annons
annons
D-vitaminbrist
Författare Överläkare , Hudkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-05-24
Specialitet Endokrinologi, Hud/Venereologi
Skriv ut


BAKGRUND


D-vitamin spelar en väsentlig roll i kroppens kalcium- och fosforhomeostas, benmineralisering samt skelettillväxt. Uttalad D-vitaminbrist orsakar exempelvis urkalkning av skelettet, vilket leder till osteomalaci hos vuxna och rakit (engelska sjukan) hos barn.

Vitamin D är en fettlöslig molekyl som förekommer i två former: D3 (kolekalciferol) och D2 (ergokalciferol). Vitamin D3 bildas från 7-dehydrokolesterol (7-DHC) i huden med hjälp av ultraviolett B (UVB)-ljus.
 

Förutom från solljus får vi i oss mindre mängder D-vitamin via kosten, främst från fet fisk, vitaminberikade mejeriprodukter eller D-vitamintillskott.


Omsättning

D-vitamin omvandlas i levern genom hydroxylering till kalcidiol (25(OH)D) som i sin tur omvandlas genom ny hydroxylering i njurarna till det metaboliskt aktiva hormonet kalcitriol (1,25(OH)2D). D-vitamin, kalcidiol och kalcitriol transporteras i serum bundet till vitamin D-binding protein (DBP). Som alla steroidhormoner påverkar kalcitriol (och i viss mån även kalcidiol) en specifik nukleär receptor, vitamin D-receptorn (VDR). Vitamin D-receptorer finns i praktiskt taget alla celler och kan påverka en rad funktioner inklusive celldelning och celldifferentiering.

Det finns individuella skillnader i VDR och DBP vilket kan spela en viktig roll i uppkomsten och behandlingseffekten av en rad sjukdomar inklusive några cancerformer och autoimmuna sjukdomar. Olikheter i VDR-genen har också kopplats till både ökad och minskad motståndskraft mot infektioner, såsom tuberkulos, lepra och HIV.


Figur 1. D-vitamin-metabolismen i kroppen.
 

dvitamin.jpg



D-vitaminstatus

D-vitaminstatus bestäms efter mätning av 25(OH)D (kalcidiol) i blodet och mäts i ng/ml eller nmol/L (1 ng/ml= 2,5 nmol/L). Värdet varierar med årstid (solexponering) och kostintag. Det finns inget konsensus kring optimalt D-vitaminstatus. IOM (Institut of Medicine) anser att tillräcklig nivå är om 25(OH)D ligger > 50 nmol/L, medan American Endocrine Society rekommenderar gränsvärde på 75 nmol/L (30 ng/ml). Nivå av blod/serum 25(OH)D beror också på vilken laboratoriemetod som används i mätningen och det vanligen rekommenderade gränsvärdet för 25(OH)D är idag 50 nmol/L (20 ng/ml) enligt IOM och 75 nmol/L (30 ng/ml) enligt andra. Brist definieras som 25(OH)D-koncentration < 20-25 nmol/L i serum. Koncentrationer i intervallet 25-50 nmol/L räknas som otillräckliga.

< 25 nmol/LD-vitaminbrist
25-50 nmol/LOtillräckliga nivåer
> 50 nmol/LTillräckliga nivåer
75 nmol/LOptimal nivå
> 125 nmol/LPotentiellt farlig nivå
> 250 nmol/LPotentiellt toxisk nivå




 

ETIOLOGI


Orsaker till D-vitaminbrist
 

  1. Minskad produktion i huden vid:
    Solskyddsanvändning – SPF 8 minskar syntesen med 92,5 %, jämfört med syntes i huden utan någon SPF
    Mörk hud – hudmelanin minskar syntesen med 99 % jämfört med opigmenterad/ljuspigmenterad hud
    Stigande ålder – 75 % minskad hudsyntes vid 75 års ålder jämfört med hudsyntesen vid 25 års ålder
    Årstid, latitud, tid på dygnet – ingen syntes mellan november-februari på latitud norr om 35° N, d v s i breddgradsnivå med Kreta
    Luftföroreningar
    Kläder – förhindrar UVB-penetration
    Utbredda brännskador – minskad mängd 7DHC i huden
     
  2. Låg biotillgänglighet:
    Fettmalabsorption, såsom vid cystisk fibros, celiaki, Mb Crohn, Whipples sjukdom och efter gastrisk bypasskirurgi
    – Vid bruk av läkemedel som minskar kolesteroltillgängligheten, t ex kolestyramin (Questran), kolestipol (Lestid), orlistat (Xenical)
    Övervikt – inlagring av D-vitamin i fettväv
     
  3. Ökad katabolism
    Vissa läkemedel stimulerar omvandlingen av kalcidiol och kalcitriol till inaktiv kalcitroiksyra, t ex:
    – Vissa antikonvulsiva, såsom fenobarbital (Fenemal), fenytoin (Epanutin, Fenantoin, Lehydan), karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol, Trimonil retard)
    – Glukokortikoider, t ex prednisolon (Prednisolon), prednison (Deltison)
    – HAART (AIDS-behandling med exempelvis tenofovirdisoproxil (Viread), efavirenz (Stocrin), nevirapin (Viramune)
     
  4. Amning utan D-vitamintillskott
    Bröstmjölk har en låg D-vitaminhalt
     
  5. Minskad bildning av kalcidiol vid leverinsufficiens
    Grav leverdysfunktion (= 90 %) påverkar kalcidiolsyntesen
     
  6. Ökad kalcidiolförlust (bundet till DBP) via urin vid nefrotiskt syndrom
     
  7. Minskad bildning av kalcitriol vid kronisk njursvikt
    – Vid njursvikt stadium 2 och 3, GFR (glomerulär filtrationshastighet) 31-89 ml/min/1,73 m2, minskar nivåerna av kalcitriol.
    – Vid svår njursvikt, stadium 4 och 5, där GFR < 30 ml/min/1,73 m2 uppstår hypokalcemi, sekundär hyperparatyroidism och renal osteodystrofi.
     
  8. Ärftliga former av rakit
     
  9. Förvärvade sjukdomar:
    – Vissa granulomatösa sjukdomar, såsom sarkoidos, tuberkulos, lymfom
    Primär hypoparatyreoidism
    Hypertyreos


Riskgrupper
 

  • Personer som sällan vistas ute i solen
    – äldre, institutionsbundna personer med lite utomhusvistelse
    – de som av medicinska skäl skall undvika sol, t ex organtransplanterade, patienter med SLE, xeroderma pigmentosum, solkänsliga personer, personer med utbredda brännskador
     
  • Personer med mörk hudpigmentering
     
  • Personer som täcker stor del av hudytan med kläder eller som konsekvent använder UV-skyddande solkräm
     
  • Personer med fettmalabsorption, såsom vid leversjukdomar, cystisk fibros och Crohns sjukdom.
     
  • Överviktiga eller de som opererats med gastrisk bypass (fettväv binder upp det fettlösliga D-vitaminet)
     
  • Veganer och andra som inte äter fisk eller mjölkprodukter
     
  • Ammade barn som inte får D-vitamintillskott
     
  • Gravida som inte äter D-vitaminberikade livsmedel eller som bär heltäckande klädsel


SYMTOM och KLINISKA FYND


D-vitaminbrist hos barn
 

  • Rakit ("engelska sjukan") – Allvarlig D-vitaminbrist kan leda till att kroppen inte kan lagra tillräckligt med kalcium och fosfor i benstommen under uppväxten. Benstommen blir mjuk och böjlig hos barn och leder till felställningar i skelettet som hjulbent- eller kobenthet, insjunken bröstkorg och deformerat bäcken. Fontanellerna sluter sig sent och skallen blir större än normalt. Tänderna kan komma sent och utvecklas dåligt.


D-vitaminbrist hos vuxna
 

  • Benuppmjukning, osteomalaci med skelettvärk
  • Muskelsvaghet, muskelömhet och proximal myopati
  • Frakturer
  • Diffusa smärttillstånd
  • Gångsvårigheter
  • Parestesier, kramp
  • Koncentrationssvårigheter, nedstämdhet och irritabilitet


UTREDNING


  • Labb
    S-25(OH)D (lågt)
    S-kalcium, joniserat kalcium
    PTH (ofta högt om skelettpåverkan eller samtidig hypokalcemi)
    S-kreatinin (högt vid kronisk njursvikt, som kan vara en bakomliggande orsak)

- S-1,25(OH)2D tas enbart vid speciella utredningar, som t ex vid VDR-defekt, vitamin D- intoxikation och uttalad D-vitaminbrist. S-1,25(OH)2D är välreglerad med PTH, har tusen gånger lägre koncentration i serum jämfört med 25(OH)D, har kort halveringstid (~4-6 timmar) och därför är mätning av S-1,25(OH)2D enbart indicerad vid ovan nämnda tillstånd. S-1,25(OH)2D är lågt vid vitamin D intoxikation och vid uttalad D-vitaminbrist.

- ALP är ofta förhöjt vid skelettpåverkan.
 

  • Vidare utredning beroende på misstänkt grundorsak, t ex malabsorption, lever- och njurfunktion
     
  • Bentäthetsmätning (DXA) vid misstanke om osteomalaci och osteoporos
     
  • Röntgenundersökning vid rakit

Allmänheten skall inte screenas för D-vitaminbrist utan provtagning och utredning är riktad mot de som tillhör någon riskgrupp eller där man har misstanke om D-vitaminbrist.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


annons



BEHANDLING


Kalciferol, vitamin D3, mäts ofta i internationella enheter (IE, engelska: international units, IU) där 1 µg motsvarar 40 IE, 1 IE = 0,025 µg.

Alla barn under 2 år rekommenderas tillskott med 10 mikrogram per dag i form av D-droppar. Detsamma gäller barn > 2 år om de inte får D-vitaminberikade produkter eller fisk och inte vistas utomhus tillräckligt, speciellt om de har mörk hudfärg. D-vitamin är fettlöslig och lagras i kroppen, framför allt i fettväven med halveringstid upp till cirka 2 månader.

Rekommenderade dygnsdoser från Livsmedelsverket i Sverige sedan 3:e oktober 2013 är:
 

  • 10 µg (400 IU) för barn och vuxna samt gravida och ammande
  • 20 µg (800 IU) för personer över 75 år

Med dessa rekommenderade doser blir det i Sverige under den solfattiga delen av året (oktober-mars) under "vanliga" betingelser svårt att få i sig tillräckligt med D-vitamin. Många experter rekommenderar ett dagligt tillskott av ungefär 1 000 IE D-vitamin under denna tidsperiod för att komma upp i hälsorekommenderade serumkoncentrationer av 25(OH)D ≥ 75 nmol/L. Livsmedelsverket och Läkemedelsverket har ingen sådan rekommendation med hänvisning till kroppsliga reserver av D-vitamin från den ljusare tidsperioden.

Vid D-vitaminbrist eller om man tillhör någon av riskgrupperna (se ovan) rekommenderar många experter ännu högre doser D-vitamindoser än de ovanstående för att uppnå riktvärdena under den solfattiga perioden; 50-100 µg (2 000-4 000 IE) för vuxna och 25-50 µg (1 000-2 000 IE) för barn > 2 år kan behövas dagligen. Vissa riskgrupper rekommenderas kontinuerlig substitution. Dagligt intag bör inte överstiga 100 µg (4000 IU) för vuxna och 25-75 µg (1 000-3 000 IU) för barn 0-8 år enligt IOM.
 

  • Hos vuxna med lättare kalcium/D-vitaminbrist (< 50 nmol/L) ges:

    0,5 g kalciumkarbonat + 400 IE Vitamin D3 (kolekalciferol, t ex Kalcipos-D, eller Calcichew-D3), 1-2 tabletter 2-4 ggr/dygn, eller tablett Divisun 800 IE 1 tablett per dag, T. Devitre á 400 IE 1-2 tuggtabletter/dag eller

    – D3-droppar (D-vitamin Olja ACO 80 IE/droppe) 10-15 droppar/dag = 800-1200 IE, eller

    kolekalciferol (Detremin 20 000 IE/ml), 1-4 droppar/dag (500-2000 IE) alternativt 7-21 droppar (3500-14000 IE) per vecka.

    Enligt rekommendation från Svenska osteoporossällskapets kliniska expertgrupp (2014) finns indikation för behandling av vitamin D insufficiens (25(OH)D 25-50 nmol) om nivåer av serum calcium, PTH och ALP är påverkade.
     
  • Vid svårare kalcium-/D-vitaminbrist (< 25 nmol/l) ges:

    – Kalcium + 1600-2600 IE D3 i form av D-vitamin Olja ACO, 80 IE/droppe, 0,6-1 ml, eller

    ergokalciferol (D2) oral lösning 35 µg/ml, 5-7,5 ml 2 ggr/vecka, eller

    - kolekalciferol (Divisun tabletter 2000 IE) 1-2 tabletter per dag, eller

    kolekalciferol (Detremin, 20 000 IE/ml), 1-8 droppar/dag (500-4000 IE) alternativt 7 droppar till 1,4 ml (3500-28 000 IE) per vecka) i ett par månader. Dosjustering därefter beroende på 25(OH)D-nivå i serum.
     
  • Vid osteomalaci och rakit ges alfakalcidol eller kalcitriol för snabbare symtomlindring. Behandlingen bör monitoreras noggrant med bestämning av S-kalcium, S-kreatinin och S-fosfat 2 ggr/v under inställningsperioden, sedan minst varje månad.

    Alfakalcidol (Etalpha, kaps/orala droppar) – vuxna och barn > 20 kg 0,25 – 1 µg /dygn

    Kalcitriol (Rocaltrol, kaps) – 0,25 µg dagligen med långsam doshöjning till en optimal dagsdos som vanligen är 0,5-2 µg

    Kolekalciferol (Detremin, 20 000 IE/ml) – barn < 1 år ges 6 droppar/dag (3000 IE), > 1 år 12 droppar/dag (6000 IE) initialt med underhållsdos 1 droppe dagligen. Vid osteomalaci hos vuxna ges 20 droppar (10 000 IE) dagligen i 8-12 veckor med underhållsdos 2-4 droppar (1000-2000 IE) per dag.

Behandling vid nedsatt njurfunktion:

Vitamin D skall inte användas i kombination med kalcium till patienter med gravt nedsatt njurfunktion.

Kost som är rik på D-vitamin innefattar:
 

  • Fet fisk (µg vitamin D/100 g) – lax (16), strömming (12), sill (12), ål (40), makrill (14), regnbåge (14), siklöja (11), röding, abborre (20), gös (29)
  • Berikade livsmedel, såsom mini-, lätt- och mellanmjölk (~0,5 µg/dl) samt margarin (~1 µg/10g)
  • Ägg (~1 µg/äggula) och kött

Solning och D-vitamin

En person med hudtyp III som exponerar ansikte, armar och händer för solljus i 15 min under en dag (kl 10.00-15.00) i april-september syntetiserar ca 1 000 IE vitamin D3. Kortare tider krävs för hudtyp I-II, längre för hudtyp IV-VI.

Utöver hudtyp och storlek på exponerat hudområde spelar en rad andra individ- och miljöfaktorer in (se "Etiologi" ovan). Det är därför omöjligt att ge en exakt tidsangivelse för hur länge man behöver vistas i solen för att uppnå önskvärd D-vitaminproduktion. Att viss exponering av huden för sol under förhållandevis korta tider är en viktig källa till kroppens D-vitaminsyntes påverkar dock förstås inte det faktum att mer omfattande solning är en viktig riskfaktor för utveckling av flera sorters hudcancer.

Syntes av D-vitamin i huden sker inte under vintern i Sverige, p g a minimal UVB-strålning vid denna tid på våra breddgrader.


 

UPPFÖLJNING


Behandling av uttalad D-vitaminbrist skall monitoreras noggrant med kontroll av 25(OH)D i serum, PTH, kalcium och kreatinin varannan månad tills värdena normaliseras, därefter 2 gånger per år.


 

D-VITAMININTOXIKATION


Intoxikation med D-vitamin är mycket ovanligt. För höga D-vitamindoser kan leda till hyperkalcemi, kalciuminlagring i njurarna och njursvikt. Doser på ≥ 50 000 IE/dag kan höja 25(OH)D över 374 nmol/L (150 ng/ml) och leda till hyperkalcemi och hyperfosfatemi. Intag på 10 000 IE/dag under 5 månader har inte lett till intoxikation.

Akuta symtom vid intoxikation med D-vitamin innefattar:

  • svaghet
  • illamående
  • aptitlöshet
  • polydipsi
  • polyuri
  • huvudvärk
  • kramper
  • kräkning

Vid långtidsöverdosering uppstår kalciuminlagring i mjuka vävnader. Hjärta och njurar är mest utsatta.

Patienter med kroniska granulomatösa sjukdomar är mer känsliga för D-vitaminintoxikation p g a makrofagernas ökade produktion av 1,25(OH)2D vid dessa tillstånd. Blodkoncentrationer av 25(OH)D över 75 nmol/L kan leda till hyperkalcemi och hyperkalcuri. Därför ska dessa patienter monitoreras noga; målet är ett S-kalcidiol på 50-75 nmol/L.


 


ICD-10

Aktiv rakit E55.0
D-vitaminbrist, ospecificerad E55.9
Osteomalaci hos vuxen orsakad av malabsorption M83.2

 

Referenser


Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006;116:2062-72.

Engelsen O. The relationship between ultraviolet radiation exposure and vitamin D status. Nutrients 2010, 2, 482-495.

Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, et al. Commonly recommended daily intake of vitamin D is not sufficient if sunlight exposure is limited. J Intern Med 2000; 247:260-8.

Tangpricha V, Koutkia P, Rieke SM, Chen TC, Perez AA, Holick MF. Fortification of orange juice with vitamin D: a novel approach for
enhancing vitamin D nutritional health. Am J Clin Nutr 2003;77:1478-83.

Livsmedelsverket - D-vitamin

Solar UV Doses of Young Americans and vitamin D3 Production. Godar DE, Pope SJ, Grant WB, Holick MF, Environ Health Perspect. 2011 Aug 18. Food and Drug Administration.

IOM

Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency:
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

 

D-vitaminbehandling och skeletthälsa-svenska riktlinjer behövs. Läkartidningen, 2014

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 4004

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: D-vitaminbrist

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt


Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Specialistläkare/ Överläkare hud- och könssjukdomar
Verksamhetsområde Specialmedicin, hud och reumatologi


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Skolläkare
Enköpings Kommun


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg


Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet

annons