annons
Barnmisshandel
Författare Docent, överläkare , Barnkliniken i Örebro, Enheten för klinisk epidemiologi/Universitetssjukhuset Örebro
Överläkare , Barnskyddsteamet/Akademiska barnsjukhuset Uppsala
Professor, barnläkare , Barnrättsakademin/Örebro universitet
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
Uppdaterad 2015-03-08
Specialitet Pediatrik
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Barnmisshandel är ett problem som alla läkare kan komma att stöta på under sin yrkesutövning. Nästan var femte gymnasieelev uppger att han eller hon utsatts för kroppslig bestraffning någon gång under uppväxtåren. Fyra procent har blivit slagna med tillhyggen, en procent ofta. Till detta kan läggas att 13 procent kvinnor och 4 procent män i en nationell enkätstudie svarade att de hade erfarenheter av att mot sin vilja ha tvingats till samlag eller försök till detta innan de hade fyllt 18 år.

Trots att barnaga och barnmisshandel är förbjudna i lag sedan mer än 30 år tillbaka är barnmisshandel således fortfarande ett betydande problem i vårt land.

Modern forskning visar att barnmisshandel har negativa effekter både på kort och lång sikt med ökad risk för drogmissbruk, alkoholmissbruk, sexuellt riskbeteende och påverkan på den psykiska hälsan. Vanvård och bristande omsorg har fram tills nyligen fått ringa uppmärksamhet men är sannolikt lika skadligt för barnet som fysisk misshandel.


Anmäla eller inte?

Om misstanke uppstår om att ett barn blivit föremål för ett allvarligt brott, eller att det finns risk för att barnets liv är i fara, ring polisen! Vårdpersonal som känner minsta oro för att ett barn misshandlas eller far illa skall omgående göra en anmälan till socialtjänsten. Vårdpersonal är skyldig att anmäla vid misstanke om barnmisshandel och vanvård. Den skyldigheten gäller även om det är känt att någon annan gjort en anmälan kring samma skada i ett tidigare skede.

Både primärjourer och icke-läkare kan kontakta kollega som har särskild erfarenhet (vid den egna kliniken eller vid något av landets barnskyddsteam). På många orter finns numera s k Barnahus där man kan samråda om det aktuella fallet med socialtjänsten.

Sjuk- och hälsovård har tyvärr uppenbara svårigheter att anmäla barnmisshandel, medan anmälningar om barnmisshandel från förskolor, skolor och föräldrar har ökat.


 

INDELNING


Barnmisshandel omfattar handlingar (eller brist på handlingar) av förälder eller annan närstående vilka leder till skada, risk för skada eller hot om skada hos ett barn (< 18 års ålder). Huvuddelen av all misshandel mot yngre barn utförs av barnets föräldrar eller annan vårdnadshavare.

Barnmisshandel kan vara av olika slag:
 

  • Fysisk misshandel - T ex slag, sparkar, knuffar, skakning, kvävning, brännskador, bitskador eller förgiftning. Denna typ av misshandel leder ofta till yttre skador, även om förövarna vanligen försöker förhindra upptäckt genom att minimera synliga skador.
     
  • "Abusive Head Trauma" - tidigare känt under benämningen "Shaken Baby Syndrome". Tillfogad skallskada är en särskilt svårartad form av fysisk misshandel som uppkommer genom direkt trubbigt våld mot huvudet eller kraftig skakning av ett spädbarn, eller en kombination av skakning och våld mot huvudet.
     
  • Sexuella övergrepp
     
  • Psykologisk/känslomässig misshandel - innebär t ex att man beskyller barnet för att ha gjort saker han/hon inte är skyldig till, att man trakasserar barnet, isolerar det, förnedrar det eller utsätter det för annan skadlig behandling.
     
  • Vanvård - innebär att barnet inte får sina behov tillgodosedda, till exempel behov av kläder, bostad, medicinsk vård eller att barnet hindras från att gå i skolan.

I moderna definitioner av barnmisshandel ingår även:
 

  • Exponering för våld mot annan familjemedlem - som t ex exponering för kvinnomisshandel eller våldtäkt inom familjen.
     
  • Barnmisshandel genom förfalskning av symptom - s k Münchhausen Syndrome by Proxy/Medical Child Abuse/Fabricated or Induced Illness.
     
  • Hedersrelaterat våld - som ff a ungdomar från vissa invandrargrupper kan vara utsatta för. Detta kan innebära livsfara, särskilt för flickor.

Barn kan utsättas för flera former av misshandel och vanvård.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND


Hudskador

Blåmärken är den vanligaste typen av skador vid fysisk misshandel. Man ska vara särskilt uppmärksam på blåmärken hos barn som ännu inte kan förflytta sig, då blåmärken hos dessa barn inte bör förekomma. Hos förskolebarn och skolbarn uppkommer blåmärken genom lek eller smärre olyckor på de delar av kroppen som har tunn hud, såsom över pannan, på armbågar, knän och underben.

Blåmärken som ses över kroppsområde med tjock hud bör föranleda misstanke om yttre våld, t ex:
 

  • kinder
  • buk
  • flanker
  • skinkor
  • lår

Den undersökande läkaren bör misstänka misshandel hos ett barn som uppvisar ett stort antal blåmärken – speciellt av olika åldrar - spridda över olika delar av kroppen.

Mönstrade skador från handavtryck, slag med bälte eller andra tillhyggen och avtryck från fingrar talar starkt för misshandel. Blåmärken på halsen tillsammans med peteckier på ansiktet bör föranleda misstankar om strypgrepp. En bra grundregel är att fråga sig om barnet på något rimligt sätt själv kan ha tillfogat sig skadorna.


Brännskador

Barn bränner sig vanligen på fingertopparna medan brännskador på handryggarna bör föranleda misstanke om misshandel. Brännskador i sätesregionen eller på fötter och en bit upp på underbenen, sockformade skador är starkt misstänkt för att barnet satts ned i het vätska.


Frakturer

Frakturer utan klart definierad olyckshändelse, särskilt hos små barn, skall föranleda utredning. Vissa frakturer har hög specificitet för tillfogat yttre våld:
 

  • revbensfrakturer
  • frakturer belägna metafysärt på långa rörben
  • skulderbladfrakturer

Andra frakturer, såsom diafysära frakturer i tibia hos gående barn (s k Toddler's Fracture) och nyckelbensfraktur som uppkommer vid vaginal förlossning, har lägre specificitet för yttre våld. Röntgenbilder i sådana ärenden bör bedömas av särskilt erfaren barnröntgenläkare. Påvisade frakturer av olika åldrar föranleder alltid utredning för barnmisshandel.


Atypiska symtom

Skador vid barnmisshandel kan vara diffusa och svårdiagnostiserade, särskilt hos de minsta barnen. Hos riktigt små barn ska barnmisshandelsdiagnosen övervägas även vid "atypiska tillstånd" som:
 

  • skrikighet
  • medvetandepåverkan
  • kräkningar utan diarréer
  • oklara kramper
  • oförklarlig anemi
  • andningsuppehåll

Hos mindre förskolebarn kan dålig tillväxt vara det enda symtomet (s k Failure to Thrive).


Varningssignaler

Det finns flera varningssignaler för barnmisshandel:
 

  • Familjen/barnet söker sent. Familjen/annan anhörig kan uppge att man "trott att skadan skulle gå över". Det finns också föräldrar som väntar med att söka tills blåmärken har bleknat.
     
  • Man vet inte hur skadan har gått till. Föräldrar eller andra personer i barnets närhet uppger att de inte såg hur skadan gick till (genom att hävda att man inte såg slipper man hitta på en alternativ förklaring). Var särskilt uppmärksam på små barns skador - är inte föräldern aktsam om sina barn? När det gäller större barn, prata med dem i enrum utan att föräldrarna är närvarande.
     
  • Skadan stämmer inte med förklaringen. Är det rimligt att det trauma anhöriga uppger kan ha orsakat den aktuella skadan?
     
  • Man söker ofta på akutmottagningen. Är detta ett barn som kommer ofta? Har syskonet tidigare sökt med oförklarligt eller allvarligt trauma?
     
  • Inblandade vuxna skyller på varandra eller ändrar sin berättelse om vad som har hänt.

Förskolebarn är de barn som oftast misshandlas i Sverige. Förskolebarn är samtidigt den grupp som har svårast för att berätta vad som hänt. De svåraste skadorna är vanligast hos barn under två års ålder.

Barn från svåra sociala förhållanden och barn i familjer med alkohol- och drogproblem löper ökad risk för misshandel. Allra störst är risken i familjer där det förekommer våld mellan de vuxna. Barn med kroniska sjukdomar och funktionshinder, särskilt barn med koncentrationsproblem och avvikande beteenden löper ökad risk för misshandel.

Känner man som vårdpersonal oro för barnets liv och hälsa måste man se till att det inte följer med föräldrarna hem. Socialtjänsten har ansvaret för skydd av barnet. På akutmottagningen, avdelningen eller vid specialundersökningar (t ex röntgen) ska barnet inte lämnas ensamt med föräldrarna; informerad vårdpersonal ska medfölja barnet.


 

UTREDNING


Anamnes

Vid misstankar om misshandel bör undersökande läkare noggrant dokumentera skadorna samt hur och när de uppkommit. Man ska vara uppmärksam på om förhistorien är oförenlig med barnets utvecklingsnivå eller förmågor eller när anamnesen ändras av anhöriga utan en adekvat förklaring. Misshandel bör också övervägas om det finns ett oskäligt dröjsmål med att söka sjukvård.

 

Undersökning av barnet

Klä alltid av hela barnet men gör det gärna stegvis och undersök även armarnas och benens insidor samt genitalia. Gör undersökningen med annan vårdpersonal närvarande så att inte din undersökning eller ditt eget beteende ifrågasätts i efterhand.

Tänk på att din dokumentation skall kunna utgöra underlag för ett senare rättsmedicinskt yttrande.
 

  • Dokumentera var du sett hudskador och notera djup, utbredning, form, färg etc.
     
  • Dokumentera även normala fynd.
     
  • Samtliga hudskador ska fotograferas (helst av sjukhusfotograf) och använd gärna måttband.
     
  • Notera datum och tid för undersökningen.
     
  • Överväg kontakt med barnläkare med särskild erfarenhet vid den egna kliniken eller på något av landets barnskyddsteam. Rättsläkare kan kontaktas via polisen.

Om barnet har smärta eller livshotande skador - fokusera på att behandla barnet. Anmälan till socialtjänst, rättsmedicinsk undersökning och dokumentation kommer då i andra hand!

 

Medicinska undersökningar

Medicinska undersökningar vid misstänkt barnmisshandel, i synnerhet vid skallskador. Nedanstående undersökningar bör utföras på barn under 6 månaders ålder, bör övervägas på barn under 2 års ålder och vid riktad misstanke på barn över 2 år.
 

  1. Ögonundersökning ska göras inom närmaste dygnet. Ring ögonläkare och berätta om din misstanke/oro att barnet kan ha skakats eller att barnets huvud kan ha dunkats mot underlag. Efterfråga retinal blödning.
     
  2. CT skalle alt. MR hjärna. Remittera för radiologisk undersökning av hjärnan även om det inte finns yttre tecken till våld mot huvudet. Efterfråga tecken till intrakraniella blödningar och parenkymskador. Komplettera med CT eller MR av buken om du misstänker att barnet blivit utsatt för våld mot magen.
     
  3. Helkroppsröntgen skall övervägas när man finner skador hos mindre barn. Efterfråga tecken till barnmisshandel. För att upptäcka dolda frakturer hos det späda barnet görs en radiologisk skelettöversikt som innefattar en frontalbild och en sidobild av skallen och thorax, lateral hals- och ländrygg, frontalbild av bäckenet, vridbild av händer och frontalbild över armar, ben och fötter. Den som vill ha tydliga svar måste ställa tydliga frågor: fråga efter tecken till barnmisshandel och be om klargörande om svaret är otydligt.
     
  4. Laboratorieprover som kan vara aktuella är koagulationsprover (blodstatus med TPK, PK, APTT), ASAT/ALAT samt urinsticka för att utesluta hematuri vid misstänkt bukskada.

Om barnet har tecken till buktrauma - kontakta kirurg. Om barnet har hjärnblödning eller tecken till högt intra-kraniellt tryck - kontakta neurokirurg.

 

Anmälan som visar sig felaktig


Ibland anmäler man misstänkt barnmisshandel som senare visar sig vara något annat. Barn med koagulationsstörningar eller begynnande leukemi kan ha blåmärken. Barn med underliggande benskörhetssjukdom såsom osteogenesis imperfecta kan ha multipla frakturer efter ringa trauma.

Det är jobbigt för föräldrar att bli felaktigt anmälda, men det är värre att låta ett barn få utstå fortsatt misshandel. Barn dör inte av felaktiga anmälningar och sjukvårdspersonal kan inte klandras för en anmälan om det funnits misstanke om barnmisshandel. De flesta föräldrar accepterar en anmälan om man genom tydliga rutiner kan kommunicera att man som vårdpersonal är skyldig att anmäla om det föreligger skador som kan bero på barnmisshandel och där annan orsak inte är alldeles uppenbar.


Relaterade PM
 

Visa behandlingsöversikt - Sexuella övergrepp mot barn

Visa behandlingsöversikt - Barntrauma - initialt omhändertagande


 


ICD-10

Effekt av försummelse och vanvård T74.0
Fysisk misshandel T74.1
Sexuellt övergrepp T74.2
Psykisk misshandel T74.3
Andra misshandelssyndrom T74.8
Misshandelssyndrom, ospecificerat T74.9
Problem som har samband med uppgiven fysisk barnmisshandel Z61.6
Undersökning och observation efter uppgiven våldtäkt och uppgivet sexuellt ofredande Z04.4
Utfärdande av vissa medicinska intyg Z02.7
Observation/utredning för misstänkt misshandel Z03.8K

 

Referenser
 

Kroppslig bestraffning och annan kränkning av barn i Sverige - en nationell kartläggning 2011. Staffan Janson, Carolina Jernbro och Bodil Långberg. Stiftelsen Allmänna Barnhuset. ISBN-nr 978-91-86759-03-2

Våld och hälsa - En befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa. NCK-rapport 2014:1

Otterman G, Tindberg Y. Skador av våld hos små barn – tecken, handläggning och diagnostik. Läkartidningen. 2014;111:CZYR
 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 3623

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Barnmisshandel

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Skolläkare
Enköpings Kommun


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt


Specialistläkare till Ögonklinik
Ögonkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Specialistläkare till Obstetrisk Gynekologisk öppenvård
Kvinnokliniken Mälarsjukhuset/Kullbergska sjukhuset


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Tandläkare, 2 st
Folktandvården Wisby, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Specialistläkare/ Överläkare
Verksamhetsområde Specialmedicin, hud och reumatologi


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Specialistläkare och ST-studierektor i internmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken

annons