Ulkus, perforerat (ulcus perforans, brustet magsår)
Författare Specialistläkare , VO Kirurgi/Lasarettet i Ystad
Med dr, specialistläkare , /Region Halland
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-06-26
Specialitet Kirurgi
Skriv ut



SAMMANFATTNING
 

Sammanfattning av den klassiska kliniska bilden vid ulkus som perforerar ut i fri bukhåla. Denna sammanfattning är att betrakta som ett komplement till den detaljerade behandlingsöversikt som följer efter faktarutan.

 

Klassisk klinisk bild
  • Urakut central eller diffus buksmärta
  • Rökning (ökar risken tiofalt)
  • Behandling med NSAID, steroider
  • Allmänpåverkan, cirkulatorisk påverkan
  • Feber
  • Generell peritonit (”brädhård buk”)
  • Ofta initialt stegrade LPK, senare i förloppet kraftigt stegrat CRP
Handläggning på akuten vid misstänkt perforerat ulcus
  • Värdera vitala parametrar enligt ABCDE, behandla vid behov
  • Smärtstillning
  • Adekvat rehydrering och korrigering av elektrolyter
  • V-sond (avlastning)
  • Radiologisk undersökning (CT utan kontrast med frågeställning fri gas)
  • Om diagnosen är helt klar bör man dock överväga att operera utan röntgen eftersom tiden från symtomdebut till operation är avgörande för prognosen
  • Farmaka (protonpumpshämmare i.v., antibiotika i.v.)
  • Skyndsam akut operation efter eventuell resucitering (mortaliteten ökar vid fördröjning, sannolikt för varje timme som går mellan symtomdebut och operation)




 

BAKGRUND
 

Ulcus är latin för bulnad, böld, sår och perforare är latin för att genomborra. I klinisk vardag kallas tillståndet ofta perforerat ulkus, ulcus perforans eller brustet magsår.

Perforerat ulkus är en livshotande komplikation till ulkussjukdomen och utgör en av de ”the big five”, d v s en av de fem mest akuta bakomliggande diagnoserna vid akuta buksmärtor (se www.akutbuk.se). Symtomdebuten är oftast dramatisk och sekundsnabb eftersom magsyra är den kroppsvätska som skapar den kraftigaste kemiska retningen av peritoneum. Denna kemiska peritonit övergår sedan i en bakteriell peritonit som obehandlad leder till SIRS, sepsis, multiorgansvikt och döden.

Incidensen av okomplicerad ulkussjukdom har under de senaste decennierna minskat i takt med att nya behandlingar införts, såsom H2-receptorblockerare, protonpumpshämmare, och eradikeringsbehandling av Helicobacter pylori. Incidensen av perforerat ulkus har dock inte nämnvärt utan ligger relativt stabilt. I Sverige uppskattas alltjämt cirka 1 000 personer drabbas av perforerat ulkus varje år, vilket innebär att diagnosen sannolikt föreligger hos mindre än 1 % av de patienter som söker akutmottagning för akuta buksmärtor.

Diagnosen är vanligare hos äldre patienter och den genomsnittliga patienten med perforerat ulkus är idag klart äldre än för några decennier sedan. Övriga kända riskfaktorer är bland annat:
 

  • Rökning (den enskilt klart viktigaste riskfaktorn, ökar risken för perforerat ulkus tiofalt)
  • Behandling med NSAID
  • Kortikosteroidbehandling

Vid immunosuppression (t ex kortikosteroider) kan det klassiska ofrivilliga muskelförsvaret utebli och symtombilden bli mer diffus.

Tillståndet är distinkt skilt från diagnosen blödande ulkus, som är en betydligt vanligare livshotande komplikationen till ulkussjukdomen. Perforerade ulkus blöder väldigt sällan, även om enstaka patienter (< 5 %) kan ha ett synkront blödande ulkus i duodenum. Blödande ulkus perforerar i sin tur sällan mot bukhålan eller intilliggande organ.

För mer information om den okomplicerade ulkussjukdomen samt komplikationen blödande ulkus hänvisas till separata behandlingsöversikter:
 

Ulkus/dyspepsi

Helicobacter pylori

Gastrointestinal blödning, övre, akut



 

SYMTOM


  • Akut insättande buksmärta
    - Initialt ofta i epigastriet eller diffust i buken
    - Sprider sig därefter till hela buken
    - Lättar ibland tillfälligt efter några timmar för att därefter åter förvärras
     
  • Gastrointestinala symtom
    - Ibland illamående, kräkningar
    - Oftast ingen avföringsrubbning
     
  • Ev smärta ned mot höger fossa
    - Magsyran rinner utmed kolon ned mot cekum (ovanligt)
     
  • Mer diffus symtombild vid:
    - Täckt eller avgränsad perforation (se nedan)
    - Immunosuppression


SÄRSKILDA GRUPPER
 

Täckt eller avgränsad perforation

Täckt eller avgränsad perforation innebär att ett ulkus perforerar mot ett annat organ (t ex pankreas) eller att perforationen begränsas av oment eller adherenser i buken. Detta avgränsar peritoniten (åtminstone initialt) och ger ofta en mer diffus och lokaliserad symtombild. Förloppet är mer långdraget, i vissa fall med abscessutveckling som följd.

Diagnosen ställs via klinisk undersökning, stegrat LPK och/eller CRP, samt CT-BÖS som påvisar fri gas (eventuellt även abscess). Vid behov kan även ventrikelröntgen med vattenlöslig kontrast utföras, främst för att säkerställa att det verkligen rör sig om perforation från ett ulkus och inte en mer distal perforation i GI-kanalen (t ex perforerad sigmoidit).

Vid täckt eller avgränsad perforation väljer man oftare en konservativ behandlingsstrategi än vid perforation mot fri bukhåla. Abscesser kan i vissa fall dräneras perkutant.


Immunosupprimerade och äldre

Dessa patientgrupper uppvisar inte alltid den beskriva klassiska symtombilden vid ulkusperforation mot fri bukhåla. Vissa immunosuppressiva läkemedel, t ex steroider, ökar dessutom risken för ulkus. Man bör vara väldigt återhållsam med att utan radiologisk undersökning utesluta perforerat ulkus hos dessa patienter.


Patienter på IVA

Stressulkus med perforation är en känd komplikation hos svårt sjuka patienter som får intensivvård. Precis som när det gäller t ex tarmischemi hos dessa patienter är symtombilden ofta inte tydlig och diagnostiken utmanande.



 

UTREDNING
 

Initial utredning

Urakuta åtgärder?

Bedömning vitalparametrar och allmäntillstånd enligt ABCDE, vid behov initieras adekvata åtgärder (se Behandling).


Smärtstillning?

Patienter med suspekt perforerat ulkus bör alltid smärtstillas tidigt i handläggningen. Detta gäller inte minst för patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, eftersom svår smärta utsätter hjärta och kärl för extra stress och i värsta fall kan leda till ischemi. Förstashandsvalet är små doser opioider intravenöst.

Det finns vetenskapligt stöd för att tidig smärtstillning till patienter med akut buksmärta (d v s även innan fullständigt anamnesupptag och status genomförts) inte utgör någon signifikant risk för varken feldiagnostik eller felaktig handläggning. Etablerade kliniska riktlinjer saknas dock, och i vilket skede smärtlindringen ges är något som handläggande läkare avgör från fall till fall.


Anamnes
 

  • Smärtanamnes (sekundsnabb smärta, patienten kan ofta ange exakt när smärtan började).
     
  • Symtom på ulkussjukdom (t ex förbättring/försämring efter födointag, sugande känsla i epigastriet). Endast en tredjedel av patienterna har dock symtom på ulkussjukdom innan perforationen.
     
  • Rökning (enskilt viktigaste riskfaktorn för perforerat ulkus).
     
  • Övriga riskfaktorer (hög ålder, multisjuk, läkemedel).
     
  • Tidigare smärtepisoder (framför allt äldre har ofta inga smärtor alls av sin ulkussjukdom).
     
  • Tidigare sjukdomar (inklusive känd ulkussjukdom, immunosuppression, obesitaskirurgi).
     
  • Nyligen genomgången gastroskopi? (liten risk för iatrogen perforation).
     
  • Aktuella läkemedel (inklusive ASA, NSAID, steroider).

Status

Patienter med perforerat ulkus är oftast cirkulatoriskt påverkade och/eller smärtpåverkade. Feber uppstår en bit in i förloppet. Patienten ligger ofta helst stilla på britsen då rörelse och hosta förvärrar peritonitsmärtan.

OBS! Status kan vara svårbedömt, och den klassiska presentationen med akut övre buksmärta och tydlig peritonit saknas hos en tredjedel av patienterna med perforerat ulkus. Detta gäller inte minst hos immunosupprimerade patienter!
 

  • Vitala parametrerar reevalueras
  • Kardiopulmonellt status
  • Bukstatus
    - Tarmljud saknas ofta (paralytiskt ileus)
    - Generellt ofrivilligt muskelförsvar (”brädhård buk”)
    - Kraftig diffus palpationsömhet, tydlig släppömhet
    - Per rektum (oftast normalfynd)

Labprover
 

  • Rutinprover inklusive Hb, LPK, CRP, Na, K, kreatinin, glukos.
     
  • Oftast tydlig stegring av LPK (tidigt) och/eller CRP (efter 6-12 timmar), övriga prover oftast normala.
     
  • Differentialdiagnostiska prover, såsom:
    - Leverprover och pankreasamylas (pankreasamylas är ibland lätt stegrat vid perforerat ulkus)
    - Troponin
    - D-dimer (om normalvärde är differentialdiagnosen tarmischemi osannolik).
     
  • Koagulationsstatus, blodgruppering, bastest.

Övrig initial diagnostik
 

  • EKG
  • V-sond, minst 16 Ch för skydd av luftvägar och avlastning

Radiologi

En radiologisk undersökning görs ofta först, förutsatt att patienten är cirkulatoriskt stabil. Vid uttalad peritonit där diagnosen perforerat ulkus är uppenbar bör man överväga att gå direkt till operation för explorativ laparotomi eller laparoskopi, då varje timmes som går mellan symtomdebut och operation ökar dödligheten i sjukdomen (se mer under Behandling nedan).


Slätröntgen (Buköversikt - BÖS)

Frågeställningen till röntgen vid misstänkt perforerat ulkus är "Fri gas?". Fri gas i bukhålan är diagnostiskt vid perforation i mag-tarmkanalen (förutsatt att patienten inte genomgått bukoperation de senaste veckorna, då man i dessa fall inte kan avgöra om eventuell fri gas är nytillkommen eller ej).

Länge har en slätröntgen över buken (kallad buköversikt, BÖS) varit standard för att påvisa fri gas. En BÖS kan vid perforerat ulkus dock endast påvisa fri gas i cirka 70-80 % av fallen.


CT buk

Idag använder man allt oftare CT vid diagnostik av akuta buksmärtor. En CT buk utan kontrast med lågdosförfarande (på somliga kliniker kallad CT BÖS) kan påvisa fri gas i så gott som 100 % av fallen, och stråldosen brukar endast bli marginellt högre än vid en vanlig BÖS. Dessutom får man mycket differentialdiagnostisk information; vad gäller de akuta diagnoserna ofta i nivå med en CT-buk utförd enligt standardförfarande.

Om en patient har en symtombild förenlig med perforerat ulkus, men inte uppvisat fri gas vid en första undersökning, bör man överväga att upprepa röntgenundersökningen några timmar senare.

 

Endoskopisk undersökning?

Man skall aldrig utföra gastroskopi i det akuta läget då detta riskerar att förvärra perforationen och inte tillför någon avgörande diagnostisk information.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Exempel på differentialdiagnoser:

Kirurgiska
 


Icke-kirurgiska
 

BEHANDLING


Initial handläggning vid misstänkt perforerat ulkus
 

  • Bedömning av vitala parametrar (inklusive AF, SpO2, kapillär återfyllnad, puls, blodtryck, temp)
     
  • Syrgas på mask
     
  • 2 st adekvata venösa infarter (minst gröna)
     
  • Vätska i.v.
    - Kristalloida lösningar (1-2 L Ringer-acetat, eller hellre 0,9 % NaCl vid uttalade kräkningar)
    - Syftar till att inleda rehydrering och stabilisera ev cirkulationssvikt.
    - OBS! Försiktighet om symtombilden inger misstanke om rupturerat aortaaneurysm, då man tillämpar permissiv hypotension (systoliskt BT maximalt 100 mmHg)!
     
  • Smärtstillning
    - Små upprepade doser ren opioid i.v. (t ex Inj Morfin 2,5-5 mg, ketobemidon vid njursvikt)
    - Upprepas under övervakning tills adekvat smärtlindring uppnåtts
    - Kan ges tidigt utan att försämra handläggningen (se ovan)
     
  • Ventrikelsond
    - Indikation – sätt frikostigt, minskar risken för aspiration och avlastar mag-tarmkanalen
    - Storlek minst Ch 16, gärna mer
    - Vid uteblivet flöde, kontrollera att adekvat läge uppnåtts.
     
  • Ev KAD (monitorera diuresen)

Farmakologisk behandling och rehydrering vid misstänkt/konstaterat perforerat ulkus
 

  • Protonpumpshämmare, t ex esomeprazol (Nexium) 80 mg i.v. som bolus, därefter infusion 8 mg/h.
     
  • Antibiotika parenteralt, t ex tazobaktam-piperacillin (Tazocin) 4 g i.v. (säkra först blododlingar men viktigt att påbörja denna behandling redan på akuten!)
     
  • Bedöm grad av dehydrering
     
  • Rehydrering med vätska och elektrolyter i.v.

    - Till hjärtfrisk normalviktig vuxen patient föreslår vi att man första dygnet ger 2000 ml 5-10 % buffrad glukos och 2000 ml Ringeracetat.

    - Utöver detta rehydrering utifrån mätbara förluster i v-sonden som i första hand ersätts med 0,9 % NaCl (OBS! Försiktighet vid hyponatremi, som inte får korrigeras för fort).

    - Elektrolytrubbningar korrigeras efter behov.
     
  • Överväg möjligheten att ge antiemetika.

Kirurgi

Kirurgi är förstahandsbehandling för patienter med perforerat ulkus. Även om dessa patienter ofta inte sviktar i sina vitala funktioner i det akuta skedet är skyndsam operation helt avgörande för den långsiktiga överlevnaden. Operativ åtgärd inom 12-24 timmar från symtomdebuten har visat sig öka patientens chanser att överleva, och senare studier har även kunnat visa att mortaliteten ökar för varje timme som går sedan symtomdebuten.

Operationen syftar till att identifiera perforationen och göra en rafi (d v s söm över perforationen). Man syr oftast även fast en del av omentum majus mot sömmen, även om evidensen för denna extra förstärkning är omdiskuterad. Vid ventrikelulkus skall även knivbiopsi tas från ulkuskanten peroperativt för att utesluta malignitet.

Öppen teknik med explorativ laparotomi är på många håll vanligast, men även laparoskopisk förslutning är idag en etablerad metod. Viss fakta tyder på att öppen kirurgi är att föredra på högriskpatienter (bl a ålder över 70 år och operation > 24 timmar efter symtomdebut) medan laparoskopisk teknik annars tycks ge ett sammantaget likvärdigt eller bättre resultat.

Definitiv ulkuskirurgi (enligt t ex Billroth II) görs endast då uttalad misstanke om malignitet föreligger och ytterst sällan i akutskedet.

Direkt postoperativt bör patienten erhålla fortsatt protonpumpshämning och fortsatt parenteral antibiotika. Avlastning med V-sond brukar i allmänhet inte behövas.

 

Konservativ behandling

Grundregeln är att perforerade ulkus ska opereras. Det finns endast ett begränsat antal studier som undersökt på konservativ behandling vid perforerat ulkus, många i form av fallbeskrivningar, så det vetenskapliga underlaget är begränsat.

Konservativ behandling övervägs ändå i undantagsfall, främst vid täckta eller avgränsade perforationer i de fall patienten söker något-några dygn efter symtomdebut och det kliniska tillståndet har stabiliserats. Konservativ behandling kan också vara ett alternativ för patienter med svår sjukdom där operationsrisken bedöms som mycket stor och operation endast görs på vitalindikation, men mortaliteten i dessa fall ligger oavsett val av konservativ behandling eller kirurgi kring 50 %. Studier har även visat att patienter äldre än 70 års ålder inte lämpar sig för konservativ behandling.
 

  • Fasta
  • Avlastning med V-sond (man kan överväga att ha ett lätt kontinuerligt sug på sonden)
  • Syrahämning (enligt "Farmakologisk behandling" ovan)
  • Antibiotika (enligt "Farmakologisk behandling" ovan)

Ett stort problem med konservativ behandling är att diagnosen inte kan bekräftas. Perforation i t ex sigmoideum kan ibland te sig på ett liknande sätt både kliniskt och på CT. I dessa fall har konservativ behandling enligt ovan inte avsedd effekt. Innan beslut om konservativ behandling fattas bör man därför alltid överväga att göra en ventrikelröntgen med vattenlöslig kontrast. Om man då kan påvisa läckage av kontrast från ventrikel eller duodenum är diagnosen säkerställd, annars bör man starkt överväga att istället välja kirurgisk behandling.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Eradikering av Helicobacter pylori.
     
  • Ställningstagande till seponering av NSAID, ASA, steroider (riskavvägning i samråd med kollega inom relevant specialitet).
     
  • Hjälp med rökstopp.
     
  • Långtidsbehandling med PPI (minskar recidivrisk).
     
  • Vid ventrikelulkus – gastroskopi 6 veckor postoperativt för att utesluta malignitet (även vid negativt PAD-svar på px från operationen).



PROGNOS


Mortaliteten vid perforerat ulkus är trots kirurgisk åtgärd fortsatt hög (någonstans kring 25 % i genomsnitt och 50 % hos äldre patienter med svår sjukdom). Prognosen försämras tydligt om tiden mellan symtomdebut och operation överstiger 12-24 timmar, och i en studie har man även visat att progonosen försämras för varje timme som går mellan symtomdebut och operation). En skyndsam och effektiv handläggning är alltså av yttersta vikt.

De starkaste negativa prognostiska faktorerna är förutom tiden till operation: hög ålder (> 60 år), hög grad av samsjuklighet och användandet av NSAID och/eller steroider. Försök har gjort med olika scoringsystem för att förutsäga prognosen hos den enskilde patienten, men ännu har inget visat sig tillräckligt tillförlitligt för att införas i klinisk praxis i Sverige.

Recidivrisken för ulkusperforation efter framgångsrik behandling ligger idag uppskattningsvis i storleksordningen några procent. Den har stadigt minskat sedan eradikering av H. pylori och behandling med PPI har införts.


 

ICD-10

Sår i magsäcken, akut med perforation K25.1
Sår i magsäcken, kroniskt eller icke specificerat med perforation K25.5
Sår i tolvfingertarmen, akut med perforation K26.1
Sår i tolvfingertarmen, kroniskt eller icke specificerat med perforation K26.5
Sår i magsäcken eller tolvfingertarmen utan angiven lokalisation, akut med perforation K27.1

 

Referenser


Söreide K, Thorsen K, Söreide JA. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2014;101(1):e51-e64.

Kolsrud O A, Hansson L-E. ABC om Perforerat ulkus. Läkartidningen. 2004;40:3082-3085.

Buck DL, Vester-Andersen M, Möller MH. Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated pepticulcer. Br J Surg. 2013;100(8):1045-1049.

Svanes C, Lie RT, Svanes K, Lie SA et al. Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcer. Ann Surg. 1994;220(2):168-175.

Lindsten M, Ivarsson K. Akut buk 3.0 – en sammanfattning. Gleerups förlag; 2011.

Jeppsson B (red.), Naredi P (red.), Nordenström J (red.), Risberg B (red.). Kirurgi. Studentlitteratur 2010.

Bas G, Eryilmaz R, Okan I, Sahin M. Risk factors of morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcer. Acta Chir Belg. 2008 Jul-Aug;108(4):424-7.

Acute abdominal pain: value of non-contrast enhanced ultra-low-dose multi-detector row CT as a substitute for abdominal radiographs. Udayasankar UK, Li J, Baumgarten DA, Small WC, Kalra MK. Emerg Radiol. 2009 Jan;16(1):61-70.

Laurell H. Radiologiska undersökningsmetoder vid akut buk. Tidningen svensk kirurgi, 2004:2.

Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO, Pointner R et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer. JSLS. 2013;17(1):15-22.

Bertleff MJ, Halm JA, Bemelman WA, van der Ham AC et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World J Surg. 2009 Jul;33(7):1368-73.

Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005660.

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 4230

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ulkus, perforerat (ulcus perforans, brustet magsår)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


ST-läkare,
Klinisk kemi


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset

annons
annons