Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Ketoacidos, diabetes
Författare Docent , Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Professor , Örebro Universitet/
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-01-30
Specialitet Diabetes, Endokrinologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Diabetiskt ketoacidos (DKA) föreligger definitionsmässigt vid högt P-glukos 14 mmol/L eller högre och pH < 7,3 och ketonemi.

I många fall tas numera B-ketoner på vårdcentraler, akutmottagningar eller i ambulans.

Vid DKA är B-ketoner över 3 mmol/L Detta prov kan ersätta blodgas och pH.

DKA beror på insulinbrist, absolut eller relativ. Grav acidos med koma kan utvecklas redan vid P-Glukos 12-15 mmol/L om insulinpump trasslar eller hos patient med graviditet och typ 1-diabetes eller hos barn och ungdomar med typ 1-diabetes.

25 % av patienterna har ingen tidigare känd diabetes. Mortaliteten är 0,5-10 %. Ju äldre och ju gravare acidos, desto större mortalitetsrisk. Ofta föreligger stor vätskebrist. Denna måste omedelbart åtgärdas enligt punkt 1 nedtill.


 

UTLÖSANDE ORSAKER
 

  • Infektioner
  • Hjärtinfarkt
  • Cerebrovaskulär händelse
  • Nydebuterad diabetes typ 1
  • Felaktig hantering/förvaring av insulin
  • Handhavandefel av diabeteshjälpmedel


SYMTOM
 

Symtomen utvecklas under timmar - dagar.

Tidiga symptom:
 

  • Ökade urinmängder
  • Ökad törst
  • Muntorrhet

Senare symptom:
 

  • Kraftlöshet
  • Ont i magen
  • Andfåddhet med Kussmaul-andning
  • Illamående/kräkningar
  • Sänkt medvetande, koma



BEHANDLINGSSCHEMA
 

Vid högt P-Glukos med illamående och/eller kräkning skall blodgas tas för att värdera graden av ketoacidos alternativt B-ketoner. Har patienten subkutan insulinpump skall denna tas bort. I ena armen sätts en venväg med vätska (punkt 1 nedan) och kaliumdropp (punkt 3) och i den andra armen sätts insulindropp (punkt 2).

 

1. Vätska i.v.
 

Första prioritet, sätts direkt på akutintaget.

  • Under första timmen: NaCl 0,9 %, 1 liter/tim
  • Därefter under 2 timmar: Ringeracetat 1 liter/2 tim
  • Samt senare under 8 tim: Ringeracetat, 1 liter/4 tim
  • Om systoliskt blodtryck < 100 mm Hg diskutera med IVA om placering där.
  • Beakta risken för övervätskning vid behandling av äldre eller vid känd hjärt- och kärlsjukdom.

2. Insulin
 

Målsättning är reduktion av P-glukos med 4 mmol/L per tim. Nyare studier förespråkar primärt ingen bolusdos av insulin.

Ge snabbverkande insulin (Humalog, Novorapid, Apidra, Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid) via pump med 0,1 E/tim/kg kroppsvikt. Detta påbörjas på akuten genom att 100 E snabbverkande insulin tillsätts till 500 mL 0,9 % NaCl. P g a insulin-plast-absorption flusha först ut ca 20 mL utanför patienten innan infusionen ges till patienten.
 

Insulindosen kan behöva reduceras hos insulinkänsliga personer. Insulinresistens kan föreligga hos andra patienter - och då kan betydligt högre insulindoser behövas. Om B-ketoner och P-Glukos inte reduceras, kontrollera insulintillförseln och överväg att öka mängden insulin per timme.

P-Glukos med direktsvar tas varje timme och vid P-Glukos under 15 mmol/L sätts sedan ett glukosdropp, se under punkt 5.

 

3. Kalium
 

Vid acidos föreligger alltid en relativ kaliumbrist. Hypokalemi skall förebyggas. Snabbsvar på S-Natrium och -kalium erhålls på de flesta akut-IVA-mottagningar inom 5 min. Kalium tillförs vid S-K under 5,2 mmol/L

Kalium 10 mmol/tim ges med början på avd om det tar mer än 30 min att få svar på akut S-Kalium.

Vid känd njursvikt med GFR under 30 mL/min ges ingen kaliumtillförsel

Sätt 50 mmol K till 500 mL 0,9 % NaCl (nyttja droppräknare). 10 mmol/tim = 100 mL/tim = 1,7 mL/min = 33 drp/min i.v.

Kontrollera S-Kalium var 1-2 tim.

Gör uppehåll övergående om första S-K är över 6,0 mmol/L.
 

  • Om S-K är under 5,0 mmol/L: ge 10 mmol K/tim, nytt S-K efter 1 tim.
     
  • Om S-K under 3,0 mmol/L: fall för IVA och telemetri-övervakning med infusion av 20 mmol K/tim via CVK, S-Kalium varje tim tills normokalemi.

Gäller de första 12 timmarna. Därefter individuellt utifrån kaliumvärden. Målet är S-kalium 4-5 mmol/L

Är S-kalium under 3,3 mmol/L måste kaliumsubstitution prioriteras. Insulin får ges först efter att S-kalium är över 3,6 mmol/L Annars är det risk för fortsatt fallande S-K med livshotande arrytmier.

 

4. Buffert
 

Behöver sällan ges.

Endast vid acidos med pH < 7,0. Kan då ges som infusion 100 mL Tribonat i infusion under 60 min i.v. Ny blodgaskontroll 30 min efter att Tribonat givits. Tribonat-dosen kan behöva upprepas.

Obs! S-Kalium sjunker med 0,6 mmol/L för varje pH-stegring med 0,1.

 

5. Glukos
 

När P-glukos är under 15 mmol/L avslutas insulindroppet under punkt 2.

Istället sätts ett dropp med 500 mL Glukos 10 % (100 mg/mL) med 20 E snabbverkande insulin . Detta dropp ges med 100 mL/timme. Behandling ges tills B-ketoner normaliserats.

Är S-Kalium samtidigt normaliserat kan kaliumdropp under punkt 3 avslutas och istället tillsätts 20 mmol kalium i ovan dropp.

Alternativt

När P-glukos är under 15 mmol/L, fortsätt med snabbverkande insulininfusion via sprutpump, koppla parallell glukosinfusion med 10 % glukos, 125 mL/tim samt fortsätt med Ringer-acetat 1000 mL med Addex Kalium 20 mmol/L.

För att undvika hypoglykemi och snabba osmotiska förändringar med risk för hjärnödem tas P-Glukos med direktsvar var 4:e tim. Sikta på P-Glukos 10-12 mmol/L så länge acidos eller B-ketoner föreligger.

Patienten får lov att dricka och äta under pågående dropp. 45 minuter innan droppet avslutas, ges ett snabbverkande insulin s.c. (Humalog, Novorapid, Apidra) samtidigt till en måltid. Långverkande insulin ges då också s.c.

 

6. Övriga ordinationer
 

  • Hb, LPK, CRP, elstatus, leverstatus, urinsticka/nitrit/urinodling, överväg blododling, urinmätning.
     
  • KAD om ej urinproduktion på 3 tim eller om patienten är inkontinent. Sträva efter 0,5 mL per kg och tim i urinproduktion.
     
  • Överväg antibiotikum (vanligt med samtidig infektion), blododling, urinodling.
     
  • EKG frikostigt, överväg troponin. Telemetri vid hypo-hyperkalemi, BT/puls-kontroller.
     
  • Rtg lunga om O2-saturation är < 92 %
     
  • Om komatös patient: sätt V-sond.
     
  • Ge trombosprofylax med lågmolekylkärt heparin s.c.
     
  • IVA-vård vid allmänpåverkan, cirkulationssvikt, djup acidos, sepsis, allvarlig elektrolytrubbning.



ANALYS
 

Analysera orsaken till ketoacidosen: infektionsutredning, överväg kirurg-/gynekologkonsult (akut buk?). Frånvaro av feber och även hypotermi trots infektion är vanligt vid DKA.

Gastroenterit vid typ 1-diabetes kan ge DKA – inte ovanligt att patienter själva vid gastroenteritsymtom minskar eller helt slutar ta sitt insulin – trots att de är välinformerade. Hjärtinfarkt kan vara bidragande orsak. Vid pumpbehandling kan avbrott i insulintillförseln snabbt leda till ketonproduktion p g a av betydligt mindre subkutan insulindepå jämfört med behandling där långverkande insulin ingår. Missbruk och ätstörningar kan också utlösa DKA. DKA under graviditet medför ökad risk för fosterskada och ska därför speciellt omhändertagas.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Ketos kan ses vid svält och alkoholketoacidos. Dessa tillstånd brukar vara förenade med normala eller låga P-Glukos. Vid svältketos ses ingen påverkan på pH.

Differentialdiagnoser vid metabol acidos är laktacidos, uremi och intoxikation med t ex salicylat och etylenglykol.

 


MONITORERING 0-24 tim
 

  • P-Glukos 1 ggr/tim
  • B-ketoner varannan tim
  • pH, serum-bikarbonat och S-kalium efter 1, 2, 4, 6 tim. Därefter utglesning
  • Mät BT, puls, temp, andningsfrekvens, pO2 1 gång per tim initialt
  • Överväg CVK vid S-kalium under 3,0 mmol/L



BEHANDLINGSMÅL
 

De första timmarna:
 

  • B-ketoner reduceras med minst 0,5 mmol/L per tim
  • P-Glukos reduceras med 4 mmol/L per tim
  • Standardbikarbonat ökar med 3 mmol/L per tim
  • Normala S-Kalium nivåer


Första dygnet:
 

  • B-ketoner normaliserat och under 0,3 mmol/L
  • pH normalt och över 7,3
  • P-Glukos omkring 10 mmol/L
  • Standardbikarbonat över 18 mmol/L


TIPS
 

  1. Venös blodgas
    pH, bikarbonat och Base Excess (BE) kan analyseras med fördel från en venös blodgas. Denna kan tas av sjuksköterska med hepariniserad spruta, och analyseras direkt akut. Ordinera "venös blodgas".
     
  2. Dehydrering/kaliumbrist
    Tänk på att dessa patienter är dehydrerade, ofta 4-6 liter vätskebrist, och alltid har kaliumbrist, även om S-K är förhöjt.
     
  3. Insulinresistens
    Dessutom är dessa patienter insulinresistenta p g a ökad insöndring av stresshormonerna adrenalin, kortison, glukagon och tillväxthormon. Ibland kan därför i speciella fall större koncentration av insulin i droppet krävas för att få ner P-Glukos.
     
  4. Snabbsvar S-Kalium
    Det går att få snabbsvar på S-Kalium samtidigt med blodgasen - säg bara till - och svar inom 5 min!
     
  5. Om patienten sedan tidigare har långverkande insulin (NPH, Lantus, Levemir, Tresiba) som basinsulin
    BEHÅLL detta i oförändrad dos och ge vid samma tider som vanligt under DKA-behandlingen. Detta ger ett mer stabilt P-Glukos, då DKA-behandlingen går från i.v. insulin till enbart s.c. insulin.
     
  6. Fosfat-tillförsel
    Detta kan övervägas vid hjärtmuskelpåverkan, grav muskelsvaghet och andningsdepression och vid P-fosfat under 0,3 mmol/L och då under noggrann monitorering av kalcium. Addex-kalium innehåller 4 mmol fosfat/10 mL så viss tillförsel sker genom detta.
     
  7. Buffert
    Studier har inte visat någon positiv effekt av bufferttillförsel vid pH 6,9-7,0 och rekommenderas därför inte. Vid lägre pH kan dock buffert övervägas. Tänk på att då pH stiger med 0,1 då faller S-K med 0,6 mmol/L
     
  8. Manifest hjärnödem
    Detta är mycket ovanligt hos vuxna, men finns beskrivet. Symtom uppstår inom 4-24 tim efter det att behandlingen har påbörjats. Risken ökar vid snabb sänkning av P-Glukos och osmolalitet. DT hjärna ingår i diagnostiken, men normala röntgenfynd utesluter inte diagnosen. Behandling av hjärnödem omfattar mannitol och mekanisk hyperventilation.
     
  9. Svårighetsgrav av DKA
    - pH 7,25-7,3 lindrig
    - pH 7,0-7,24 måttlig
    - pH under 7,0 svår
     
  10. Osmolalitet
    Kan beräknas med formeln S-osm = 2 x S-Na + P-Glukos + S-urea och är normalt 280-300 mosmol/kg. Vid hyperosmolärt tillstånd med S-osmolalitet över 320 eftersträvas en osmolalitetssänkning på 4-5 mosmol/kg/h. Vid snabbare sänkning minskas rehydreringstakten och hastighet med vilken P-Glukos sjunker.
     
  11. S-Natrium
    När blodsockernivåerna stiger, förskjuts vätska extracellulärt genom osmos. S-Na sjunker därför genom utspädning och avspeglar mindre bra kroppens totala natriumförråd. För att uppskatta korrigerat S-Na används formeln korrigerat S-Na = uppmätt S-Na + 2,5 x ((P-Glukos – 5,6)/5,6).
     
  12. Ketoner
    U-ketoner mäter enbart acetoacetat, vilket kan undervärdera graden av DKA. Denna syra utsöndras i urinen under lång tid även efter det akuta tillståndet. Testet rekommenderas därför inte för att följa behandlingen av DKA. B-ketoner mäter betahydroxismörsyra, den dominerande ketonkroppen vid DKA. B-ketoner används som snabbtest för patienter med insulinpump, gravida med diabetes och vid upprepade DKA. B-ketoner används numera på akutmottagningar, på vårdcentraler och i ambulanser. B-ketoner underlättar monitorering av DKA och är värdefullt för differentialdiagnostik av andra orsaker till metabol acidos.
     
  13. "Urspårad" diabetes
    "Urspårad" diabetes med högt B-Glukos utan acidos kan ur praktisk synpunkt behandlas som ketoacidos, d v s med insulindropp och vätska intravenöst. Behandlingen liksom kontroller, provtagning och övervakning behöver dock inte vara lika rigorös som vid diabetes med ketoacidos. Behandlingstidens längd kan också vara kortare än 6 timmar, men minst 2 P-Glukos bör vara under 10 mmol/L innan behandlingen avbryts.


TOLKNING AV BLODKETONER
 

Blodketoner 0,6-1,5 mmol/L
 

  • Låg risk för utveckling av ketoacidos
  • Patienten behöver mer insulin enligt anvisning från diabetes-team på sjukhus
  • Kontrollera hur patienten tagit sitt insulin och kvaliteten på insulinet
  • Testa P-Glukos och B-ketoner igen efter 1-2 timmar

Blodketoner 1,5-3 mmol/L
 

  • Patienten ska direkt till akutmottagning på sjukhus
  • Risk för utveckling av ketoacidos
  • Patienten behöver mer insulin enligt anvisning från diabetesteam på sjukhus
  • Sök hjälp med akut remiss till akutvården på sjukhus
  • Överväg vätska intravenöst transport till sjukhus

Blodketoner över 3 mmol/L
 

  • Patienten ska direkt till akutmottagning på sjukhus
  • Hög risk för utveckling av ketoacidos
  • Patienten behöver mer insulin enligt anvisning från diabetesteam på sjukhus
  • Sök hjälp med akut remiss till akutvården på sjukhus
  • Överväg vätska intravenöst transport till sjukhus

ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer E10.9
Diabetes mellitus typ 1 med ketoacidos E10.1A
Diabetes mellitus typ 1 med ketoacidotiskt koma E10.0A
Diabetes mellitus typ 2 med ketoacidos E11.1A
Diabetes mellitus typ 2 med ketoacidotiskt koma E11.0A

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E10 Diabetes mellitus typ 1
E11 Diabetes mellitus typ 2

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården


Referenser
 

1. Savage MW et al. Diabetes UK position statements and care recommendations. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidos. Diab Med 2011;28;508-515

2. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Guidelines. 2009. Available at www.ispad.org

3. Sheikj-Ali M et al. Can serum beta-hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008; 4: 643–647.

4. Yuen N et al. Cerebral blood flow and cerebral edema in rats with diabetic ketoacidosis. Diabetes 2008; 57: 2588–94

5. Fagher K, Nilsson A, Löndahl M. Ketoacidos vid diabetes hos vuxna. Läkartidningen 2013:110;Nr 51-52 Länk till artikeln

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 426

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ketoacidos, diabetes

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT-läkare
Sunderby sjukhus


AT-läkare
Landstinget Dalarna


AT- läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Hudiksvalls sjukkhus


En trygg partner inom den psykiatriska vården
hela landet


Nytt inom BUP – en samlad psykiatrisk mottagning i Enköping!
Akademiska sjukhuset


AT-läkare
Gällivare sjukhus


Verksamhetsansvarig läkare sökes till Östra Läkargruppen
Kristianstad


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT-läkare
Lasarettet i Enköping


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-läkare
Visby lasarett


AT-läkare
Kalix sjukhus


AT-läkare
Nyköpings lasarett


Vårdenhetsöverläkare till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Region Jönköpings län


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


AT-läkare
Kullberska sjukhuset


AT-läkare
Gävle sjukhus


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Kiruna sjukhus

annons