annons
annons
Hypofysär underproduktion, hypopituitarism
Författare Professor Sigbritt Werner, Kliniken för Endokrinologi, Metabolism & Diabetes/Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2013-04-15
Specialitet Endokrinologi
Skriv ut


Introduktion
 

De hypofysceller som först brukar svikta vid sjukliga processer i hypothalamus-hypofysområdet är de tillväxthormon (GH)- och gonadotropinproducerande cellerna.

Betydligt senare sviktar ACTH, TSH och prolaktin.


Bristtillstånd
 

  • Tillväxthormonbrist
  • Hypogonadism beroende på LH-, FSH-brist
  • Kortisolbrist beroende på ACTH-brist
  • Hypotyreos beroende på TSH-brist
  • Prolaktinbrist

Orsaker (se nedan)
 

Rubbningar/sjukdomar i hypothalamus/hypofysområdet som kan ge upphov till hypopituitarism.
Rubbningarna är rangordnade efter trolig frekvens:
 

  • Tumörer
  • Iatrogen hypopituitarism efter operation eller strålning
  • Metastaser, sarkoidos, tuberkulos, Wegeners granulomatos
  • Infarkt / hypofysapoplexi
  • Hypofysär nekros i samband med partus - Sheehans syndrom
  • Traumatisk hjärnskada
  • Kongenitala anomalier
      -ektopisk baklob
      -mutationer, t ex. Pit-1, Prop-1
      -idiopatisk hypoplasi
  • Lymfocytär hypofysit
  • Inlagringssjukdomar, histiocytos amyloidos
  • Arteriella aneurysm
  • Långvarig och svår allmänsjukdom, intensivvårdspatienter
  • HIV-infektion


TILLVÄXTHORMONBRIST
 

Symtom
 

Kommer tidigt i hypofysära sjukdomsförlopp men är svårdiagnostiserad.

GH-bristen är svår att upptäcka både för patienten och läkaren:

  • Ökad fettansamling
  • Minskad muskelmassa
  • Tunn krackelerad hud
  • Okarakteristiskt nedsatt livskvalitet med trötthet, uttröttbarhet, dålig sömn såväl som dålig vakenhetsperiod
  • Hypoglykemitendens – klarar inte längre svältperioder

Diagnos
 

GH-brist kan inte fastställas med enstaka GH-analyser. Ett enstaka GH-värde överstigande 3 mikrogram/L (6 U/L) "utesluter" svår GH-brist.

För en säker/säkrare diagnos krävs stimuleringstester. De mest använda är insulininducerad hypoglykemi, arginin och growth hormone releasing hormone (GHRH).

Insulin-like growth factor-1 (IGF-1), som speglar tillväxthormonsöndringen över dygnet, är inte heller diagnostiskt för GH-brist hos vare sig barn eller vuxna. Ett för åldern lågt IGF-1-värde talar starkt för GH-brist, men ett normalt IGF-1 utesluter inte GH-brist.

 

Behandling
 

Rekombinant GH i dagliga subkutana injektioner. Dosen, initialt mycket låg hos vuxna för att undvika besvärande vätskeretention, höjs successivt tills IGF-1 ligger inom normalområdet för patientens åldersgrupp.


 

HYPOGONADISM BEROENDE PÅ LH-, FSH-BRIST
 

Symtom
 

För att hitta hypofyssjukdomar tidigt, finn patientens hypogonadism:

  • Utebliven/försenad pubertet
  • Förlångsammad eller förlängd tillväxt
  • Dålig sexuell lust (många patienter förstår inte ordet libido, som skall ha betoningen på andra stavelsen)
  • Impotens
  • Försämrad skäggväxt, slappare testiklar, dålig virilisering
  • Oligo/amenorré
  • Barnlöshet
  • Allmänt dålig vitalitet

Det är viktigt att en icke-gravid kvinna i fertil ålder, som inte har regelbundna menstruationer med blödningar var 25-35 dag, utreds med avseende på hypogonadism. Sjukvårdaren måste många gånger själv föra eventuell hypogonadism på tal.

Män med hypofysär hypogonadism saknar ett starkt kliniskt tecken på hypogonadism.
Anamnes på devitaliseringssymtom ger också vägledning till diagnos.

 

Behandling
 

Kvinnor substitueras med östrogen och med varierande tillägg av progesteron beroende på vilket blödningsmönster hon önskar. Kvinnors eventuella brist på testosteron kan substitueras med Prasteron, tillverkade i kapselform (DHEA).

Hypogonadism hos män behandlas med testosteron som kan tillföras dagligen i gelform (Testogel eller Tostrex) eller i intramuskulära injektioner ungefär kvartalsvis (Nebido).

Fertilitetsönskan behandlas hos båda könen med gonadotropinfrisättande hypotalamushormon eller med hypofysära eller andra gonadstimulatorer.


 

KORTISOLBRIST BEROENDE PÅ ACTH-BRIST
 

Symtom
 

  • Trötthet
  • Uttröttbarhet
  • Sjukdomskänsla
  • Värk och stelhet generellt i kroppen, dock mest i händer, underarmar och underben.

Många patienter med odiagnostiserad kortisolbrist har gått omvägen över reumatologiska utredningar p g a ledvärk.

Trots aptitlöshet och allmän sjukdomskänsla minskar patienterna inte mycket i vikt.
ACTH- och MSH (Melanocytstimulerande hormon)-bristen medför oförmåga att pigmentereras i solsken (solbränna). Viktminskning och hyperpigmentering är däremot typiska symtom vid kortisolbrist beroende på binjurebarkfel, Morbus Addison.

 

Diagnos
 

Om S-kortisol överstiger 400 nmol/L har patienten troligen inte kortisolsvikt (motsvarar medelvärdet för s-kortisol morgontid kl 8 - 9 hos båda könen oavsett ålder).

Vid nivåer < 400 nmol/L och misstanke på kortisolbrist utförs ACTH-test.

Vid det hittills mest använda testet ges 250 mikrogram Synacthen i.v. som bolus. Efter 30 minuter skall s-kortisol normalt överstiga 550 nmol/L. Testet kan utföras polikliniskt när som helst under dygnet, ger inga biverkningar och patienten behöver inte vara fastande.

Testet används också för att upptäcka kortisolbrist som beror på binjurebarksjukdom (Morbus Addison) samt vid den vanligaste formen av kortisolbrist; iatrogen pga perioder av steroidbehandling. ACTH-testet ger sålunda hållpunkt för kortisolbrist men säger inte var på kortisolaxeln felet sitter.

Om anamnesen inte ger orsaken till kortisolbristen, krävs ytterligare utredning för att lokalisera orsaken till kortisolbristen såsom samtidig analys av ACTH och kortisol samt MR hypofys. Universitetssjukhusen har också tillgång till CRH-analyser; hypotalamiska ACTH-stimuleraren CRH är icke detekterbar eller låg i serum vid kortisolbrist beroende på borrelia och viroser som får CRH-cellerna att atrofiera.

 

Behandling
 

Substitution med cortisonacetat eller hydrokortison = kortisol 20-35 mg /dag i 1-3 doser. Högre doser krävs vid hög feber, kräkningar, diarré och hårt arbete.

Vid behov (hög feber, kräkningar, diarréer) kan patienten läras upp att spruta sig själv med kortisol subkutant eller intramuskulärt, exempelvis vid fjällvandringar eller utlandsresa. Kortvarig, 1-3 dagar, överdosering med 100 mg kortisol dagligen för säkerhets skull, påverkar inte på något negativt sätt eventuellt andra pågående sjukdomar.


 

HYPOTHYREOS BEROENDE PÅ TSH-BRIST
 

Symtom
 

Symtomen liknar dem vid primär hypothyreos (som beror på sjukdom i själva sköldkörteln), men är ofta mycket mindre uttalade:

  • Trötthet
  • Frusenhet
  • Tröghet i tanke och rörelser
  • Torr hud

Diagnos
 

Ingen ytterligare provtagning behövs för diagnosen än den som är bruklig vid thyreoideadysfunktion (TSH, fritt T4 eller fritt T3).

 

Behandling
 

Hypothyreosen substitueras på samma sätt som den hypothyreos som beror på fel i själva sköldkörteln.
När GH-substitution tillkommer, kan thyroxindosen behöva minskas.



PROLAKTINBRIST
 

Det enda kliniska tecknet är oförmåga att få i gång och fortsätta amning.

Prolaktinbrist kommer mycket sent under utvecklingen av en panhypopituitarism. Den kan inte behandlas eftersom PRL inte framställs som läkemedel. Hos en nyförlöst kvinna som veckan efter partus inte fått i gång amningen måste Sheehans syndrom uteslutas.


 

ORSAKER TILL HYPOPITUITARISM
 

INFARCERING AV HYPOFYSEN
(hypofysapoplexi)
 

En typisk sjukhistoria vid hypofysinfarkt är att patienten akut drabbas av:
 

  • Mycket svår huvudvärk
  • Dimsyn
  • Uttalad oro
  • Allmänpåverkan
  • Kräver sjukhusvård

Oftalmologiskt status: okarakteristisk optikuspåverkan
Datortomografi/MR: ökad hypofysvolym

Om infarkten är associerad med en expansiv process kan utöver n. opticus också n. III, IV, VI drabbas liksom carotis interna och dess grenar med pareser och sensoriska bortfall som följd.

Ju mer av hypotalamus som påverkas, desto mer omtöckning, feber och påverkad vätskebalans.

Om högdossteroider medför att patienten mår bra och att visus och synfält normaliseras, kan expansiviteten i sellaregionen följas radiologiskt. Diagnosen (infarkt i tumör eller i normalhypofys) kan ställas i lugnare skede.

Om infarkten skett i ett prolaktinom skall patienten omedelbart behandlas med dopaminagonist.

Andra hypofystumörer exstirperas om de ger lokalsymtom trots farmakologisk steroidbehandling. Det finns inte evidens för att akut operation av expansiviteten är bättre än operation efter det att steroidbehandling misslyckats.


Mb Sheehan

Mb Sheehan kallas den hypofysnekros/infarcering som uppstår i samband med förlossning som komplicerats av stora uterusblödningar och långvarig hypotoni.

Vid exempelvis heparinbehandling under graviditet ökar risken för Mb Sheehan.

Den typiska patienten
 

  • Får inte i gång amningen
  • Får inte tillbaka menstruationerna inom förväntad tid
  • Är extremt orkeslös, deprimerad
  • Visar successivt tecknen på panhypopituitarism:
    - bristande hyperpigmenteringsförmåga/blekhet (ACTH/MSH-brist)
    - utglesad behåring på pubes, i axiller, i ögonbryn (androgen-brist)
    - tunn krackelerad ansiktshud (GH-brist)
    - frusenhet
    - torrhet
    - långsamhet (TSH-brist)

Akut, total infarcering av hypofysen är ovanligt; incidensen är cirka två patienter per million och år.



LYMFOCYTÄR HYPOFYSIT
 

Lymfocytär hypofysit med varierande hypofyshormonsvikter är en ovanlig diagnos. Den ses främst hos kvinnor under eller efter graviditet. Hypofysit kan vara associerad med andra autoimmuna sjukdomar som thyreoidit och diabetes mellitus.

MR-undersökning kan visa både tumörlikt förstorad, normalstor eller atrofierad hypofys.
Man brukar följa upp förändringen med glesa MR-undersökningar.

Om förändringen tillväxer och hotar exempelvis chiasma utförs hypofysoperation.


 

KONGENITALA ANOMALIER
 

Pituitary stalk interruption syndrom (PSIS): Barn kan under fostertiden drabbas av en anläggningsanomali att bakloben inte vandrar ned adekvat till sin plats i bakre sella turcica. MR kan ange läget av denna ektopiska baklob alltifrån övre delen av stjälken, längs hypofysstjälken eller bredvid det adekvata baklobsläget.

Patienterna drabbas av varierande hypofyssvikter, vanligast GH, LH, FSH och ACTH.

Mutationer i genen för den hypofysära transskriptionsfaktorn Pit-1 medför att GH, PRL och TSH cellerna inte färdigdifferentieras, varför syntesdefekter av dessa hormon uppstår.

Mutationer i genen för transskriptionsfaktorn Prop-1 medför också multipla hypofyssvikter, GH-brist, LH-brist, FSH-svikt samt en eller flera ytterligare svikter, mestadels TSH. Den livshotande ACTH-kortisolsvikten kan uppträda sent i livet hos dessa patienter. Ytterligare ett tiotal mutationer i andra gener orsakande hypopituitarism är kända, men ännu kvarstår idiopatiska hypofyshypoplasier, vars orsaker inte är kända.


 

IATROGEN HYPOPITUITARISM
 

Patienter som genomgått helkroppsbestrålning, hjärnparenkymbestrålning eller cytostatikabehandling av onkologiska skäl eller inför transplantation utvecklar ofta en tillväxthormonbrist och ibland ytterligare svikter.

Effekten av strålning pågår under många år och svikterna kan därmed bli diagnostiserbara först lång tid (år - decennier) efter behandlingen. Eftersom allt fler patienter överlever maligniteter och deras behandlingar är detta en ökande grupp.


 

SARKOIDOS, TUBERKULOS, METASTASER
 

Metastaser främst från cancer i bröst, njure och prostata, kan också drabba hypotalamus-hypofysområdet.

Vanligen är de lätta att misstänkliggöra med MR som visar för dessa förändringar karakteristiska bilder.


 

TRAUMATISK HJÄRNSKADA
 

Personer som varit med om svåra olyckor, subaraknoidalblödningar och liknande, vilket krävt intensivvårdsbehandling har visat sig utveckla hög frekvens av en eller flera hypofysära svikter (10%-50%) vilka kvarstår ännu 1 år efter incidenten.


 

ENDOKRINT INAKTIVA TUMÖRER/ADENOM
 

De här tumörerna, tidigare kallade kromofoba adenom, diagnostiseras oftast mycket sent och är vid upptäckten väl synliga på MR och växer ofta extrasellärt.

Patienten har sökt sjukvården antingen för lokala symptom från tumören - huvudvärk, synförsämring eller synfältpåverkan eller för varierande grad av hypopituitarism.

De endokrint inaktiva tumörerna kan producera varierande mängder av såväl gonadotropinerna LH och FSH som av den α-polypeptidkedja som är identisk i LH och FSH och humant koriongonadotropin (HCG).

 


ICD-10

Hypofunktion hypofys UNS E23.0X
Tumör av osäker eller okänd natur i hypofysen D44.3
Bristande produktion av tillväxthormon (idopatisk) E23.0A
Annan specificerad hypotyreos E03.8

 

Sjukskrivning


Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

E03 Annan hypotyreos (underfunktion av sköldkörteln)

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 395


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE

Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !



Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta



Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna


Specialistläkare i allmänmedicin
VårdcentralenTåbelund i Eslöv

SJUKSKÖTERSKOR

Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun


Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons
annons
annons