskrivs, vilket rekommenderas vid resa till endemiska områden.
     
  • Personer med SCD bör undvika:
    – intorkning
    – kyla
    – smärta
    – vinddrag
    – miljöer med låg syrehalt i inandningsluften

Vid upprepade blodtransfusioner finns risk för järnöverskott; sekundär hemokromatos. S-ferritin är en värdefull surrogatmarkör för att initialt följa järnnivåerna. Vid nivåer > 1000-1500 bör särskild radiologisk utredning med magnetkamera övervägas för att bättre bedöma risken för järnrelaterade organskador innan kelatbehandling inleds.

Upprepad information till patient, familj, lärare med flera är viktigt.

 

Akut omhändertagande

Patienter med SCD bör prioriteras högt. Ineffektivt omhändertagande av kärl-ocklusiva episoder kan leda till svårbehandlad smärta, organskador och försämrad patient-läkarrelation. Följsamhet till behandling är ett stort problem i patientpopulationen. Patienter som inte svarar prompt på smärtbehandling ska läggas in. Eftersök bakomliggande orsak till kärl-ocklusiv sjukdom, t ex dehydrering eller infektion.

Kärl-ocklusiv episod behandlas med smärtstillande, vila och hydrering. Eventuell dehydrering och kontinuerliga förluster korrigeras, men annars räcker ett normalt dagligt vätskeintag. Vid behov kan detta ges intravenöst som Ringer-Acetat eller sockerlösningar. Cave överhydrering! Syrgas ges vid hypoxi. Överväg lågmolekylärt heparin i profylaxdos vid sjukhusinläggning.

Ofta är SCD-smärta opioidkrävande. Patientens tidigare erfarenhet av opioider skall beaktas. Smärtbehandlingen skall utvärderas och vitalparametrar kontrolleras regelbundet. Ofta behövs förebyggande behandling mot konstipation och vid behov mot klåda

Förebyggande behandling med PEP-flaska/ventil skall ordineras på vid indikation för att minska risken för respiratoriska komplikationer. Sjukgymnastik om patienten är immobiliserad. I avsaknad av kontraindikationer bör trombosprofylax övervägas till inneliggande patienter.

Anemi skall korrigeras om blodvärdet är lägre än 55 g/L eller har fallit med över 20 g/L från "steady state"-värdet. Blodtransfusion på fel indikation kan leda till ökad blodviskositet och försämrad perfusion.

Kärlkirugi eller annan "propplösande" behandling har ingen plats i handläggningen av kärlocklusiv sjukdom. Vid sjukhusinläggningar rekommenderas lågmolekylärt heparin.

 

Sjukdomsmodifierande behandling

Det finns idag tre etablerade sjukdomsmodifierande behandlingsstrategier vid SCD: hydroxyurea, blodtransfusioner och allogen benmärgstransplantation. Vid akuta tillstånd skall akut blodbyte, erytraferes, övervägas!


Hydroxyurea (hydroxikarbamid, T. Hydrea 500 mg)
 

  • Förstahandsval för majoriteten av vuxna patienter med SCD. Behandling bör skötas av hematolog.
     
  • Stimulerar transkriptionen av fetalt hemoglobin, vilket minskar koncentrationen av HbS och därmed även tendensen till sickling.
     
  • Halverar antalet smärtsamma episoder och reducerar mortaliteten med cirka 40 %.
     
  • Minskar antalet inläggningar, blodtransfusioner, samt episoder av "acute chest syndrome".
     
  • Goda resultat även hos barn.
     
  • Indikationer:
    - upprepade smärtsamma episoder
    - genomgånget "acute chest syndrome"
    - genomgången allvarlig kärl-ocklusiv episod
    - symtomatisk anemi
    - kan övervägas till spädbarn.
     
  • Dosering: Normal startdos är 1015 mg/kg/dag, förutom vid njursvikt. Dosen upptitreras långsamt till maximalt 30-35 mg/kg/dag eller laboratoriemässig cytopeni.
     
  • Hydrea ska inte ges till gravida. Risken för sekundära maligniteter är mycket låg.
     
  • Vid uppnådd behandlingsdos bör HbF minst dubbleras. Ju högre HbF desto fördelaktigare för patienten. Trots god följsamhet ses avsaknad av behandlings effekt hos 5-10% av barn, respektive 25-30% av vuxna.


Blodtansfusioner

Blodtransfusioner eller partiella blodbyten kan vara terapeutiska och profylaktiska. Patienten ska helst ha genomgått utökad fenotypning för att få så typlikt blod som möjligt.
 

  • Späder ut andelen erytrocyter med sickelcellmutation. Minskar patientens benmärgsdrive att korrigera anemi och därmed produktionen av muterat hemoglobin. Sker med fördel genom automatiserade blodbytare på blodcentral.
     
  • Har bäst evidens som primär- och sekundärischemisk slaganfallprofylax.
     
  • Kompliceras ofta av sekundär hemokromatos. Vanliga blodtransfusioner mer än partiella blodbyten.
     
  • Målet är att genom regelbundna partiella blodbyten hålla HbS-halten < 30-50 %.
     
  • Indikationer:
    - aplastiska kriser (mognadsstopp i erytropoesen); idiopatiska eller infektionsutlösta
    - infektioner med aggravering av anemi
    - mjältsekvestering
    - "acute chest syndrome"
    - bör övervägas inför kirurgi och förlossning
    - som primär slaganfallsprofylax till barn som befunnits ha förhöjd risk vid undersökning med transkraniell doppler
    - genomgånget ischemiskt slaganfall
    - när hydroxikarbamid bedöms olämpligt


Allogen benmärgstransplantation

Allogen stamcellstransplantation är idag den enda botande behandling som finns att tillgå. Erfarenheten är dock begränsad och behandling är associerad med avsevärd transplantationsrelaterad morbiditet och mortalitet. Svårt att välja ut rätt behandlingskandidater. Barn, tonåringar och för dem där annan behandling sviktar bör diskuteras med lokalt transplantationscentra.


 

ICD-10

Sicklecellsanemi med kris D57.0
Sicklecellsanemi utan kris D57.1
Dubbel heterozygot sicklecellsanemi D57.2
Anlagsbärare för sicklecellsanemi D57.3
Andra sicklecellssjukdomar D57.8

 

Referenser


Rees DC et al. "Sickle-cell disease". Lancet. 2010 Dec 11;376(9757):2018-31. Epub 2010 Dec 3. Review. Länk

Socialstyrelsen.se: Sicklecellsanemi

Gregory J. Kato et al. "Vasculopathy in sickle cell disease: biology, pathophysiology, genetics, translational medicine, and new research directions". American journal of hematology, 2009 Sep;84(9):618-25. Länk

Hsieh MM et al. "Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for sickle cell disease: the time is now." Blood. 2011 Aug 4;118(5):1197-207. Epub 2011 May 31. Review. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4263

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Sickelcellsanemi och andra sickelcellssjukdomar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral

annons
annons