Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Tarmischemi (och tarmangina)
Författare Specialistläkare , VO Kirurgi/Lasarettet i Ystad
Med dr, specialistläkare , /Region Halland
Professor , Institutionen för Kirurgiska Vetenskaper/Uppsala Universitet
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-06-26
Specialitet Kirurgi
Skriv ut



SAMMANFATTNING
 

Sammanfattning av den klassiska kliniska bilden vid akut tromboembolisk sjukdom i a. mesenterica superior. Denna sammanfattning är att betrakta som ett komplement till den detaljerade behandlingsöversikt som följer efter faktarutan.
 

Symtom
  • Första fasen (ischemi)
    - Akut insättande konstant diffus/central buksmärta
    - ev Reflektorisk defekation
    - ev Kräkningar
  • Andra fasen (paralys)
    - Smärtorna minskar (men försvinner inte helt)
    - Kräkningar
  • Tredje fasen (nekros)
    - Förvärrade ihållande smärtor (värre än vid debuten)
    - Blodig avföring
    - Septisk påverkan
Anamnestiska uppgifter
  • Ovanlig diagnos hos sedan tidigare helt friska patienter
  • Riskfaktorer, t ex
    - Känd embolikälla, tidigare tromboemboliska händelser
    - Känd hjärt-kärl-sjukdom
    - Rökning
    - Känd koagulopati
  • Senaste tiden postprandiell smärta, diarréer, viktnedgång (tarmangina)
  • Hos äldre multisjuka patienter kan diagnosen förväxlas med gastroenterit
Status
  • Första fasen – sammanfallen, stegrade tarmljud, inget muskelförsvar
  • Andra fasen – lätt tympanistisk, avtagande/inga tarmljud, inget muskelförsvar
  • Tredje fasen – tilltagande tympanistisk, tyst buk, peritonit
Labb
  • Tidiga markörer (ofta < 1 timme)
    - LPK över 20 x 109/L
    - D-dimer förhöjt (är D-dimer helt normalt är tarmischemi osannolikt)
  • Sena markörer
    - Troponin (primär eller sekundär hjärtskada)
    - Laktat förhöjs sent i förloppet (oftast först i tredje fasen)
Handläggning på akuten vid misstänkt tarmischemi
  • Smärtstillning
  • Adekvat rehydrering
  • ev V-sond (vid kräkningar)
  • Radiologisk undersökning (i första hand CT-angiografi)
  • Ställningstagande till kirurgi (laparotomi eller endovaskulärt)
  • Inläggning
Tarmischemi skall misstänkas hos alla pat som uppfyller följande
  • Pat över 60 års ålder
  • Känd hjärt-kärl-sjukdom och/eller embolikälla
  • Uttalad svårighet att smärtstilla patienten trots adekvata doser opioider
  • ”Pain out of proportion” d v s kraftiga smärtor utan tydligt bukstatus
  • LPK över 20 x 109/L eller D-dimer förhöjt



BAKGRUND
 

Begreppet ischemi kommer från grekiskans iskhein som betyder "hålla tillbaka" och innebär ett tillstånd av lokal blodbrist som kan drabba delar av eller hela organ.

Tarmischemi är ovanligt men är samtidigt ett av de farligaste tillstånden som kan gömma sig bakom akuta buksmärtor. Orsakerna är många (se nedan) men i klinisk vardag betyder begreppet tarmischemi oftast akut arteriell tromboembolisk sjukdom. För att ställa diagnosen i tid krävs hög klinisk medvetenhet, i synnerhet vid bedömning av patienter över 60 års ålder som söker för akuta buksmärtor.

Slutstadiet för alla kärlsjukdomar i tarmen är nekros, vilken börjar i mukosan och går utåt mot serosan. Detta förorsakar en bakteriell övervandring ut i bukhålan och tarmperforation, vilket i sin tur leder till sepsis och multiorgansvikt.

Man har i obduktionsstudier visat att den kliniska diagnostiken ofta är otillräcklig avseende tarmischemi. Endast hos en tredjedel av patienterna med påvisad tarmischemi fanns klinisk misstanke om diagnosen innan de avled. Trots förbättrade diagnostiska metoder som t ex CT-angiografi, och förbättrade behandlingsmetoder som endovaskulär revaskularisering, är dödligheten alltjämt mycket hög, för arteriell sjukdom ofta upp till 60-90 procent.

 

Anatomi och kärlförsörjning
 

A mesenterica superior (AMS)
 

  • Distala duodenum
  • Jejunum
  • Ileum
  • Högerkolon t o m proximala 2/3 av transversum (Payers punkt)

Sjukdom i SMA ger oftast tarmischemi/tarmangina.

 

A mesenterica inferior (AMI)
 

  • Distala 1/3 av kolon transversum
  • Vänsterkolon
  • Proximala rektum

Sjukdom i AMI ger oftast ischemisk kolit.

 

Truncus celiakus
 

  • Esofagus, ventrikel
  • Proximala duodenum
  • Lever, mjälte

Primär embolisering eller trombotisering är ovanligt i truncus celiakus.
 

Om truncus celiakus komprimeras av diafragma kan ett sjunkande flöde ge upphov till tarmischemi. Tillståndet (s k coeliac compression syndrome) är ovanligt men skall övervägas hos yngre individer med svåra buksmärtor utan påvisad genes.

 

Mesenterialvener
 

Den viktigaste är v. mesenterica superior (VMS) som dränerar större delen av tarmpaketet. Signifikanta venösa tromboser sitter oftast i VMS.
 

mesentvasc.JPG



ORSAKER
 

Alla former av tarmischemi drabbar i första hand äldre patienter (från 60 års ålder och uppåt), även om specifika sjukdomstillstånd eller yttre omständigheter kan öka risken även för andra grupper.

 

Arteriell embolisering
 

Arteriell embolisering står för ca 50 % av alla fall av tarmischemi. I första hand drabbas a. mesenterica superior (AMS), som avgår i en flack vinkel mot aorta. Någon underliggande aterosklerotisk sjukdom behöver inte föreligga. Embolin fastnar oftast proximalt i AMS, precis distalt om avgången för a. colica media (sparar då proximala jejunum och kolon).

Synkron embolisering (samtidig eller nära i tiden före/efter) är vanligt, och kan drabba organ såsom hjärna, nedre extremitet, mjälte, njure.

Sträva därför alltid efter att identifiera embolikällan:
 

Hjärtat
 

  • Förmaksflimmer (vanligaste embolikällan)
  • Hjärtdilatation (förmak eller kammare, t ex kardiomyopatier)
  • Mural trombotisering (t ex nedsatt hjärtmotilitet efter hjärtinfarkt)
  • Emboli från hjärtklaffar (endokardit, klaffvitier, septiska emboli)

Annan embolikälla - t ex aortaaneurysm, aortadissektion.

Iatrogent - efter t ex angiografi, ovanligt

 

Arteriell trombos
 

Arteriell trombos står för ca 25 % av alla fall av tarmischemi. Alla tarmartärer kan drabbas, men vanligast är AMS. Om aterosklerotisk sjukdom uppstår i a. mesenterica inferior (AMI) utvecklas ischemisk kolit (ofta samtidigt NOMI, se nedan).

Patienter med progredierande aterosklerotisk sjukdom i mesenteriala kärl har i allmänhet en utbredd kollateralcirkulation. Ofta finns tidigare vaskulär sjukdom i anamnesen. Tarmischemi på aterosklerotisk bas är vanligare hos kvinnor än hos män.


Kronisk trombotisering/stenosering ("tarmangina")

Aterosklerotisk sjukdom i mesenteriala kärl kan orsaka s k tarmangina i situationer då genomblödningen inte räcker till, främst postprandiellt (d v s efter måltid) då tarmcirkulationen ökar, men även vid t ex global ischemi.
I dessa lägen utsätts tarmarna för en reversibel ischemi (jämför angina pectoris eller claudicatio) som efter en tid orsakar atrofi och nekros av tarmmukosan.


Akut trombotisering

Akut trombotisering sker oftast precis vid AMSs avgång från aorta. Trombosbildningen kan utlösas av t ex försämrad cirkulation, dehydrering eller koagulopatier. Tromboser ger oftast en mer proximal obstruktion i AMS än embolier, och därmed en mer extensiv utbredning av ischemin. Detta gör att dödligheten är än högre än vid embolisk sjukdom.

 

Icke ocklusiv tarmischemi (Non-occlusive Mesenteric Ischaemia, NOMI)

En heterogen grupp som står för totalt lite mindre än en fjärdedel av alla fall av tarmischemi. NOMI drabbar oftast patienter med bakomliggande ateroskleros i tarmkärlen (upp till 40 % har stenos i AMS).
 

  • Cirkulatorisk svikt (leder till nedsatt flöde i tarmkärlen).
     
  • Akut hjärtinfarkt (med akut hjärtsvikt och sänkt hjärtminutvolym).
     
  • Läkemedel
    - t ex digoxin och vissa inotropa droger (främst alfa-adrenerga som t ex noradrenalin)
    - OBS! Kan drabba sederade patienter eller patienter i respirator, framför allt om de får tryckunderstödjande behandling!
     
  • Uttalad aortainsufficiens.
     
  • Iatrogent (större buk- eller thoraxkirurgi inkl. aortakirurgi).
     
  • Annan samtidig allvarlig sjukdom (t ex sepsis med DIC, njursvikt med dialys).
     
  • Intraabdominell hypertension eller abdominellt kompartmentsyndrom.

Dödligheten är hög, men stentning av AMS kan i vissa fall vara livräddande.

NOMI är den vanligaste orsaken till ischemisk kolit (som alltså främst drabbar vänsterkolon).

 

Venös tromboembolism
 

Venös tromboembolism är den minst vanliga orsaken till tarmischemi. Den drabbar vanligen v mesenterica superior (VMS). Utbredningen är ofta mer begränsad, symtomen mer smygande och dödligheten lägre än i de övriga grupperna.

Orsaker
 

  • Primärt p g a olika koagulationsrubbningar
  • Sekundärt till annan sjukdom t ex:
    - Levercirros eller portal hypertension
    - Malignitet
    - Njursjukdom
    - Dehydrering
    - Obesitas

Strangulation av tarm (se Ileus)


 

SYMTOM
 

Nedan beskrivs i huvudsak symtom vid sjukdom i a. mesenterica superior (förutom stycket om venös trombos). Oavsett om ischemin beror på emboli, arteriell trombos eller NOMI ses oftast en liknande symtombild, även om det är emboli i AMS som oftast ger det urakuta insjuknandet (brist på kollateraler).


Akut ischemi (embolisk, trombotisk)

Insjuknandet har ofta ett trefasigt förlopp. Hur lång varje fas är varierar, men i korthet kan sägas att debuten är akut, den första och andra fasen räknas i timmar medan den tredje fasen oftast räknas i dygn.


Första fasen
 

  • Akut påkommen diffus/central buksmärta (ofta utan utstrålning)
  • Ofrivillig/akut påkommen tarmtömning (initialt utan blod)
  • Ev illamående, kräkningar


Andra fasen
 

  • Smärtorna minskar (peristaltiken avtar, tarmen börjar gå i nekros och den ischemiska smärtan minskar)
  • Illamående, kräkningar (begynnande paralytisk ileus)


Tredje fasen
 

  • Smärtorna ökar och blir värre och mer utbredda än tidigare
  • Blodiga avföringar (mukosan går i nekros)
  • Feber, allmänpåverkan (tarmen går i nekros, perforerar)

OBS! Dessa patienter blir fort dehydrerade!

 

Tarmangina (kronisk trombotisk sjukdom)
 

  • Postprandiell smärta (ofta under längre tid)
  • Viktnedgång (patienten undviker mat p g a smärta, s k "fear of food")
  • Diarréer (oftast oblodiga, beror på långsam villusatrofi)

Eftersom denna symtombild kan inge misstanke om malignitet är patienterna ofta utredda med koloskopi.
 


Icke-ocklusiv tarmischemi (NOMI)

Insjuknandet kan vara både akut och subakut beroende på bakomliggande sjukdom. Vid manifest ischemi dock liknande symtombild som vid arteriell tromboembolisk sjukdom.

En riskgrupp är patienter som ligger i respirator, framför allt om de får tryckunderstödjande behandling med alfa-adrenerga droger (t ex noradrenalin).

Överväg alltid tarmischemi vid akut-halvakut tarmparalys med snabbt växande bukomfång, smärta i buken, stigande inflammatoriska parametrar (se nedan).

 

Venös trombos
 

Vid venös trombos ses en diffus symtombild på grund av att mer avgränsade segment drabbas. Oftast debuterar symtomen subakut med längre duration av buksmärtor. Blodiga diarréer är vanligt, och skall föranleda halvakut remiss till kärlkirurg.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

(till akut tarmischemi)
 

Kirurgiska
 

Icke-kirurgiska
 

UTREDNING
 

Initial utredning

Syftar i akutskedet främst till att identifiera förekomst av sjukdom i a. mesenterica superior (AMS).

I korthet kan man säga att akut påkomna buksmärtor hos patient över 60 års ålder talar för tarmischemi om:
 

  • Patienten har känd hjärt-kärlsjukdom och/eller embolikälla
  • Smärtnivån inte står i proportion till bukstatus, eller är mycket svår att smärtstilla
  • Leukocyttalet är över 20 x 109/L

Akuta åtgärder?

Allmäntillstånd och vitala parametrar bedöms enligt ABCDE och vid behov initieras adekvata åtgärder (se Initial handläggning vid misstänkt tarmischemi, nedan).


Smärtstillning?

Vid svår akut smärta bör man överväga att ge smärtlindring redan tidigt i handläggningen. Detta gäller inte minst för patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, eftersom svår smärta utsätter hjärta och kärl för extra stress och i värsta fall kan leda till ischemi.

Det finns vetenskapligt stöd för att tidig smärtstillning till patienter med akut buksmärta (d v s även innan fullständigt anamnesupptag och status genomförts) inte utgör någon signifikant risk för vare sig feldiagnostik eller felaktig handläggning. Etablerade kliniska riktlinjer saknas dock, och i vilket skede smärtlindringen ges är något som handläggande läkare avgör från fall till fall.

För preparatval var god se Initial handläggning på akuten, nedan.

 

Anamnes
 

Aktuellt
 

  • Smärtdebut? Duration? Lokalisation? (d v s när? var? hur?)
  • Tidigare liknande smärtor? Kopplade till födointag?
  • Ändrade avföringsvanor? Blod PR?
  • Viktnedgång?
  • Nyligen genomgången sjukdom med cirkulatorisk påverkan?
  • Svårighet att smärtstilla med morfin talar för ischemisk smärta


Tidigare sjukdomar
 

  • Bukoperationer?
  • Diarré-episoder
  • Tidigare arteriella eller venösa tromboser/embolier?
    - Patienter med trombotisk sjukdom i SMA har nästan alltid känd aterosklerotisk sjukdom.
    - Hälften av patienterna med venös tarmtrombos har haft djup ventrombos eller lungemboli tidigare.


Nuvarande sjukdomar
 

  • Känd aterosklerotisk sjukdom?
  • Känd embolikälla? (t ex förmaksflimmer, tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt)
  • Synkron embolisering (d v s aktuell eller nyligen genomgången embolisk sjukdom såsom stroke eller emboli till nedre extremitet)
  • Övriga risktillstånd som t ex koagulationsrubbningar, leversjukdom, malignitet.


Övrigt
 

  • Aktuella läkemedel
  • Allergier/överkänsligheter mot läkemedel
  • Rökning (ökar risken för ateroskleros)

Status
 

Vitala parametrar re-evalueras.
Sedvanligt kardiopulmonellt status.

Patienter med tarmischemi är oftast allmänpåverkade och/eller smärtpåverkade.


Bukstatus
 

  • Sammanfallen buk
     
  • Tarmljud
    - I början normala eller lite stegrade
    - Därefter paralys (tyst buk)
    - Ev blåsljud i epigastriet (hörs hos ca hälften av patienterna med signifikant stenos i AMS)
     
  • Muskelförsvar
    - Tidigt i förloppet är buken mjuk med diffus ömhet som inte ökar nämnvärt vid palpation
    - Brukar beskrivas som att bukstatus inte står i paritet till smärtintensitet
    - Tilltagande peritonitretning när tarmen går i nekros
     
  • Rektalpalpation (PR) – ev blodig avföring

Labbprover
 

Det finns inga specifika blodprover för att identifiera tarmischemi men flera vanliga laboratorieanalyser kan vara av värde. Nedanstående gäller främst för arteriell tromboembolism.
 

  • Leukocyter - Ospecifik, men relativt snabb markör med hög sensitivitet. Ofta ses värden över 20 x 109/L vid akut tarmischemi. Många andra kirurgiska tillstånd ger inte så uttalad leukocytos.

  • D-dimer - Ospecifik, men snabb markör med hög sensitivitet. Normala nivåer talar emot större tromboembolisk händelse, såsom t ex större tarmischemi.

  • Laktat - Ospecifik och långsam markör som stiger vid all metabol acidos, bl a tarmischemi. Reagerar ofta sent vid tarmischemi (när tarmnekros är manifest eller nära förestående). Tas med fördel via venös blodgas. Normalt laktat utesluter inte tarmischemi.


Övriga labbprover vid misstänkt tarmischemi
 

  • Hb (lågt Hb kan tala för akut blödning som kan förvärra kronisk trombotisk sjukdom i tarmkärl eller leda till NOMI)
  • CRP (stiger ca 12 timmar efter sjukdomsdebut vid flertalet tillstånd inklusive tarmischemi och aortadissektion)
  • Elektrolyter, kreatinin, base-excess (dehydrering kan leda till rubbad elektrolytbalans, alkalos vanligt p g a kräkningar)
  • Troponin (myokardskada, primär eller sekundär)
  • Glukos
  • Leverstatus
  • Amylas (stiger ibland ospecifikt vid tarmischemi)
  • Blödningsstatus (PK, APTT, trombocyter)
  • Blodgruppering, bastest

Övrig initial diagnostik
 

  • EKG (värdera förmaksflimmer, hjärtinfarkt)
  • V-sond (vid kräkningar) - patienten har ofta ett paralytiskt ileus

RADIOLOGI

Slätröntgen tillför i de flesta fall ingen viktig information.


CT-buk med i.v. kontrast (CT-angiografi)

Den viktigaste undersökningen i akutskedet. Moderna kontrastförstärkta CT-undersökningar kan både värdera tarmcirkulationen och utesluta vissa differentialdiagnoser (t ex rupturerat aortaaneurysm, ileus, perforationer).

Det är ofta en god idé att prata direkt med röntgenjouren vid riktad frågeställning akut tarmischemi.

Kreatitin är ofta lätt förhöjt p g a dehydrering, detta är dock i normalfallet inte anledning till att avstå från CT-angiografi vid klinisk misstanke om tarmischemi (man får sällan njurskada vid adekvat rehydrering, och liv går före njurfunktion).
 

Tidiga tecken
 

  • Upphävd kontrastfyllnad i större intestinala kärl (skriv frågeställning ”ocklusion av a. mesenterica superior”)
  • Kontrastursparningar (talande för embolus)
  • Förkalkningar vid större kärlavgångar (främst AMS)
  • Venös sjukdom – synlig tromb i VMS
  • Tecken på synkron embolisering i t ex njure, mjälte

Sena tecken
 

  • Intramural gas (gas i tarmväggen)
  • Gas i mesenteriella vener eller vena porta
  • Väggförtjockad tarm
  • Vidgade vätskefyllda tarmslyngor

Angiografi
 

Angiografi är fortfarande den undersökning som säkrast ger diagnosen (förutom laparotomi). Begränsas av tillgänglighet och invasivitet, men kan kombineras med endovaskulär åtgärd.

 

Ultraljud med dopplerteknik
 

Kan identifiera stenos och/eller ocklusion av AMS, men är oerhört användarberoende. Dessutom är ofta proximala AMS öppetstående även vid embolisk sjukdom, vilket kan ge falskt negativa resultat. Ingen standardundersökning i akutskedet.


 

HANDLÄGGNING
 

Behandlingen vid all tarmischemi syftar antingen till att återställa och bibehålla blodflödet till tarmen eller att resecera den del av tarmen som är ischemisk.

 

Initial handläggning vid misstänkt tarmischemi
 

  • Bedömning av vitala parametrar (inklusive AF, SpO2, kapillär återfyllnad, puls, blodtryck, temp).
     
  • Syrgas
    - Om SpO2 < 98% ges 10 L O2 på mask
    - Om SpO2 > 98% ges 5 L O2 på mask (undvika onödig hyperoxygenering, som ev kan vara vävnadstoxiskt)
    - Om osäker saturationsnivå – börja med 10 L.
     
  • 2 st adekvata venösa infarter (minst gröna)
     
  • Vätska i.v.
    - Kristalloida lösningar (1-2 L Ringer-acetat, eller hellre 0,9 % NaCl vid uttalade kräkningar)
    - Syftar till att inleda rehydrering och stabilisera ev cirkulationssvikt.

    - OBS! Försiktighet om symtombilden inger misstanke om rupturerat aortaaneurysm, då man tillämpar permissiv hypotension (systoliskt BT maximalt 100 mmHg)!
     
  • Smärtstillning
    - Små upprepade doser ren opioid i.v. (t ex Inj Morfin 2,5-5 mg, ketobemidon vid njursvikt)
    - Upprepas under övervakning tills adekvat smärtlindring uppnåtts
    - Kan ges tidigt utan att försämra handläggningen (se ovan).
     
  • Ventrikelsond
    - Indikation – sätt frikostigt, minskar risken för aspiration och avlastar mag-tarmkanalen
    - Storlek minst Ch 16, gärna mer
    - Vid uteblivet flöde, kontrollera att adekvat läge uppnåtts.
     
  • Ev KAD (monitorera diuresen)
     
  • Inläggning, ställningstagande till kirurgi eller skyndsam vidare radiologisk utredning.

Farmakologisk behandling och rehydrering vid misstänkt/konstaterad tarmischemi
 

  • Antibiotika i.v. föregått av adekvata odlingar (minskar bakteriell genomvandring från tarmen) - t ex piperacillin-tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 i.v.
     
  • Fraktionerat heparin (LMWH) i terapeutisk dos - (t ex Klexane 1 mg/kg kroppsvikt s.c.) eller heparindropp.
     
  • Behandling av eventuell bakomliggande sjukdom.
     
  • Ev lösning av vasospasmen lokalt (t ex glukagon i.v. eller papaverin i angiografikateter), alternativt lokalt medierad trombolys via angiografikateter.
     
  • Ev vasopressorer (vid hypotension, man bör då välja beta-adrenerga preparat som t ex dopamin [Giludop] för att inte förvärra en pågående NOMI).
     
  • Bedöm grad av dehydrering
     
  • Rehydrering med vätska och elektrolyter i.v.

    - Till hjärtfrisk normalviktig vuxen patient föreslår vi att man första dygnet ger 2000 ml 5-10 % buffrad glukos och 2000 ml Ringeracetat.

    - Utöver detta rehydrering utifrån mätbara förluster i v-sonden som i första hand ersätts med 0,9 % NaCl (OBS! Försiktighet vid hyponatremi som inte får korrigeras för fort).

    - Elektrolytrubbningar korrigeras efter behov.
     
  • Överväg möjligheten att ge antiemetika.

Kirurgi

Skyndsam kirurgisk intervention är oftast helt avgörande för utgången vid akut tarmischemi: vid komplett arteriell obstruktion av blodflödet handlar det om timmar innan ischemin är irreversibel.


Behandlingsalternativ vid akut tromboembolisk tarmischemi

  • Akut laparotomi - embolektomi och revaskularisering alternativt tarmresektion (om avgränsat tarmparti drabbats).

  • Endovaskulär revaskularisering - minimalinvasivt ingrepp som ändå helt kan revaskularisera tarmen. Ger dock ingen möjlighet att bedöma om tarmnekros föreligger. Aktuell data tyder ändå på stora vinster med att inleda operationen endovaskulärt.
Ofta kan tarmens viabilitet vara svår att bedöma vid det akuta ingreppet. Därför skall snar planerad re-laparotomi (s k "second look") alltid övervägas om minsta tveksamhet kring tarmens livsduglighet föreligger vid primäroperationen. Oftast utförs denna operation efter cirka 24 timmar.

Om man vid laparotomi ser att hela tunntarmen och ev delar av kolon är nekrotiska måste man ibland återsluta buken och inrikta sig enbart på palliativ vård. Dessa patienter avlider normalt inom något dygn.

 

NOMI

Det krävs ofta ett multidisciplinärt omhändertagande för att identifiera och behandla det bakomliggande tillståndet.
Stentning av AMS kan vara en livräddande åtgärd.
Vid hypotension är det viktigt att inte använda alfa-adrenerga preparat (se ovan).


Venös trombos

Här räcker ofta blodförtunning (LMWH, warfarin) som enda behandling. Vid tydliga diarréer alltid halvakut-akut kontakt med kärlkirurg.

Vid misstanke om hotande/manifest nekros i tarmen krävs dock invasiv behandling.

Ett alternativ (som saknar evidens men där flera centra rapporterat goda resultat) är trombolys via kateter som förs in transhepatiskt.

Standardförfarande är dock fortfarande laparotomi med tarmresektion.

 

Tarmangina (kronisk arteriell trombos)
 

  • Koloskopi vid misstanke om kolonmalignitet
  • Remiss för CT-angiografi halvakut
  • Remiss till kärlkirurg för ställningstagande till angiografi/endovaskulär åtgärd


UPPFÖLJNING
 

Alla patienter som behandlas för tarmischemi skall:

  • Följas upp avseende kvarvarande symtom på ischemisk tarmsjukdom eller "short bowel syndrome" med nutritionsproblem (kort kvarvarande tarm efter omfattande tunntarmsresektion)

  • Utredas avseende annan aterosklerotisk sjukdom (t ex koronarkärlssjukdom)

  • Erhålla optimal angiologisk behandling (som kan inkludera t ex Trombyl, statiner, blodtrycksmedicinering)

  • Efter stentinläggning bör patienten följas regelbundet med ultraljud eller CT-angio


     

    ICD-10

    Akuta kärlsjukdomar i tarmen K55.0
    Kroniska kärlsjukdomar i tarmen K55.1
    Kärlsjukdom i tarmen, ospecificerad K55.9

     

    Referenser
     

    Lindsten M, Ivarsson K. Akut buk 3.0 – en sammanfattning. Gleerups förlag; 2011.

    Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Acute mesenteric ischemia – a clinical review. Arch Intern Med. 2004;164:1054-1062.

    Herbert GS, Steele SR. Acute and chronic mesenteric ischemia. Surg Clin N Am. 2007;87:1115-1134.

    Acosta S. Dissertation: On acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery. Acta Universitatis Upsaliensis; 2004.

    Björck M, Wanhainen A. Nonocclusive mesenteric hypoperfusion syndromes: recognition and treatment. Semin Vasc Surg. 2010;23(1):54-64.

    Vicente DC, Kazmers A. Acute mesenteric ischemia. Current Opinion in Cardiology. 1999;14(5):453.

    Inderbitzi R, Wagner HE, Seiler C, Stirnemann P, Gertsch P. Acute mesenteric ischaemia. Eur J Surg. 1992;158(2):123-126.

    Hansson L-E, Wikström T (red.). Akut kirurgi. Studentlitteratur; 2005.

    Sven Brüel. Ord för alla. Bokförlaget Prisma, 1993.

    Marston A, Stoney RJ, Qvarfordt PG. The mesenteric arteries. Arterial Surgery, 3rd edition. HHG Eastcott (ed), pp 581-600. Curchill Livingstone 1992.

    Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology 2010; 256(1): 93-101.

    Udayasankar UK, Li J, Baumgarten DA, Small WC, Kalra MK. Acute abdominal pain: value of non-contrast enhanced ultra-low-dose multi-detector row CT as a substitute for abdominal radiographs. Emerg Radiol. 2009 Jan;16(1):61-70.

    Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005660.

    Acosta S, Björck M. Modern treatment of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg. 2014;101:100-108.

    Cudnik MT, Darbha S, Jones J, Macedo J et al. The diagnosis of acute mesenteric ischaemia: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2013 Nov;20(11):1087-100."

    Björck M, Part One: For the Motion. An Endovascular First Strategy is the Optimal Approach for Treating Acute Mesenteric Ischemia, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (2015)

    Copyright © Internetmedicin 2017
    ID: 3600

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Tarmischemi (och tarmangina)

     
     
     
       



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons