annons
annons
annons
Smärta, långvarig – hos äldre
Författare Docent, överläkare , Smärtmottagningen, Anestesikliniken/Centralsjukhuset i Kristianstad
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2016-04-21
Specialitet Smärta, Geriatrik, Anestesi
Skriv ut
Patientbroschyr
Klicka här för att visa




BAKGRUND


Långvarig smärta definieras som smärta som varat längre än 3 månader. Sådan smärta är vanligt förekommande. Cirka 25-50 % av äldre (> 65 år) individer i eget boende anges ha långvarig smärta av en intensitet > 5 på en 10-gradig numerisk skala, jämfört med en incidens på 19 % hos yngre vuxna. Hos äldre i vårdboende anges frekvensen av smärta vara upp till 80 %.

En av de främsta orsakerna till långvarig smärta är muskuloskeletala degenerativa tillstånd, såsom osteoartros. Frekvensen av dessa förändringar ökar med stigande ålder liksom andra sjukdomar med stor risk för smärta, såsom diabetes, hjärt-/kärlsjukdomar och cancer.

För mer information om smärta och smärtbehandling, se följande översikter:
 

Smärtanalys

Smärta - akut

Neuropatisk smärta

Smärta vid cancer - diagnostik och behandling

Palliativ vård - smärtbehandling



 

ORSAKER


Akut smärta uppstår vid hotande eller pågående vävnadsskada och beror på att smärtreceptorer, s k nociceptorer (av latinets nocere som betyder att skada) aktiveras av:
 

  • Tryck
  • Värme
  • Kyla
  • Kemiska substanser som frisätts vid vävnadsskada

Akut smärta är en varningssignal som skyddar individen mot utbredd vävnadsskada. Muskelreflexer aktiveras av smärtstimuli för att dra undan kroppsdelar från hotande fara.

Nociceptorer finns i de flesta vävnader, t ex hud, leder, muskler, pleura, urinblåsa och tarm. Vid hotande eller pågående vävnadsskada ökar nociceptorernas känslighet, s k primär sensitisering. Tröskeln för aktivering av nociceptorerna sjunker då, vilket i sin tur gör att stimuli med lägre intensitet uppfattas som smärtsamt i det sensitiserade området.

Central sensitisering innebär ytterligare ökning av smärtkänsligheten och beror på aktivering av centrala nervsystemet (CNS) genom inflöde av smärtimpulser. CNS kan modulera smärta genom facilitering, vilket leder till ökad smärtupplevelse, eller inhibering, vilket minskar smärtupplevelsen. Inhibition utgör organismens möjlighet att dämpa smärta, t ex vid stor fara, och leder bl a till att patienter i akutfas ofta inte alls upplever smärta trots svåra skador.

Bristande modulering kan vara en av orsakerna till långvarig smärta där ingen direkt utlösande kroppslig skada kan identifieras, såsom vid t ex fibromyalgi, IBS eller käksmärtor.

Äldre individer har i en del studier rapporterats ha högre smärttrösklar, men sämre förmåga att modulera och därmed hantera smärta än yngre. Detta kan vara en anledning till ökad frekvens av smärta hos äldre än yngre. Det kan också förklara att äldre individer oftare söker sjukvård i senare fas än yngre, med mer framskriden bakomliggande sjukdom och högre smärtintensitet vid vårdkontakt.

Neuropatisk smärta, nervsmärta, orsakas av skada eller sjukdom i centrala och/eller perifera nervsystemet. Neuropatisk smärta skiljer sig både avseende symtom och behandling från nociceptiv smärta, liksom behandlingen av akut smärta skiljer sig från behandling av långvarig smärta.


 

SYMTOM


Smärta är en subjektiv upplevelse som inte kan mätas utan endast uppskattas.

Nociceptiv smärta beskrivs ofta som:
 

  • Molande
  • Skärande
  • Tryckande


Neuropatisk smärta beskrivs ofta som:
 

  • Svidande
  • Brännande
  • Huggande

Med helt/delvis bortfall av sensoriskt inflöde för t ex beröring, kyla eller värme.

Neuropatisk smärta kan å andra sidan också orsaka ökad känslighet för beröring, kyla eller värme, s k allodyni.


 

KLINISKA FYND


Den kliniska undersökningen kan ofta avslöja en eller flera olika anledningar till långvarig smärta, t ex kärlinsufficiens eller degenerativa muskuloskeletala tillstånd, såsom skolios, kotkompression och osteoartros.

Noggrann neurologisk undersökning med enkla sensoriska tester (kyla, värme, beröring och stick) avslöjar nedsatt nervfunktion med hypestesi, allodyni eller hyperalgesi (smärtsamma stimuli gör mer ont i skadad kroppsdel än i annan del av kroppen). Ömma punkter i muskulaturen i nacke, axlar, skuldror och vid höfterna är vanliga vid fibromyalgi. Vid IBS ses ofta ökad ömhet vid lätt palpation av buken.

Viscerala smärttillstånd ger upphov till s k refererad smärta, vilket innebär ökad smärtkänslighet i hudområden med samma innervation som motsvarande viscerala område.

Ibland upptäcks ingen uppenbar kroppslig anledning till svår smärta, men patienten lider ändå. Sådan smärta kallas idiopatisk, d v s utan känd orsak. Psykogen smärta orsakas av psykiatrisk sjukdom.


 

UTREDNING


Smärta kan uppskattas med olika metoder. Självskattning, d v s att den person som har ont själv talar om hur ont det gör med hjälp av en skala för smärtintensitet, anses vara "gyllene standard". Vårdpersonal underskattar inte sällan patienters smärta. Ofullständig bedömning är ett av många skäl till underbehandling av smärta.

Patienter med god kognitiv förmåga och god kommunikation kan uppskatta smärtintensitet med följande, validerade och reliabilitetstestade skalor:
 

  • Numerisk smärtskattningsskala (0-10, NRS)
  • Verbal skattningsskala (verbal descriptor scale, VDS) med t ex orden "ingen, mild, måttlig och svår smärta"

Visuell analogskala (VAS) är välkänd, men har visats mindre effektiv och svårare att förstå för äldre individer än yngre.

Om man inte själv kan meddela att man har ont, finns risk att behandling ges mot t ex oro eller ångest i stället för smärta. För dementa, förvirrade patienter och för andra patientgrupper med liten eller ingen förmåga till verbal kommunikation kan man använda smärtskalor där vårdpersonal bedömer smärtbeteende vid upprepade tillfällen. Det finns ett stort antal sådana observationsskalor för bedömning av akut och långvarig smärta. För att säkert veta att en skala anger om patienten har ont eller inte bör skalorna vara validerade och reliabilitetstestade i den patientgrupp och situation som man önskar använda dem i.

Förutom smärtskattning är det viktigt att utreda vad smärtan beror på genom fullständig kroppsundersökning inkluderande noggrant neurologiskt status, samt relevanta andra undersökningar, t ex:
 

  • Bentäthetsmätning
  • Röntgen
  • MR
  • Ultraljud
  • Laboratorieprover

Trots noggrann utredning kan patienter ha långvarig smärta utan att man hittar någon kroppslig orsak, s k idiopatisk smärta (se ovan), medan patienter med påtagliga förändringar och sjukdomar kan ange lite eller ingen smärta.

Många äldre patienter är stoiska, klagar ogärna och vill vara "duktiga". De kan också ha uppfattningen att smärtan inte går att behandla eller att om behandling inleds kommer den att medföra beroende eller förvirring. Om dessa patienter inte aktivt tillfrågas om smärta eller smärtskattas finns risk för underbehandling.

Screening avseende beroende bör alltid göras vid behandling av långvarig smärta. Dels bör man fråga aktivt efter alkohol, droger och läkemedel, dels finns frågeformulär som patienten eller anhöriga får fylla i.


 

annons

BEHANDLING


Långvarig smärta hos äldre kan behandlas icke-invasivt med icke farmakologisk eller farmakologisk behandling och/eller med invasiv behandling. Kombinationer av behandlingsmetoder kan krävas för att uppnå acceptabel smärtlindring. Icke-farmakologisk smärtbehandling skall alltid prövas vid långvarig smärta om och när så är möjligt.


Icke farmakologisk smärtstillande behandling
 

  • Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och akupunktur kan ge god smärtlindring vid långvarig smärta, men är inte systematiskt undersökt hos äldre.
     
  • Kognitiv beteendeterapi och stödjande samtal kan öka livskvaliteten hos äldre med långvarig smärta.
     
  • Kyla och värme (via s k vetekudde eller värmedyna) är smärtbehandlingar med lång tradition. Den vetenskapliga evidensen är dock mycket måttlig.
     
  • Avlastning av leder och smärtsamma sår, strategier för att övervinna en ibland övermäktig vardag, tekniska hjälpmedel samt träning av muskelstyrka kan vara verkningsfullt vid långvarig smärta, ofta som del i annan behandling.


Farmakologisk smärtstillande behandling

Nociceptiv smärta
 

  • Paracetamol (Alvedon, Panodil, Pamol) är förstahandsbehandling vid nociceptiv smärta. Dygnsdosen för äldre bör reduceras till maximalt 3 g för att undvika lever- och/eller njurpåverkan (se nedan). Långtidsbehandling är inte välundersökt och bör omprövas vid upprepade tillfällen. Prova sätta ut paracetamol för att utvärdera om behandlingen gör någon skillnad.
     
  • NSAIDs (non steroidal antiinflammatory drugs), t ex diklofenak (Voltaren), ibuprofen (Ipren, Brufen, Ibumetin), och Cox II-selektiva preparat, t ex celecoxib (Celebra), etoricoxib (Arcoxia), är kontroversiella hos äldre p g a den allvarliga biverkningsprofilen. Korttidsbehandling med låga till måttliga doser kan övervägas vid god smärtstillande effekt och hos patienter som följs upp noga avseende njurfunktion och biverkningar.

    För många äldre är dessa läkemedel kontraindicerade p g a risk för:

    - Njurpåverkan
    - Ulcus
    - Blödningar
    - Magbesvär
    - Kardiovaskulär morbiditet såsom hjärtinsufficiens, trombos/emboli och koronarsjukdom
     
  • Mindre potenta opioider som kodein (Citodon) och tramadol (Tiparol) har omfattande interaktioner (se nedan) och nedsatt eller ingen analgetisk effekt hos s k långsamma metaboliserare (låga nivåer av CYP2D6, 7 % av alla västeuropéer). Tramadol kan orsaka förvirring hos äldre och besvärande abstinens vid nedtrappning eller abrupt utsättning. Kodein kan orsaka uttalad förstoppning och är lika beroendeframkallande som mer potenta opioider.
     
  • Mer potenta opioider i låg dos kan vara ett bättre alternativ än höga doser kodein eller tramadol vid opioidkänslig smärta hos äldre. Potenta opioider utgörs av (i bokstavsordning):

    - buprenorfin (Norspan)
    - fentanyl (Matrifen, Durogesic)
    - hydromorfon (Palladon)
    - ketobemidon (Ketogan)
    - morfin (Dolcontin, Depolan)
    - metadon (Metadon)
    - oxikodon (Oxycontin, Oxycodone, Oxynorm)
    - tapentadol (Palexia)


Noggrann information om fördelar respektive nackdelar med opioidbehandling ska ges, t ex i form av ett s k "opioidkontrakt". Påverkan på uppmärksamhet t ex vid bilkörning bör diskuteras både skriftligen och muntligen.

Patienter med tidigare eller aktuellt beroende (t ex alkohol, läkemedel, droger) har högre risk för beroende av opioider än andra patienter och relativ kontraindikation för opioidbehandling föreligger vid långvarig, icke-malign smärta. Smärtbehandling av patienter med cancersjukdom och tidigare eller pågående beroende/missbruk kan bereda svårigheter för vårdteamet och kräver goda farmakologiska kunskaper.

All smärta är inte opioidkänslig och man bör noga utvärdera analgetisk effekt och biverkningar av opioidbehandling (se Figur 1 nedan). Om biverkningar, trots adekvat behandling av dessa, dominerar och den smärtstillande effekten är liten eller ingen bör opioidbehandlingen avslutas. Successiv minskning med ca 10-25 % av dygnsdosen per nedtrappningstillfälle rekommenderas för att undvika abstinens.
 

  • Morfin (Dolcontin) finns i många olika beredningsformer. Morfin har god smärtstillande effekt vid opioidkänslig smärta, men skall undvikas till patienter med nedsatt njurfunktion på grund av risken för allvarliga biverkningar (förvirring, sedering, andningspåverkan) orsakade av ackumulation av vattenlösliga aktiva morfinmetaboliter.
     
  • Buprenorfin (Norspan), fentanyl (Matrifen), hydromorfon (Palladon), oxikodon (Oxycontin) och tapentadol (Palexia) kan utgöra goda alternativ till morfin vid opioidkänslig smärta.
     
  • Tapentadol (Palexia) är en opioidagonist med noradrenerg återupptagshämning. Tapentadol kan genom sin dubbla verkningsmekanism och mer gynnsamma biverkningsprofil ge god smärtlindring för patienter som inte tolererar andra potenta opioider.
     
  • Ketobemidon (Ketogan) finns ej i långverkande beredning och är därför olämpligt vid långvarig smärta.
     
  • Metadon har komplicerad farmakokinetik och kräver goda farmakologiska kunskaper samt monitorering för att fungera väl. Metadon skall inte ges till opioidnaiva patienter.

Det saknas tydlig evidens för behandling av äldre med opioider och finns få jämförelser mellan olika opioider för äldre patienter. Kliniskt praktiskt måste behandlingen individualiseras och för vissa patienter fungerar en behandling väl medan andra patienter har bättre smärtlindring och mindre biverkningar med annnan smärtstillande behandling. Laxantia ska alltid övervägas samtidigt som opioid sätts in. Det finns också opioidreceptor-antagonister som tablett (Moventig), kombinationstablett (oxikodon och naloxone, Targiniq) eller s.c injektion (Relistor), som kan ha god effekt vid opioidinducerad förstoppning.

Långverkande opioider är att föredra vid opioidkänslig långvarig smärta. Plåster, för närvarande endast tillgängliga för de fettlösliga opioiderna buprenorfin (Norspan) och fentanyl (Matrifen, Durogesic), är indicerade vid långvarig opioidkänslig smärta hos patienter med sväljningssvårigheter medan oral behandling är att föredra hos de flesta andra patienter. Lågdos buprenorfinplåster (Norspan), som byts en gång i veckan, kan vara ett attraktivt behandlingsalternativ för patienter med exempelvis njurpåverkan och/eller compliance-problematik.


Figur 1. Vanliga och mer ovanliga biverkningar av opioider.

förstoppning hyperalgesipsykomotorisk påverkan
sedering toleransnedsatt kognitiv förmåga
eufori/dysfori muntorrhetsömnstörningar
illamående mardrömmarhormonell påverkan, impotens
urinretention hallucinationerimmunologisk påverkan
gallvägsbesvär myoklonierklåda
beroende andningsdepressiondelirium



Neuropatisk smärta

Läkemedel mot neuropatisk smärta är sparsamt studerade hos äldre och svårt sjuka patienter eftersom dessa grupper ofta exkluderas från läkemedelsstudier. Vid neuropatisk smärta och vid blandformer, d v s smärta som orsakats av både nociceptiv och neuropatisk patologi med psykosociala konsekvenser som nedstämdhet och funktionsnedsättning, uppnås sällan smärtfrihet. I bästa fall ses viss smärtlindring. Kombinationer av två eller fler läkemedel kan vara nödvändigt men har sparsam evidens.
 

  • Förstahandsmedel vid neuropatisk smärta är α2δ-ligander, t ex gabapentin (Neurontin) och pregabalin (Lyrica) och/eller tricykliska antidepressiva (TCA), t ex amitriptylin (Saroten), som kan kombineras med övriga första- respektive andra- och tredjehandsmedel.
     
  • Andrahandmedel vid neuropatisk smärta är opioider och/eller serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), t ex duloxetin (Ariclaim, Cymbalta) och venlafaxin (Efexor).
     
  • Vid lokaliserad neuropatisk smärta kan lidokain-plåster (Versatis) och capsaicin-plåster (Qutenza) ha fördelar framför systemisk behandling med avseende på analgesi och biverkningsprofil. Capsaicinkräm (Capsina) finns också inregistrerat mot postherpetisk smärta.

TCA kan förorsaka uttalade antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, hjärtarytmier, förvirring och urinretention. Detta gör att TCA bör undvikas helt eller ges i mycket låga doser till äldre patienter, t ex 5-10 mg amitriptylin vid 19-tiden. Vid central neuropatisk smärta, t ex utlöst av slaganfall kan TCA vara indicerade, men biverkningsprofilen gör att behandlingen måste följas noggrant.

 

Minskad elimineringsförmåga av läkemedel

Vid all läkemedelsbehandling av äldre, inte bara vid smärtstillande behandling, måste förskrivande läkare ta hänsyn till patientens organfunktion, främst lever- och njurfunktion.

Minskad förmåga att eliminera läkemedel genom njurarna kan förutses genom beräkning av clearance. Dos och/eller doseringsintervall måste anpassas efter elimineringsförmågan.

De flesta läkemedel bryts ned i levern, men ett gott mått på nedsatt leverfunktion saknas. Vid uttalad leversvikt ökar den relativa perorala biotillgängligheten av t ex morfin. Dosering och doseringsintervall av analgetika skall anpassas efter leverfunktionen. Vid farmakologisk behandling av äldre med långvarig smärta bör man inleda behandlingen med låga doser.


Interaktioner

Interaktioner mellan läkemedel som bryts ned via cytokrom P450-enzymer är vanliga, framför allt hos äldre eftersom de ofta behandlas med fler läkemedel än yngre. Exempelvis patienter som behandlas med tramadol eller kodein i kombination med tricykliskt antidepressivum, såsom amitriptylin, riskerar att endast få biverkningar. Både kodein och tramadol måste metaboliseras via enzymet CYP2D6 för att ge analgetisk effekt. Amitriptylin är en kraftfull hämmare av CYP2D6.


Invasiv smärtstillande behandling

Invasiv smärtstillande behandling utgörs av ryggmärgsstimulering, s k spinal cord stimulation (SCS). SCS kan ge god smärtlindring framför allt vid svår neuropatisk smärta, t ex efter ryggkirurgi, angina pectoris och annan ischemisk smärta.

Initialt är kostnaden för spinal stimuleringsutrustning hög, men behandlingen är kostnadseffektiv vid långvarig smärta. Äldre patienter är inte exkluderade från bedömning och behandling avseende spinal stimulering. Dock krävs att patienten ska kunna hantera stimuleringsutrustningen.

Annan invasiv smärtstillande behandling utgörs av inopererade eller bärbara, externa läkemedelspumpar för subkutan, intravenös eller spinal läkemedelsadministration. Detta kan komma i fråga vid behandlingsrefraktär svår smärta utlöst av t ex cancersjukdom.


 

UPPFÖLJNING


Smärtbehandling måste anpassas till individens förutsättningar och situation. Adekvat smärtlindring minskar lidandet för patient och närstående och ger också en möjlighet till ökad livskvalitet och bibehållen autonomi hos äldre individer.

Vid långvarig smärta hos äldre är det av största vikt att behandlingen inleds och titreras långsamt, enligt principen: ”start low, go slow”. Noggrann uppföljning av effekt och biverkningar, som ska efterfrågas, dokumenteras och behandlas om så är möjligt, t ex:
 

  • Obstipation
  • Illamående
  • Sömnstörningar
  • Urogenitala besvär
    - Urinretention
    - Urininkontinens
    - Impotens
    - Minskad libido

Yrsel, förvirring och dålig balans kan bidra till fallolyckor och ses inte sällan hos äldre redan innan smärtbehandling inleds. Dessutom utgör de vanliga biverkningar till många analgetika. Ökad frekvens frakturer har iakttagits hos opioidbehandlade jämfört med icke-opioidbehandlade patienter.


 


ICD-10

Smärta eller värk, ospecificerad R52.9
Kronisk behandlingsresistent smärta R52.1
Annan kronisk smärta eller värk R52.2

 

Trots att man inom International Association for the Study of Pain (IASP) diskuterat att långvarig smärta skall anses som en sjukdom i sig är smärta fortsatt ett symtom utan specifik ICD-kod.

 


Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
R52 Smärta och värk som ej klassificeras annorstädes

Referenser


Abdulla A, Adams N, Bone M, Eliott AM et al. Guidance on the management of pain in older people. Age and Ageing 2013; 42: i1–i57.

American Geriatric Society, AGS panel on persistent pain in older persons.Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1331-46.

American Society of Anesthesiologists task force on chronic pain management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain medicine: Practice guidelines for chronic pain management. Anesthesiology 2010;112:810-33.

Fine PG. Treatment guidelines for the pharmacological management of pain in older persons. Pain Medicine 2012;13:S57-66.

Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015:14:162-73.

Gibson SJ & Lussier D. Prevalence and relevance of pain in older persons. Pain Medicine 2012;13:S23-S26.

Hadjistavropoulos, T., Kerr, K., Turk, D.C., Fine, P.G., Dworkin, R.H., Helme, R. et al. (2007). An Interdisciplinary Expert Consensus Statement on Assessment of Pain in Older Persons. Clin J Pain 2007; 23(1):1-42.

Karp JF, Shega JW, Morone NE, Weiner DK. Advances in understanding the mechanisms and management of persistent pain in older adults. Br J Anaesth 2008:101:111-20.

Lussier D, Pickering G. Pharmacological considerations in older patients. In: Pharmacology of pain. Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, Dickenson AH. (Eds). IASP Press, Seattle 2010: 547-65.

Marouf R, Caron S, Lussier M et al. Reduced pain inhibition is associated with reduced cognitive inhibition in healthy aging. Pain 2014;155:494-502.

Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans G et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: Consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used world health organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone) Pain Pract 2008;8:287-313.

Rice ASC, Smith BH, Blyth FM. Pain and the global burden of disease. Pain 2016;157:791-6.

Schmader KE, Baron R, Haanpää ML, Mayer J, O’Connor AB, Rice ASC, Stacey B. Treatment considerations for elderly and frail patients with neuropathic pain. Mayo Clin Proc 2010;85 (3):s26-s32.

Westerling D. Pain management with buprenorphine patches in elderly patients: Quality of life—As good as it gets? Scand J Pain 2015;6:22-3.

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 3533

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Smärta, långvarig – hos äldre

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare och ST-studierektor i internmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


Endokrinolog (LUS)
till verksamhetsområde Internmedicin, Södersjukhuset


ST- läkare i Allmänmedicin
Vårdcentralen Malmköping


Är du SSK och redo för nya utmaningar?
K REHAB, Älvkarleby (mellan Uppsala och Gävle)


Överläkare/Biträdande Överläkare
Hudkliniken, Karolinska Solna


Verksamhetschef
Laurentiuskliniken


ST- tjänst Allmänmedicin
Enköping


Specialist i Allmänmedicin
Närhälsan Lerum Vårdcentral


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Specialist i allmänmedicin
Stensö Hc


ST-läkare utbildningsvårdcentral
Utbildningsenheten på vårdcentralen Visby Norr


Tandhygienist
Folktandvården Roma, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen


Operationssjuksköterskor, deltid
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


Vikarier inför sommaren 2016
Region Skåne


Specialistläkare utbildningsvårdcentral
Utbildningsenheten på vårdcentralen Visby Norr


Specialistläkare
till geriatriken avd 11, Gävle


ST-läkare - internmedicin eller geriatrik
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Vill du bli en av oss?
Praktikertänst, Kolbäck


Intensivvårdssjuksköterskor
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


Distriktssköterskor
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


Distriktsläkare
Alnö Vårdcentral


Anestesisjuksköterska, deltid
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet

annons
annons
annons